特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病機(jī)制及術(shù)后視功能恢復(fù)的研究.pdf

1、對(duì)于特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)的發(fā)病機(jī)制，Gass于1988年提出一個(gè)假說(shuō)，但該假說(shuō)存在缺陷。隨著眼科學(xué)高分辨率和高清晰度的形態(tài)學(xué)檢查儀器的發(fā)展，IMH的發(fā)病機(jī)制有了新的進(jìn)展。另外，IMH術(shù)后視功能恢復(fù)的影響因素較多。本研究擬：(1)根據(jù)光學(xué)相干斷層掃描儀(Optical ColaerenceTomography，OCT)圖像，探討IMH的發(fā)病機(jī)制；(2)探討一種新的手術(shù)方法，降低吲哚青綠對(duì)

2、黃斑區(qū)的潛在毒性；(3)對(duì)比IMH術(shù)后有晶體眼與人工晶體眼視力的恢復(fù)；(4)探討IMH術(shù)后視功能恢復(fù)的影響因素；(5)觀察不同濃度ICG輔助剝除內(nèi)界膜后在眼底的殘留特征以及代謝的不同。通過(guò)上述研究以期為IMH的臨床治療提供指導(dǎo)。 第一部分 特發(fā)性黃斑裂孔發(fā)病機(jī)制探討 目的:根據(jù)OCT圖像，探討特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病機(jī)制。 資料與方法:觀察特發(fā)性黃斑裂孔的OCT圖像，共59例(65眼)。Ⅰ期裂孔6例(6眼)；Ⅱ期裂孔

3、22例(24眼)，其中Ⅱ期裂孔的早期10例(10眼)，Ⅱ期裂孔的晚期12例(14眼)；Ⅲ期裂孔21例(25眼)；Ⅳ期裂孔10例(10眼)。 結(jié)果:Ⅰ期裂孔中有4/6(66.7﹪)可觀察到黃斑前雙凸型玻璃體后脫離對(duì)中心凹的牽拉。Ⅱ期裂孔的早期中有9/10(90﹪)可觀察到黃斑前雙凸型玻璃體后脫離對(duì)中心凹的牽拉；Ⅱ期的晚期中有10/14(71.4﹪)可觀察到裂孔蓋膜，這些蓋膜中有8/10(80﹪)可觀察到含有部分撕脫下來(lái)的視網(wǎng)膜神經(jīng)

4、組織。Ⅲ期裂孔中有16/25(64﹪)及Ⅳ期裂孔中有7/10(70﹪)可觀察到內(nèi)界膜增厚，反光增強(qiáng)，部分患眼還可觀察到合并有視網(wǎng)膜前膜的形成。 結(jié)論:特發(fā)性黃斑裂孔Ⅰ期和Ⅱ期的主要發(fā)病機(jī)制是中心凹玻璃體前后方向的牽拉，而Ⅲ期和Ⅳ期的主要發(fā)病機(jī)制是內(nèi)界膜的收縮。 第二部分 降低吲哚青綠染色內(nèi)界膜對(duì)黃斑區(qū)毒性的研究 目的：探討可降低吲哚青綠(ICG)染色內(nèi)界膜對(duì)黃斑區(qū)毒性的一種新手術(shù)方法。 病例與方法： 31

5、例(31眼)特發(fā)性黃斑裂孔患者隨機(jī)分為兩組：第1組11例(11眼)，第2組20例(20眼)。手術(shù)方式采用標(biāo)準(zhǔn)三切口玻璃體切除，內(nèi)界膜剝除聯(lián)合C<,3>F<,8>填充術(shù)。術(shù)中使用ICG溶液輔助剝除內(nèi)界膜，兩組ICG溶液的濃度均為2.5mg/ml。其中第1組在手術(shù)中ICG染色內(nèi)界膜之前，用少量粘彈劑暫時(shí)封閉黃斑裂孔；而第2組術(shù)中未使用任何物質(zhì)封閉黃斑裂孔。術(shù)后定期隨訪，第1組隨訪時(shí)間為8.70±2.75月，第2組隨訪時(shí)間為7.53±3.54

6、月。手術(shù)前后記錄患者的主訴，病程，Amsler表檢查，視力，眼底彩照，OCT，視野，多焦視網(wǎng)膜電圖及手術(shù)并發(fā)癥。 結(jié)果：第1組術(shù)后視力恢復(fù)優(yōu)于第2組，第1組術(shù)后平均最佳矯正視力為0.38±0.18(LogMAR視力)，而第2組術(shù)后平均最佳矯正視力為0.65±0.34(LogMAR視力)。第1組術(shù)后黃斑區(qū)RPE萎縮率明顯低于第2組。然而，兩組病例術(shù)后均有較高發(fā)生率的周邊視野缺損及視神經(jīng)萎縮，術(shù)后周邊視網(wǎng)膜二級(jí)反應(yīng)振幅也都降低。

7、 結(jié)論：本手術(shù)方法可有效地降低ICG對(duì)黃斑裂孔附近視網(wǎng)膜組織的毒性，有效保護(hù)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜。但本手術(shù)方法并不能有效保護(hù)周邊視網(wǎng)膜。 第三部分 IMH術(shù)后有晶體眼與人工晶體眼視力恢復(fù)比較 目的：比較IMH術(shù)后有晶體眼與人工晶體眼視力的恢復(fù)。 病例與方法：選擇術(shù)后黃斑裂孔閉合的IMH患者，共45例(45眼)，按照患者術(shù)后晶狀體狀況，分為兩組。其中第1組為有晶體眼組，共32例(32眼)；第2組為人工晶體眼組，共13例

8、(13眼)。 結(jié)果：兩組之間手術(shù)后最佳矯正視力存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，人工晶體眼組術(shù)后平均最佳矯正視力(LogMAR)為0.30±0.20，有晶體眼組術(shù)后平均最佳矯正視力(LogMAR)為0.58+0.32。兩組之間術(shù)后視力提高率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，人工晶體眼組術(shù)后視力提高率為10/13(76.9﹪)，有晶體眼組術(shù)后視力提高率為14/34(42.2﹪)。 結(jié)論：IMH術(shù)后晶狀體進(jìn)展性混濁可明顯影響視力的恢復(fù)，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入

9、可使大多數(shù)IMH術(shù)后患者得到進(jìn)一步的視力恢復(fù)。 第四部分 IMH術(shù)后視功能恢復(fù)的研究 目的：觀察對(duì)比不同濃度吲哚青綠(ICG)輔助剝除內(nèi)界膜后視功能的恢復(fù)。 病例與方法：44例(44眼)特發(fā)性黃斑裂孔患者隨機(jī)分為四組：第1組9例(9眼)，第2組20例(20眼)，第3組10例(10眼)，第4組5例(5眼)。手術(shù)方式采用標(biāo)準(zhǔn)三切口玻璃體切割、內(nèi)界膜剝除聯(lián)合C3F8填充術(shù)。手術(shù)中使用ICG輔助剝除內(nèi)界膜，1，2，3，4

10、組ICG溶液的濃度分別為5.0，2.5，1.25，0.5mg/ml。手術(shù)中第1組用少量粘彈劑暫時(shí)封閉黃斑裂孔，而第2，3，4組未用任何物質(zhì)封閉黃斑裂孔。術(shù)后定期隨訪，記錄患者手術(shù)前后的主訴，病程，Amsler表檢查，視力，眼底彩照，OCT，視野，多焦視網(wǎng)膜電圖(MERG)及手術(shù)并發(fā)癥。 結(jié)果：第4組術(shù)后黃斑裂孔閉合率偏低。第2組術(shù)后黃斑區(qū)RPE萎縮率明顯高于其它3組。第3組的術(shù)后最佳矯正視力優(yōu)于其它3組。第1，2組術(shù)后周邊視野缺

11、損的發(fā)生率明顯高于第3，4組。第1，2組術(shù)后MERG周邊視網(wǎng)膜二級(jí)反應(yīng)的振幅明顯低于手術(shù)前，而第3，4組手術(shù)前后周邊視網(wǎng)膜二級(jí)反應(yīng)的振幅無(wú)明顯差異。 結(jié)論：高濃度ICG輔助剝除內(nèi)界膜對(duì)視網(wǎng)膜存在毒性，不利于黃斑裂孔患者術(shù)后視功能的恢復(fù)；而低濃度ICG輔助剝除內(nèi)界膜可明顯降低ICG對(duì)視網(wǎng)膜的毒性，不影響黃斑裂孔患者術(shù)后視功能的恢復(fù)。 第五部分 不同濃度吲哚青綠輔助剝除內(nèi)界膜后在眼底殘留的觀察 目的：觀察不同濃度吲哚

12、青綠(ICG)輔助剝除內(nèi)界膜后在眼底的殘留特征及代謝情況。 病例與方法：55例(55眼)特發(fā)性黃斑裂孔患者隨機(jī)分為5組：第1組9例(9眼)，第2組11例(11眼)，第3組20例(20眼)，第4組10例(10眼)，第5組5例(5眼)。手術(shù)方式采用標(biāo)準(zhǔn)三切口玻璃體切除，內(nèi)界膜剝除聯(lián)合C3F8填充術(shù)。術(shù)中使用：ICG溶液輔助剝除內(nèi)界膜，第1，2，3，4，5組ICG溶液的濃度分別為5，2.5，2.5，1.25，0.5mg/ml。其中第1

13、組和第2組在手術(shù)中ICG染色內(nèi)界膜之前，用少量粘彈劑暫時(shí)封閉黃斑裂孔；而第3，4，5組術(shù)中未使用任何物質(zhì)封閉黃斑裂孔。術(shù)后每隔1個(gè)月進(jìn)行隨訪。隨訪期間，用紅外光行眼底照相，觀察ICG在眼底的殘留，直至ICG的熒光在眼底基本消失。 結(jié)果：手術(shù)后ICG主要?dú)埩粲谘鄣缀髽O部。第1，2，3，4，5組ICG在眼底的殘留時(shí)間為分別為8.33±0.87，3.59±0.94，3.75±0.79，2.30±0.48，1.29±0.49月。第2組與

14、第3組之間ICG殘留時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第2，3組分別與其它3組之間ICG殘留時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第1，4，5組之間ICG殘留時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后早期，第1，2，4，5組病例未發(fā)現(xiàn)有ICG在原黃斑裂孔部位殘留；而在第3組病例，盡管黃斑裂孔己完全閉合，仍可看到與原黃斑裂孔幾乎一致的ICG殘留。 結(jié)論：ICG輔助剝除內(nèi)界膜后在黃斑裂孔患者的眼底會(huì)有較長(zhǎng)時(shí)間的殘留，殘留時(shí)間隨著：ICG溶液濃度的增加而延長(zhǎng)。術(shù)中使用粘