乙狀竇前、遠外側聯(lián)合手術入路的顯微解剖.pdf

1、目的:巖斜區(qū)是由蝶、顳、枕骨結合部形成的區(qū)域，解剖上極為復雜，空間狹小，位置深在，卻集中了腦干及相關神經、血管及其他重要結構，該區(qū)域已成為顱底結構最為復雜的區(qū)域之一。該部位手術難度極大，較高的手術致殘率仍舊是神經外科的難點。尤其是單一入路無法解決的體積巨大、部位廣泛的巖斜區(qū)病變，更令不少臨床醫(yī)師感到棘手。本課題旨在成人尸頭上模擬乙狀竇前、遠外側手術入路開顱方法，對相關重要解剖結構進行測量并攝片，為手術提供相關數據及圖片以供參考，評價該入

2、路的顯露范圍及優(yōu)缺點，指導臨床合理選擇，減少手術并發(fā)癥，提高治愈率。
　　 方法:對5例成人頭顱干性標本，10例寰樞椎干性標本進行解剖學測量。對5例（10側）無明顯病變的國人成人濕尸頭，男性3例，女性2例，尸頭福爾馬林固定，以紅色乳膠灌注頸總動脈和椎動脈，以藍色乳膠灌注頸內靜脈，在手術顯微鏡下模擬乙狀竇前、遠外側及聯(lián)合手術入路，逐層解剖顯露。分別觀察測量手術操作的重要解剖結構及毗鄰關系進行測量，并對部分解剖結構進行攝片。所得數據

3、用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。在數據統(tǒng)計中的計數資料，計算出所得統(tǒng)計數，并計算所得統(tǒng)計數據在統(tǒng)計總體中所占的百分數;在計量數據資料，長度精確到0.01mm，角度精確到0.1°，所得一組數據以平均數±標準差及最小值～最大值表示。
　　 結果:
　　 1.測量枕大孔骨性結構的結果:枕骨大孔縱徑平均33.05±2.81mm(28.15～36.30mm);橫徑平均為27.65±1.72 mm(23.18～30.26mm)

4、。乳突尖至枕髁外側緣距離左側平均21.66±3.32mm(18.35～24.99mm)，右側23.48±3.47mm(19.58～28.57mm)。枕髁縱徑長度左側23.28±2.47mm(16.32～24.37mm)，右側23.19±2.63mm(16.98～23.66mm)。枕髁橫徑長度左側平均為12.49±1.67mm(9.83～17.76mm)，右側平均為12.21±1.30mm(9.88～15.31mm)。枕髁后緣距離枕大孔后

5、緣中點:左側27.67±2.13mm(22.58～33.76mm)，右側27.93±2.61 mm(23.18～35.26mm)。
　　 2.測量寰椎和樞椎骨性結構的結果:后結節(jié)寬度為后結節(jié)前后寬度，高度為后結節(jié)上下高度，后結節(jié)平均高度為7.34mm±2.81mm(4.52～10.12mm);后結節(jié)平均寬度為7.46±2.25mm(4.85～9.68mm)。寰椎后弓半距為椎動脈溝與后結節(jié)之間的弧形距離，分為外側半距和內側半距。測

6、量內側半距為6.18～15.59mm，左側平均11.26±2.33mm，右側平均11.34±2.73mm;測量外側半距為10.98～26.47mm，左側平均為18.95±2.80mm，右側平均為19.78±2.79mm。橫突孔左右徑與前后徑分別為橫突孔在冠狀面和矢狀面上的最大內徑距離，前后內徑測量為5.94～8.57mm，左側7.02±1.09mm，右側7.11±1.15mm;左右內徑測量為5.14～8.27mm，左側6.38±1.13

7、mm，右側6.39±1.08mm。樞椎齒突高度10.15～19.82mm，平均13.98±2.62mm。
　　 3.乙狀竇前壁距外耳道上棘的距離為左側17.52±1.05mm（15.47～18.32mm），右側18.38±1.03mm（15.93～19.52mm）。
　　 4.乙狀竇-橫竇移行處距外耳道上棘的距離為左側34.82±3.25mm(31.04～37.69mm)，右側30.58±5.78mm(27.31～38.

8、46mm)。
　　 5.后半規(guī)管后壁距外耳道上棘的距離為左側13.24±0.29mm(12.91～13.52mm)，右側12.58±0.54mm(12.13～13.06mm)。
　　 6.面神經管后壁距外耳道上棘的距離為左側7.89±0.34mm(7.11～8.02mm)，右側7.68±0.54mm(7.05～8.08mm)。
　　 7.三叉神經顱內段距離為(14.12～16.01mm)，左側15.05±0.63

9、mm，右側14.56±0.42mm;面聽神經顱內段距離22.75～26.09mm，平均為左側23.38±1.02mm，右側25.13±1.04mm;舌咽神經顱內段距離為17.52～20.19mm，平均左側18.16±0.96mm，右側19.98±0.55mm。
　　 8.三叉神經出腦點至面聽神經的垂直距離8.12～9.97mm，平均為左側8.54±0.47mm，右側9.76±0.38mm;面聽神經出硬膜點至三叉神經的垂直距離10

10、.23～12.45mm，平均為左側11.43±0.57mm，右側10.78±0.57mm;面聽神經出腦點至舌咽神經的垂直距離為7.13～8.96mm，平均為左側8.26±0.65mm，右側7.88±0.44mm;舌咽神經出硬膜點至面聽神經的垂直距離為6.29～7.95mm，左側6.38±0.72mm，右側7.91±0.46mm。
　　 9.三叉神經-面聽神經間隙面積為221.03～238.65mm2，左側236.46±2.05m

11、m2，右側222.74±1.95 mm2;面聽神經-舌咽神經間隙面積為153.38～191.26mm2，左側156.40±2.78 mm2，右側187.83±2.45 mm2。
　　 10.椎動脈及其相關解剖結構的測量結果:椎動脈（V3h段）長度15.83～21.69mm，左側平均為18.45±2.36mm，右側18.63±2.85mm。測量椎動脈（V4段）長度47.31～62.29mm，左側平均54.01±6.72mm，右側平

12、均53.89±5.81mm。測量椎動脈穿橫突孔處的管徑2.90～4.73mm，左側3.88±0.87mm，右側3.62±0.65mm。左側明顯大于右側。測量椎動脈入顱處的管徑（穿硬膜處）3.05～4.15mm，左側平均3.55±0.33mm，右側平均3.51±0.31mm。左側明顯大于右側。測量基底動脈:長度為25.87～28.65mm，平均為26.29±2.29mm。測量基底動脈中點的管徑為3.76～4.83mm，平均4.26±0.4

13、8mm。
　　 11.星點并不總是正對橫竇與乙狀竇交匯處。
　　 12.枕外隆凸尖常常位于橫竇與失狀竇交匯處的下方。
　　 13.舌下神經管的內口多在枕髁后中1/3交界處。
　　 14.頸靜脈孔右側外口距離枕髁多比左側為短。
　　 15.椎動脈寰樞段常由靜脈竇、靜脈叢包裹，其長度和彎曲度變異都很大;椎動脈寰樞段的動脈分支多發(fā)自內側壁。
　　 結論:
　　 1.頂乳縫和鱗乳縫的交點-

14、枕外粗隆連線作為橫竇走行的外在標志。
　　 2.頂乳縫和鱗乳縫的交點一乳突尖連線可作為乙狀竇走行的外在標志，乙狀竇大多分布在此連線的周圍。
　　 3.頂乳縫和鱗乳縫的交點可作為巖上竇-乙狀竇交點外在標志。
　　 4.外耳道后上棘，為乳突竇和水平半規(guī)管的外在標志。
　　 5.顱骨鉆孔時應以橫竇-乙狀竇交匯處、竇匯處為關鍵孔，這樣的選擇不容易損傷靜脈竇。
　　 6.顳骨巖部后壁磨除的難點在于后半規(guī)管及

15、面神經管的定位與保護，后半規(guī)管的定位主要根據巖骨密度的改變定位，而對于硬化型乳突則通過外半規(guī)管間接定位后半規(guī)管。
　　 7.在尋找面神經管、骨迷路時，要以外耳道上棘作為體表標志，指導磨除乳突。術前行頭部CT及磁共振檢查，觀察乙狀竇位置。
　　 8.三叉神經-面聽神經間隙及面聽神經-舌咽神經間隙面積較大，為理想的操作間隙。
　　 9.枕下三角（由頭上斜肌、頭后大直肌、頭下斜肌圍成）是找尋椎動脈的重要的解剖標志，但椎

16、動脈的走行常常變異，不是所有椎動脈都走行于枕下三角的深面，在手術時應注意。
　　 10.左側椎動脈管徑多明顯比右側大，故當病變處在中線部位時，應首選右側入路。
　　 11.在遠外側手術過程中切除枕髁縱徑的1/2是安全的，不會影響到舌下神經管。骨質的改變可以作為磨除枕髁時的觀察要點之一。
　　 12.雖然乙狀竇前、遠外側聯(lián)合手術入路有開顱復雜，費時費力，分離枕下靜脈叢時出血較多，暴露時易損傷乙狀竇、橫竇、椎動脈、頸