經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位對(duì)脊髓損傷的評(píng)價(jià)及法醫(yī)學(xué)意義.pdf

1、前言
　　 脊髓損傷(Spinal cord injury,SCI)在法醫(yī)鑒定中較常見。SCI后運(yùn)動(dòng)功能障礙程度是法醫(yī)鑒定評(píng)定損傷程度、傷殘等級(jí)的重要依據(jù)。目前對(duì)SCI的司法鑒定主要是通過臨床體格檢查并結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)資料,易受患者配合程度、主觀感覺及醫(yī)師的判斷等諸多因素影響,缺乏對(duì)SCI后脊髓運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)的客觀、準(zhǔn)確的檢查方法和指標(biāo)。神經(jīng)電生理學(xué)尤其是經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(transcranial magnetic

2、stimulation motor evoked potential,TMS-MEP)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展,有望成為解決這一問題的途徑。
　　 TMS-MEP是指應(yīng)用磁刺激皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或脊髓,產(chǎn)生興奮,通過下行傳導(dǎo)徑路使脊髓前角細(xì)胞或周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維興奮,在相應(yīng)肌肉表面記錄到的電位。TMS-MEP包括潛伏期、波幅、波形和中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間等參數(shù)。上述參數(shù)不受被檢者主觀因素影響,通過它可以獲得椎體束受損嚴(yán)重程度的客觀證據(jù)。但以往學(xué)者對(duì)TM

3、S-MEP研究多側(cè)重于定性方面,如輔助SCI的臨床診斷,外科手術(shù)中對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的檢測(cè)等,應(yīng)用TMS-MEP對(duì)人體SCI后功能狀態(tài)的定量評(píng)價(jià)尚未見報(bào)道。為此,本文對(duì)68例SCI患者行TMS-MEP檢測(cè),并以30例正常人作為對(duì)照,尋求客觀穩(wěn)定的觀測(cè)指標(biāo),進(jìn)一步探討TMS-MEP對(duì)SCI后功能狀態(tài)的定量評(píng)價(jià),以期為法醫(yī)臨床學(xué)司法鑒定提供客觀的檢測(cè)方法。
　　 對(duì)象與方法
　　 選取SCI患者68例,作為實(shí)驗(yàn)組,均已通過采集病

4、史、MRI輔助檢查和臨床體格檢查確診,且臨床證實(shí)已過脊髓休克期。選取30例健康受試者,作為正常對(duì)照組。
　　 實(shí)驗(yàn)方法:CCY-I型磁場(chǎng)刺激儀(“8”字型刺激器)和海神NDI-092肌電誘發(fā)電位儀各一臺(tái),磁刺激器的最大輸出量為2Tesla。刺激強(qiáng)度為閾刺激強(qiáng)度(motor threshold,MT)的130%,未引出閾值者,上肢采用最大輸出強(qiáng)度的90%,下肢采用最大輸出強(qiáng)度的100%。受試者取臥位。刺激點(diǎn):興奮拇短展肌(APB)

5、時(shí),線圈中心緊貼對(duì)側(cè)C3或C4點(diǎn)(EEG10/20系統(tǒng))前2cm,或第7頸椎和第1胸椎(C7/T1)棘突;興奮脛前肌(AT)時(shí),線圈中心緊貼Cz點(diǎn)前2cm,或第12胸椎和第1腰椎(T12/L1)棘突。記錄點(diǎn):雙側(cè)APB或AT肌腹表面。記錄電極為銀盤表面電極,陰極置于近心端,陽(yáng)極置于遠(yuǎn)心端,陰陽(yáng)極間距為2cm,極間阻抗＜5kΩ,接地電極置于左前臂。檢測(cè)時(shí)肌肉處于完全放松狀態(tài),室溫控制在22℃～24℃。信號(hào)經(jīng)海神NDI-092肌電誘發(fā)電位儀

6、放大并記錄,濾波頻帶為2Hz～10kHz。結(jié)果測(cè)試3次以上,每次測(cè)試時(shí)間間隔至少5S。以潛伏期短、波形穩(wěn)定、波幅高者為準(zhǔn)。主要觀測(cè)指標(biāo):比較病例各組與正常組受試者TMS-MEP皮層起始潛伏期(Onest Latency of Cortical,Olcor),皮層第一峰潛伏期(Peak Latency of Cortical,Plcor),中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(Central Motor Conduction Time,CMCT)及波寬。異常

7、判定標(biāo)準(zhǔn):①潛伏期延長(zhǎng)大于正常參考值(x)+2.5S;②中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間大于正常參考值(x)+2.5S;③波寬大于正常參考值(x)+2.5S;④MEP未引出者。凡具備上述任何一項(xiàng),即可判斷為異常。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05,表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果
　　 1、實(shí)驗(yàn)組68例患者61例(89.7%)顯示異常,其中全癱患者(14例)TMS-MEP均消失,不全癱患者隨靶肌肌力下降,TMS-ME

8、P異常率增高,潛伏期逐漸延長(zhǎng),波寬呈增寬趨勢(shì),波形分化不良,甚至TMS-MEP消失。
　　 2、APB肌力與Olcor相關(guān)系數(shù)為-0.47,P＜0.001;與Plcor相關(guān)系數(shù)為-0.53,P＜0.001;與CMCT相關(guān)系數(shù)為-0.54,P＜0.001;與波寬的相關(guān)系數(shù)為-0.49,P＜0.001。AT肌力與Olcor相關(guān)系數(shù)為-0.38,P＜0.001;與Plcor的相關(guān)系數(shù)為-0.47,P＜0.001;與波寬的相關(guān)系數(shù)為-0

9、.53,P＜0.001。
　　 3、靶肌2級(jí)肌力組與正常對(duì)照組之間,3級(jí)肌力組與正常對(duì)照組之間Olcor、Plcor、CMCT及波寬等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);靶肌2級(jí)肌力組與4級(jí)肌力組之間Plcor、CMCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Plcor和CMCT在評(píng)價(jià)脊髓損傷中較Olcor和波寬可靠。
　　 結(jié)論
　　 1、TMS-MEP與SCI后肢體肌力有良好的相關(guān)性,可以反映脊髓錐體束運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài),是一種直接、客觀