益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁法延緩慢性腎衰竭病程進(jìn)展的臨床研究.pdf

1、慢性腎衰竭(Chronic renal failure,CRF)是嚴(yán)重危害人類健康和生命的疾病之一,近年CRF的發(fā)病率、患病率明顯上升。如何有效延緩慢性腎衰竭的病程進(jìn)展是一個重要課題。以中醫(yī)藥為主治療慢性腎衰竭雖然取得較好的臨床療效,但臨床研究總體以老專家臨床經(jīng)驗總結(jié)、短期自身前后對照研究和短期的陽性藥物臨床對照研究為多,試驗結(jié)果可重復(fù)性較差,臨床難以推廣應(yīng)用,特別是在研究中缺少反映臨床干預(yù)效果的“硬指標(biāo)”,也就是缺少引入替代終點和臨床

2、終點的研究。大多臨床試驗在設(shè)計上療程較短,有些臨床觀察療程僅2個月,不足以反映慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)的功能和結(jié)構(gòu)變化,療程之內(nèi)不足以觀察到足以預(yù)示疾病結(jié)局的指標(biāo)變化。中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的主要目標(biāo)還應(yīng)定位在延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展速度,延遲終末期腎衰竭的發(fā)生,因此,在臨床試驗中只有引入替代終點或聯(lián)合終點,才能客觀評價中醫(yī)藥的療效。益氣養(yǎng)血活血,利濕降濁法為廣安門醫(yī)院腎內(nèi)科治療慢性腎衰竭的基本方法,

3、雖然以往的臨床研究顯示該法能夠延緩慢性腎衰竭的病程進(jìn)展,但是缺少長療程的(≥3年)臨床研究結(jié)果。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上,回顧性分析益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁法延緩慢性腎衰竭病程進(jìn)展的長期臨床療效。
　　 文獻(xiàn)研究
　　 慢性腎衰竭在祖國古代文獻(xiàn),見于對“虛勞”、“虛損”、“癃閉”、“水腫”、“關(guān)格”、“溺毒”、“腰痛”、“腎勞”、“腎風(fēng)”等疾病的闡述之中。近年又有“虛癆水氣病”、“水毒癥”、“腎敗”、“虛損性腎衰”等名。中

4、醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性腎衰竭的病因主要有內(nèi)因和外因兩方面,本虛標(biāo)實貫穿于病變的始終,本虛主要責(zé)之脾腎,涉及五臟六腑,包括氣、血、陰、陽的虛損；標(biāo)實包括外邪、水濕、濕濁、濕熱、濁毒、瘀血,風(fēng)動等。因虛致實,因?qū)嵵绿?常致壞癥、變證叢生。許多證治規(guī)律研究探討了慢性腎衰竭的中醫(yī)辯證規(guī)律,以期更好地地指導(dǎo)臨床。
　　 中醫(yī)藥在治療慢性腎衰竭中發(fā)揮著重要作用,內(nèi)治外治結(jié)合,內(nèi)治法包括了辯證論治、分型論治、分期論治、辨病辯證結(jié)合,以及對專癥的治療、

5、變證壞癥的治療等,外治法包括了灌腸、藥浴等,均取得較好的療效。但以往許多中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的臨床研究中,觀察時間較短,缺少長療程的總結(jié),大多單純比較治療前后血清肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)等指標(biāo)的變化,少有試驗選用了1/Scr與時間(月)的直線回歸方程的斜率(b值)和使用臨床終點,如Scr倍增、終末期腎臟病(end-stage renal disease,

6、ESRD)等來評價療效。
　　 近年來,西醫(yī)在慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、進(jìn)展機制、延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的手段等方面的研究無較大進(jìn)展。治療措施主要包括了營養(yǎng)治療、控制高血壓、糾正代謝性酸中毒、糾正腎性貧血、降脂和心血管病的防治等。許多大型臨床試驗主要研究血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin-converting—enzyme inhibitor,ACEI/angiotensin—Ⅱ-_recept

7、or blocker,ARB)獨立于降壓作用之外的腎臟保護(hù)作用,并得到了肯定的結(jié)果。這些試驗均是以所研究的治療是否減少了達(dá)到臨床終點事件的風(fēng)險,爭取了ESRD的時間為評價指標(biāo)。
　　 文獻(xiàn)研究表明,目前慢性腎臟病的臨床研究中,可以通過引入臨床終點,如ESRD,死亡；替代終點,如蛋白尿、腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)下降、斜率、事件發(fā)生時間分析等來評價治療手段是否有效。在慢性腎衰竭進(jìn)程

8、中,既有漸進(jìn)性一面,又有可逆性一面,故短期臨床觀察,以Scr、BUN作為評價指標(biāo)難以反應(yīng)慢性腎哀的竭的病程進(jìn)展速度,也不符合目前臨床循證醫(yī)學(xué)的研究模式。如何評價慢性腎衰竭的病程進(jìn)展本身就是一個重要的課題。
　　 臨床研究
　　 一益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁法延緩慢性腎衰竭病程進(jìn)展的臨床研究
　　 目的:初步客觀評價益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁法延緩慢性腎衰竭病程進(jìn)展的長期療效(包括中醫(yī)證候變化、腎功能變化、主要臨床終點事件

9、發(fā)生率、腎存活情況等),以及該法對不同病因(原發(fā)病)、不同年齡及不同腎功能狀況慢性腎衰竭患者的影響。
　　 方法:本研究采用臨床回顧性研究方法。符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣虛血瘀、濕濁內(nèi)停的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)在我科接受益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁法治療(含中藥湯劑或院內(nèi)制劑),治療至少3年,包括治療中到達(dá)臨床終點的病例,病歷資料保存完整的患者共84例。連續(xù)觀察時間9～206個月,平均63.28個月。主要治療方法:①飲食控制:低鹽、低脂、

10、優(yōu)質(zhì)低蛋白,蛋白攝入量0.6～0.8g/kg/d。②對癥治療:控制高血壓(血壓控制在130/80mmHg以下)、糾正代謝性酸中毒、腎性貧血等。③益氣養(yǎng)血活血,利濕降濁法中藥治療。院內(nèi)制劑扶正祛濁口服液每日3次,每次20ml。(基本方:生黃芪15g、黨參/太子參15g、川芎10g、赤芍15g、白芍15g、茯苓15g、澤瀉12g、雞血藤15g、益母草12g、生大黃6～10g)?；蛏戏綔珓┛诜?日一劑。隨證加減:惡心、嘔吐者,加藿、蘇梗、清半

11、夏；口燥咽干,加南、北沙參,黃精、生地；四肢抽搐,加煅龍牡；腹脹便秘加枳實；皮膚瘙癢,加白鮮皮,生熟地；眩暈、腰痛者加黃芩、牛膝。主要觀察指標(biāo):①益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁法治療對中醫(yī)證候積分的影響；②益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁法對SCr、BUN、Hb等生化指標(biāo)的影響；③益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁法對慢性腎衰竭病程進(jìn)展速度(b值)的影響；④益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁法對主要臨床終點事件:Scr倍增、ESRD的發(fā)生率的影響；⑤益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁法對不

12、同病因(原發(fā)病)、不同年齡及不同腎功能狀況慢性腎衰竭患者的影響。
　　 結(jié)果:①中醫(yī)證候療效:經(jīng)益氣養(yǎng)血活血,利濕降濁法治療后6個月、36個月后,中醫(yī)證候證候總積分及氣虛證、濕濁證、血瘀證證候積分明顯減少(P<0.05)。治療36個月臨床痊愈1例(1.3％),顯效11例(14.5％),有效35例(46.1％),無效29例(38.1％)。中醫(yī)臨床癥狀如腰膝酸軟、倦怠乏力、惡心嘔吐、納差等有所改善。②近期療效:益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁

13、法治療氣虛血瘀、濕濁內(nèi)停證的慢性腎衰竭近期療效顯著,療前Scr232.58±119.20umol/l,療后Scr206.05±110.22umol/l,Scr水平明顯下降(P<0.05)。③慢性腎衰竭病程進(jìn)展速度:治療36個月b值-0.0005±0.0063,治療后12個月內(nèi),大于50％的患者b為正值,腎功能穩(wěn)定；治療36個月內(nèi),b為正值38例(35.24％),負(fù)值46例(54.76％),35.24％患者的腎功能穩(wěn)定；平均63.28個月

14、,b值0.0023±0.0034,16例(19.05％)b值為正值,腎功能長期穩(wěn)定。④終點事件發(fā)生率:治療36個月時,9.5％Ser倍增,7.1％進(jìn)入ESRD,11.9％到達(dá)聯(lián)合終點(Ser倍增和ESRD)；腎臟存活率為92.9％。長期治療隨訪36個月以上的患者(平均治療時間63.28個月),23.8％Scr倍增,19.5％進(jìn)入ESRD,29.8％到達(dá)聯(lián)合終點；腎臟存活率為78.6％。⑤益氣養(yǎng)血活血、利濕降濁法對對不同病因、不同年齡及不

15、同腎功能狀況慢性腎衰竭患者的作用:生存分析顯示,不同病情分期比較顯示治療約27個月后,終點事件發(fā)生率3期>2期>1期,統(tǒng)計檢驗差異顯著(P<0.05),早期開始治療,終點事件發(fā)生率低；在治療開始后1～3年內(nèi),老年組患者發(fā)生臨床終點事件的危險率低于非老年組,但這種優(yōu)勢在4年后不存在；原發(fā)病為腎小管間質(zhì)疾病的CRF發(fā)生臨床終點事件的危險率高于與原發(fā)病為腎小球疾病和腎血管疾病者。
　　 結(jié)論:益氣養(yǎng)血活血,利濕降濁法治療慢性腎衰竭(氣