支氣管黏膜活檢聯(lián)合細菌定量培養(yǎng)對機械通氣患者下呼吸道耐藥菌臨床價值研究.pdf

1、目的:重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染居高不下,其中呼吸機相關性肺炎是機械通氣患者死亡的獨立危險因素,病原菌最常見的是多耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌,而菌株致病狀態(tài)的判斷缺乏統(tǒng)一標準,對于臨床患者只能經(jīng)驗性應用抗生素,從而客觀上導致抗生素盲目使用,甚至造成抗生素濫用,間接增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。本課題擬針對我院呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)患者,制定納入/排除標準,分析耐藥患者臨床特征,及對有創(chuàng)機械通氣≥48h患者待病情相對平穩(wěn)時同步采集下呼吸

2、道分泌物行細菌定量培養(yǎng);纖支鏡支氣管內(nèi)膜活檢進行病理學、致病菌及藥敏檢測,探討組織病理聯(lián)合細菌定量培養(yǎng)對病原菌的檢出效能,進而力爭對長期帶機患者制定出致病菌與定植菌鑒定標準,為減少不必要的抗生素應用提供理論依據(jù)。
　　 方法:采用前瞻性對照研究,選擇2008.6～2009.10月入住我院RICU氣管插管或氣管切開同時病原學提示存在多耐藥銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌的50例患者,分為感染組和定植組。記錄患者的一般情況,有無發(fā)生呼吸機

3、相關肺炎(VAP診斷標準參照醫(yī)院感染診斷標準),及APACHEⅡ評分,CPIS評分及其他資料?；颊邫C械通氣5～14d內(nèi)病情相對平穩(wěn)時簽署知情同意書后行一次纖支鏡檢查,參看患者肺CT,選擇氣道炎癥明顯部位,纖支鏡下行保護性毛刷刷檢下呼吸道分泌物和活檢支氣管黏膜組織,標本采集完立即分別放至裝有無菌生理鹽水1ml的勻漿管中,勻漿后制成原液,30min內(nèi)送至細菌室行定量培養(yǎng)。其中支氣管黏膜組織活檢2塊,另一塊放至裝有甲醛的無菌瓶中送至病理科,之

4、后觀察組織切片病理學改變并對各種炎性細胞計數(shù)(取5個高倍視野的均數(shù)即平均每個高倍視野炎細胞計數(shù))。同時留取當日經(jīng)氣管插管吸取采集的痰液標本,做參照。統(tǒng)計學分析,計量資料料以均數(shù)±標準差表示,并進行t檢驗:計數(shù)資料行卡方檢驗,采用SPSS11.0版統(tǒng)計軟件,p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:1感染組23例,定植組27例,臨床特征分析結果顯示,兩組患者在有創(chuàng)機械通氣時間、ICU住院時間、尿管留置時間、疾病構成等方面差異具

5、有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。耐藥菌出現(xiàn)前的抗生素使用情況分析,結果顯示感染組和定植組在頭孢西丁/頭孢美唑和美洛西林,差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05),美洛西林等半合成青霉素使用史易發(fā)生定植,碳青霉烯類等抗菌素在引起耐藥菌的兩組患者中差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。VAP發(fā)生率,定植組比感染組明顯偏低(分別為18.5％、47.8％),差異具有統(tǒng)計學意義(x2=4.903.p＜0.05);但在病死率方面,定植組雖稍高于感染組,但差異無統(tǒng)

6、計學意義(p＞0.05)。
　　 2動態(tài)CPIS評分(插管24h,插管5～7天,插管14d)結果顯示,感染組均高于定植組。但進一步對不同時間點進行t檢驗分析等,結果顯示兩組患者CPIS評分只在插管14d時,差異具有顯著性(p＜0.05)。
　　 3對兩組患者行支氣管黏膜活檢,結果顯示,感染組中檢出炎癥19例(82.6％),定植組為9例(33.3％),感染組檢出率明顯高于定植組,差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。同時,細

7、菌定量培養(yǎng),PSB以1×103 CFU/ml為陽性截斷點,感染組、定植組陽性率分別為55.6％、25.0％,感染組陽性率明顯高于定植組,且差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.748.p=0.017＜0.05)。最后組織活檢聯(lián)合定量培養(yǎng),結果發(fā)現(xiàn)感染組診斷陽性率高達91.3％,遠高于定植組,且差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。
　　 4觀察組織病理學形態(tài)并對各種炎性細胞計數(shù),結果顯示,感染組中提示炎癥的患者氣道呈現(xiàn)典型的病理學改變,部分定

8、植組中病理雖提示炎癥但無典型病理學改變。進一步分析,感染組(炎癥)和定植組(炎癥)相比,感染組在炎細胞總數(shù)(41個/HPF)和中性粒細胞計數(shù)方面明顯高于定植組,且差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。與定植組(未見炎癥)相比,感染組(炎癥)在嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和炎細胞總數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0.05),而定植組(炎癥)與定植組(未見炎癥)在各種炎細胞及細胞總數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。
　　 5各方法診斷效能評價,結果顯示,組織

9、病理與定量培養(yǎng)相聯(lián)合,結果發(fā)現(xiàn)靈敏度和特異度是最高的(70.0％,90.0％),且假陽性率和假陰性率均偏低,其診斷準確性最高(約登指數(shù)為0.6),優(yōu)于單獨應用組織病理或定量培養(yǎng)等方法,且差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。
　　 6病原菌耐藥檢測,結果顯示共檢出銅綠假單胞菌25株,鮑曼不動桿菌34株,每類菌種均表現(xiàn)出定植菌的耐藥率顯著高于感染組,并且對于同類抗菌藥物(除了米諾環(huán)素),鮑曼不動桿菌的耐藥率均高于銅綠假單胞菌。

10、>　　 結論:本課題初步研究顯示支氣管黏膜組織病理活檢聯(lián)合細菌定量培養(yǎng),在鑒別耐藥定植菌/感染菌方面具有可行性,且優(yōu)于臨床上常用的細菌定量法,但限于該操作要求較高、需要醫(yī)師操作人員熟練及患者耐受情況等,能否能進一步推廣,有待大樣本深入研究。本研究還發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)機械通氣時間、ICU住院時間及尿管留置時間延長等均為定植菌高危因素,臨床中有必要加強預防,從而減少定植菌的發(fā)生。同時,我院RICU患者普遍存在多耐藥及交叉耐藥現(xiàn)象,有必要深入探討其耐