PSB細(xì)菌定量培養(yǎng)聯(lián)合支氣管黏膜活檢對(duì)MV患者下呼吸道耐藥菌臨床價(jià)值研究.pdf

1、目的:通過(guò)對(duì)RICU行氣管插管或氣管切開病人下呼吸道分泌物細(xì)菌定量培養(yǎng)和支氣管黏膜活檢,探討保護(hù)性毛刷細(xì)菌定量培養(yǎng)聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢對(duì)機(jī)械通氣患者下呼吸道耐藥菌定植與感染的判斷價(jià)值;同時(shí)分析多耐藥菌感染組與定植組部分臨床常用指標(biāo)的差異,為臨床合理治療及預(yù)防多耐藥菌產(chǎn)生提供一定的科學(xué)依據(jù)。
　　 方法:選取2010.5-2011.3入住我院RICU行氣管插管或氣管切開,機(jī)械通氣時(shí)間≥48h且下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果提示

2、有多藥耐藥[3]銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)的患者,采用前瞻性隊(duì)列研究,依據(jù)患者臨床感染癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及對(duì)抗生素治療的反應(yīng)綜合分析,分為定植組和感染組?；颊卟∏槠椒€(wěn)允許接受支氣管鏡檢查時(shí),簽署知情同意書后,結(jié)合患者CT,選擇兩個(gè)炎癥明顯的不同部位分別行保護(hù)性毛刷刷檢及經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢。活檢組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查,采用HE染色法,分別記錄兩組活檢組織是否存在炎癥;通過(guò)保護(hù)性毛刷刷檢的下呼吸道分泌物行細(xì)菌定量培養(yǎng),細(xì)菌定量培養(yǎng)閾值

3、設(shè)定為1×103CFU/ml,按標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)方法鑒定,并進(jìn)行KB紙片法藥敏試驗(yàn),分析并比較兩種方法單項(xiàng)及聯(lián)合診斷多耐藥菌感染或定植的敏感性及特異性。同時(shí)記錄入選患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、抗生素應(yīng)用史、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、不同階段(建立人工氣道時(shí)及檢出MDR菌時(shí))APACHEII評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、有無(wú)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、建立人工氣道后首次檢出MDR菌時(shí)間及預(yù)后等資料,分析并比較上述資料在兩組患者M(jìn)DR菌檢出時(shí)對(duì)評(píng)價(jià)感染與定植的意義。
　

4、　 結(jié)果:(1)研究期間共有47例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn),其中感染組22例,定植組25例,兩組各有17例患者為混合感染。感染組經(jīng)纖支鏡保護(hù)性毛刷刷檢物細(xì)菌定量培養(yǎng)檢出26株耐藥菌,定植組檢出29株。兩組中均有患者同時(shí)檢出所研究的兩種多耐藥菌。兩組患者在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、建立人工氣道后首次檢出MDR菌時(shí)間等方面定植組要高于感染組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(2)兩組患者在檢出MDR菌之前,定植組和感染組分別有22.7％

5、和42.9％的患者應(yīng)用了升階梯治療方案,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者中僅有感染組1例患者應(yīng)用了降階梯治療。兩組檢出MDR菌后,繼續(xù)應(yīng)用抗生素的天數(shù)無(wú)差異。(3)定植組應(yīng)用機(jī)械通氣過(guò)程中有5例發(fā)生VAP,感染組有10例,兩組相比,定植組VAP的發(fā)生率明顯偏低(分別為20.0％、45.5％),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組預(yù)后差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(4)建立人工氣道后首次MDR菌檢出時(shí)間,定植組為15±15d,感染組為7±8d,定植

6、組出現(xiàn)MDR菌明顯較感染組晚,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨人工氣道建立時(shí)間的延長(zhǎng),檢出MDR菌累計(jì)患者例數(shù)逐漸增加,至建立人工氣道14天時(shí),至建立人工氣道14天時(shí),已經(jīng)有32例患者檢出MDR菌,占總檢出例數(shù)的76.2％。此后,檢出MDR菌累計(jì)患者例數(shù)增加速率減緩。(5)定植組建立人工氣道時(shí)APACHEII評(píng)分為19.76±5.72,MDR.菌產(chǎn)生時(shí)APACHE II評(píng)分為16.00±4.97,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

7、;但感染組在上述兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)APACHE II評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;MDR菌檢出時(shí),感染組APACHE II評(píng)分高于定植組,分別為19.77±6.30和16.00±4.97,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。(6)支氣管黏膜活檢,感染組中檢出炎癥18例(81.8％),定植組為6例(24.0％),感染組炎癥檢出率明顯高于定植組(P＜0.05);保護(hù)性毛刷細(xì)菌定量培養(yǎng),感染組陽(yáng)性率明顯高于定植組(分別為72.7％,28.0％,P=0.0

8、02);感染組支氣管黏膜活檢多數(shù)患者呈典型的病理學(xué)改變,感染組炎性細(xì)胞總數(shù)顯著高于定植組。(7)支氣管黏膜活檢組織病理聯(lián)合保護(hù)性毛刷細(xì)菌定量培養(yǎng),靈敏度優(yōu)于單獨(dú)保護(hù)性毛刷細(xì)菌定量培養(yǎng)(81.8％vs72.7％),且聯(lián)合診斷特異度并沒有下降(均為72.0％)。
　　 結(jié)論:(1)為減少細(xì)菌定植及MDR菌的產(chǎn)生,應(yīng)盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間,縮短ICU住院時(shí)間及合理使用抗生素。(2)當(dāng)患者檢出MDR菌時(shí),患者的整體健康狀況越差,MDR菌為