中醫(yī)藥治療慢性失眠的系統(tǒng)評(píng)價(jià).pdf

1、研究目的:失眠癥是一種臨床常見(jiàn)病，但往往由于失眠者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)于疾病不予處理或者是過(guò)度關(guān)注睡眠，使其難以醫(yī)治，逐漸發(fā)展為慢性失眠，影響人們正常的工作、生活、學(xué)習(xí)及健康，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性失眠多采用鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合抗焦慮抑郁藥，雖然藥物起效快，作用強(qiáng)，但存在一定的肝腎功能及認(rèn)知功能損害作用、容易成癮、也容易產(chǎn)生抗藥性，一旦停藥，失眠癥狀會(huì)更加嚴(yán)重，而中醫(yī)藥治療失眠癥因其研究報(bào)導(dǎo)的療效確切，不良反應(yīng)少，無(wú)成癮性、耐藥性，可以治本，使其逐漸

2、成為治療慢性失眠的首選。本研究是對(duì)中醫(yī)藥治療慢性失眠的臨床實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)以全面了解中醫(yī)藥治療慢性失眠臨床文獻(xiàn)的品質(zhì)，并在此基礎(chǔ)上對(duì)中藥對(duì)比西藥治療慢性失眠的臨床療效進(jìn)行Meta分析以客觀的評(píng)價(jià)中西藥治療慢性失眠的療效，為今后同類前瞻性研究提供科研設(shè)計(jì)的方法學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)臨床決策，從而發(fā)現(xiàn)真正有效的中醫(yī)藥治療方法。在丁硯兵主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，進(jìn)行了本項(xiàng)研究。
　　研究方法:以“慢性失眠”為關(guān)鍵詞/主題詞，檢索可基于關(guān)鍵詞檢索出文獻(xiàn)

3、的最早年份~2014年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的研究中藥治療慢性失眠的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，在此基礎(chǔ)上篩選出進(jìn)入系統(tǒng)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)：（1）文章內(nèi)容為慢性失眠的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。（2）實(shí)驗(yàn)組為單純中藥（劑型包括湯劑、中成藥制劑等）治療；對(duì)照組為藥物治療。根據(jù)臨床流行病學(xué)/DME原則和方法，制定《失眠癥中西藥治療性文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表》，從文獻(xiàn)的基本情況、疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法（對(duì)照情況、隨機(jī)化方法、盲法的應(yīng)用、組間基線情況及對(duì)照藥使

4、用情況、樣本含量）、干預(yù)措施及用藥情況、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的使用、退出與失訪病例分析、副作用或不良反應(yīng)的記錄及分析、結(jié)論推導(dǎo)及其合理性等幾個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)分析，計(jì)算其所占百分比，以評(píng)價(jià)其質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上，利用RevMan5.3對(duì)中藥對(duì)比西藥治療慢性失眠的臨床療效進(jìn)行 Meta分析；用漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。
　　研究結(jié)果:
　　（1）系統(tǒng)評(píng)價(jià)
　　在檢索文獻(xiàn)并閱讀文章的基礎(chǔ)上，有12篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。<

5、br>　　文獻(xiàn)一般情況：檢索出的12篇以中藥治療為主的臨床隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)中，有基金支持者有2篇，占總數(shù)的16.7％；在病例的來(lái)源上，有2篇沒(méi)有描述病例來(lái)源于醫(yī)院門診還是住院科室，占總數(shù)的16.7%。12篇文獻(xiàn)均為臨床研究。在研究單位類別上，以省市級(jí)以上醫(yī)院及研究院所（包括各個(gè)醫(yī)藥院校及其附屬醫(yī)院）為主，共有12篇，其他基層單位的有0篇。12篇文獻(xiàn)均有參考文獻(xiàn)。
　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：疾病既符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)又符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的有8篇，占總

6、數(shù)的66.7%；僅使用中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的8篇，占總數(shù)的66.7%；僅使用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的有12篇。在中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中采用國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),如國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》或《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》或《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》或《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》的有7篇,采用《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材標(biāo)準(zhǔn)的有2篇;在西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中采用國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如CCMD-2-R,CCMD-3、ICSD、《中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)

7、》有12篇。
　　納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：在12篇文獻(xiàn)中10篇制定了明確的、合適的與研究目的相關(guān)的納入標(biāo)準(zhǔn)，占總數(shù)的83.3%，其余2篇只是散在描述或者是描述不詳細(xì)。對(duì)于可能影響的混雜因子制定排除標(biāo)準(zhǔn)的有11篇，占總數(shù)的8.3%，剩余1篇只是散在描述。
　　療效判定指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：明確療效判定標(biāo)準(zhǔn)的有9篇，占總數(shù)的75%，完全未說(shuō)明療效標(biāo)準(zhǔn)的有2篇，占總數(shù)的16.7%。在12篇文獻(xiàn)中均有療效判定指標(biāo)，其中以 PSQI、SDRS減分率

8、、MoCA總分為評(píng)價(jià)指標(biāo)的有9篇，占總數(shù)的75%，以癥狀為評(píng)價(jià)指標(biāo)的9篇，占總數(shù)的75%，同時(shí)使用國(guó)際公認(rèn)療效判定指標(biāo)和國(guó)家衛(wèi)生部制定指標(biāo)的有6篇，占總數(shù)的50%。12篇文獻(xiàn)均未敘述主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)。對(duì)照:12篇以中藥為主治療的所有研究都采用了對(duì)照設(shè)計(jì)。
　　樣本含量(治療組)：樣本研究確定不嚴(yán)謹(jǐn),僅1篇文獻(xiàn)在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前進(jìn)行樣本量的估算，并具體說(shuō)明了計(jì)算方法。有明確的病例剔除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有2篇，占總數(shù)的16.7%。治療組樣

9、本含量25-50例的8篇，占總數(shù)的66.7%;51-80例的4篇，占總數(shù)的33.3%。
　　組間均衡比較：12篇臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)均對(duì)其基線狀況（年齡、性別構(gòu)成、病程、服用安眠藥等）進(jìn)行了比較,文獻(xiàn)中明確指出“具有可比性”或“P>0.05”有12篇，明確說(shuō)明“均衡性”等字樣的有2篇，占總數(shù)的16.7%。
　　隨機(jī)化的質(zhì)量：12篇研究文獻(xiàn),均提及“隨機(jī)”字樣。有7篇采用完全隨機(jī)法，占總數(shù)的58.3%，其中6篇使用隨機(jī)數(shù)字表法，有

10、1篇未具體敘述使用哪種完全隨機(jī)法，有3篇采用假隨機(jī)法（根據(jù)就診順序等），有2篇采用“序號(hào)隨機(jī)”，但未提到具體使用的方法，無(wú)法判斷是否正確。無(wú)1篇提到隱匿分配。盲法的運(yùn)用：運(yùn)用盲法的文獻(xiàn)研究很少,僅有1篇采用盲法，且為單盲，無(wú)一篇采用雙盲。
　　所研究的療法：12篇文章中均為以中藥湯劑或者是中成藥為治療組，在實(shí)驗(yàn)用藥的標(biāo)準(zhǔn)化方面,從藥物組成、劑型、用量、用法、療程、方證等幾個(gè)方面進(jìn)行了評(píng)價(jià),初步認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化好的12篇。采用中藥或中成藥

11、作為對(duì)照組的有4篇，占總數(shù)的33.3%，采用西藥作對(duì)照組的有8篇，占總數(shù)的66.7%。
　　退出、失訪與脫落病例的記錄與分析：有2篇對(duì)剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了描述，占總數(shù)的16.7%；2篇對(duì)脫落、剔除病例進(jìn)行描述，占總數(shù)的16.7%，其他10篇未對(duì)退出或失訪病例有任何文字描述。只有3篇文獻(xiàn)進(jìn)行合適的隨訪，占總數(shù)的25%。僅有2篇文章提到采取具體措施保證受試對(duì)象的依從性，占總數(shù)的16.7%。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所用的方法有卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)

12、、Ridit分析,12篇文獻(xiàn)對(duì)資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,而說(shuō)明進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的有5篇，占總數(shù)的41.7%。大部份未能從文章中判斷統(tǒng)計(jì)方法的正確與否,據(jù)判斷,大部份統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用基本正確,有12篇均給出了P值范圍,11篇進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，占總數(shù)的91.7%，無(wú)一篇給出具體P值。均無(wú)后驗(yàn)性統(tǒng)計(jì)分析(及事先未計(jì)劃進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析)。
　　不良反應(yīng)的記錄：在12篇文獻(xiàn)中，對(duì)其不良事件進(jìn)行觀察的有5篇，占總數(shù)的41.7%，其中2篇研究未觀察到不良

13、事件的反應(yīng)發(fā)生,3篇給出了部分具體報(bào)告(紀(jì)錄各組不良事件的癥狀與例數(shù),但未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)),其余無(wú)報(bào)告。
　　其它：均未在治療期間不給其它藥物治療;10篇作了治療前后評(píng)分比較;無(wú)1篇退出與失訪病例采用意向性治療分析。
　?。?）Meta分析
　　按標(biāo)準(zhǔn)篩選出使用相同的療效判定標(biāo)準(zhǔn)的6篇中藥對(duì)比西藥臨床實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)，進(jìn)行meta分析和做文獻(xiàn)合并，獲得數(shù)據(jù)。6個(gè)采用“中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則”療效判定標(biāo)準(zhǔn)的研究的療效

14、分析：OR=2.29［1.47，3.56］,統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn) Z=3.66，P=0.0003。因 P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表示治療組的治療有效率明顯好于對(duì)照組，即顯示中藥治療失眠有很好的療效。
　　研究結(jié)論:
　　1.文獻(xiàn)研究質(zhì)量分析結(jié)果表明：目前越來(lái)越多的臨床研究人員運(yùn)用流行病學(xué)方法對(duì)科研項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì)與研究，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了很多的不足，主要表現(xiàn)在對(duì)流行病學(xué)方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視,臨床試驗(yàn)的規(guī)范性較差，臨床研究的結(jié)論難以完全得