乙肝病毒變異和抗病毒治療在肝細(xì)胞癌發(fā)生及預(yù)后中的作用.pdf

1、乙肝病毒(Hepatitis B virus，HBV)慢性感染是我國(guó)肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)的主要病因，85％-95％的HCC是慢性乙肝(Chronic hepatitis B，CHB)感染所致。我國(guó)HCC病例占全球50％以上，HCC惡性程度高，術(shù)后易復(fù)發(fā)，生存期短。因此，尋找HBV相關(guān)HCC的危險(xiǎn)因素，積極開(kāi)展乙肝所致肝細(xì)胞癌的早期預(yù)測(cè)、預(yù)防和干預(yù)及術(shù)后輔助治療，對(duì)降低HCC發(fā)病率和術(shù)后復(fù)發(fā)率

2、，延長(zhǎng)HCC患者的生存時(shí)間具有重要意義。然而，HBV變異與HCC發(fā)生的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議，是HCC發(fā)生的病因還是炎癌轉(zhuǎn)化過(guò)程中的伴隨現(xiàn)象尚不清楚;核苷類似物藥物是否能夠阻止或延緩HBV相關(guān)HCC的發(fā)生;是否能夠成為HCC患者術(shù)后輔助治療方法以降低HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)HCC患者生存時(shí)間也同樣未有明確的結(jié)論。因此，急需確定乙肝炎癌轉(zhuǎn)化過(guò)程中不同疾病階段的基因型特異性變異譜，并在前瞻性隊(duì)列研究中驗(yàn)證HBV變異與HCC發(fā)生間的病因關(guān)系。同時(shí)

3、明確抗病毒治療在HBV相關(guān)HCC發(fā)生及其預(yù)后中的作用，為降低HCC發(fā)病率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間提供臨床干預(yù)策略的依據(jù)。
　　 目的:探討HBV基因組基礎(chǔ)核心啟動(dòng)子(basal core promoter, BCP)區(qū)和前S(preS)區(qū)變異與CHB、肝硬化（liver cirrhosis，LC）和HCC等乙肝相關(guān)肝病進(jìn)展的關(guān)系，篩選并驗(yàn)證個(gè)與終末期肝病密切相關(guān)的熱點(diǎn)變異，研究抗病毒治療在HBV相關(guān)HCC發(fā)生及預(yù)后中的效果。
　

4、　 方法:以952例無(wú)癥狀表面抗原攜帶者(asymptomatic hepatitis B surface antigencarriers，ASCs)、327例CHB、209例LC及275例HCC為研究對(duì)象，采用病例對(duì)照方法篩選HCC相關(guān)HBV變異位點(diǎn)，通過(guò)包括2124名CHB患者的前瞻性隊(duì)列研究驗(yàn)證可早期預(yù)測(cè)HCC發(fā)生的HBV變異位點(diǎn)。采用前瞻性隊(duì)列研究明確抗病毒治療在HBV相關(guān)的HCC發(fā)生和術(shù)后復(fù)發(fā)過(guò)程中的作用，并通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照

5、實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證抗病毒治療在HBV相關(guān)HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡中的作用。HBV基因型采用型特異性引物多重PCR方法檢測(cè);HBV變異檢測(cè)采用產(chǎn)物克隆測(cè)序或產(chǎn)物純化后直接測(cè)序;序列分析采用MEGA5.0和Bioedit7.0軟件。隊(duì)列隨訪調(diào)查采用電話調(diào)查、信訪、入戶調(diào)查和查詢腫瘤登記等多種方式，采用統(tǒng)一制式調(diào)查表獲得研究對(duì)象的臨床參數(shù)。隨機(jī)化分組方法采用區(qū)組隨機(jī)化方法;使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
　　 結(jié)果:
　

6、　 1、HCC相關(guān)HBV變異譜
　　 共有846例ASCs、235例CHB、188例LC和190例HCC樣本獲得BCP區(qū)序列。603例ASCs、219例CHB、119例LC和230例HCC樣本獲得preS區(qū)基因序列。
　　 (1) HBV BCP區(qū)變異與CHB、LC和HCC的關(guān)系
　　 共篩選出BCP區(qū)19個(gè)位點(diǎn)作為本次研究的熱點(diǎn)變異。在感染HBV基因型C的患者中，以ASCs為對(duì)照，nt.1674、nt.171

7、9、nt.1762、nt.1764、nt.1846、nt.1896和nt.1913位點(diǎn)變異與CHB、LC和HCC具有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。C1673T、A1726C、A1727T、C1730G、C1766T、T1768A、C1773T和C1799G位點(diǎn)變異增加了C基因型慢性乙肝患者進(jìn)展為肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，但卻降低了肝硬化患者進(jìn)展為HCC的風(fēng)險(xiǎn)。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、男性、異常的ALT、HBV DNA(≥104 copies/ml)、

8、基因型C、C1653T、T1674C/G、T1753V和A1762T/G1764A是乙肝患者發(fā)展為HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。C1653T、T1674 C/G和T1753V是HCC患者中特異性發(fā)生的HBV變異。用A1762T/G1764A來(lái)預(yù)測(cè)HCC的發(fā)生具有較好的敏感性和特異性。
　　 (2) HBV preS區(qū)變異與CHB、LC和HCC的關(guān)系
　　 在HBV preS區(qū)共篩選出熱點(diǎn)變異35個(gè)，其中31個(gè)變異為核苷酸替換，2

9、1個(gè)發(fā)生preS1區(qū)，14個(gè)發(fā)生在preS2區(qū)。preS2區(qū)的變異中85.7％的變異增加了ASC進(jìn)展為CHB的風(fēng)險(xiǎn)，而preS1區(qū)發(fā)生的變異中的大多數(shù)增加了HBV感染者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)。preS1區(qū)發(fā)生的變異中81％的變異降低了C基因型HBV感染者發(fā)生LC的風(fēng)險(xiǎn)。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)C2964A、C3116T和C7A是HBV感染者發(fā)生HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而A2964C和T3116C變異是HBV感染者發(fā)生LC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

10、。C3116T和C7A用來(lái)預(yù)測(cè)HCC的發(fā)生具有合適的靈敏性和特異性。
　　 2、HBV變異及抗病毒治療在HCC發(fā)生中作用的前瞻性隊(duì)列研究
　　 該隊(duì)列共納入2124名CHB患者，平均中位隨訪時(shí)間94月（IQR，67-115月）。采用核苷類似物抗病毒治療組與對(duì)照組相比可顯著降低HCC發(fā)病率(P＜0.001)，延長(zhǎng)生存時(shí)間(P＜0.001)。多因素Cox回歸分析結(jié)果表明年齡(HR=1.05;95％ CI=1.04-1.06)

11、、男性(HR=1.56;95％ CI=1.16-2.12)和HBeAg陽(yáng)性(HR=1.87;95％ CI=1.12-3.13)是CHB患者發(fā)展為HCC的主要危險(xiǎn)因素，而采用核苷類似物藥抗病毒治療可顯著降低HCC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.50;95％ CI=0.37-0.68)。
　　 在病例對(duì)照研究中篩選出來(lái)的與HCC發(fā)生密切相關(guān)的HBV變異位點(diǎn)在隊(duì)列中進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A1762T/G1764A(HR=1.61;95％ CI=1

12、.05-2.46)和C3116T(HR=1.47;95％ CI=1.03-2.17)位點(diǎn)變異增加HCC發(fā)病危險(xiǎn);而C10A/T位點(diǎn)變異將降低HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.13;95％ CI=0.02-0.99)。
　　 3、HBV相關(guān)HCC患者術(shù)后抗病毒治療效果研究
　　 在隊(duì)列研究中，抗病毒組的4年-總體生存時(shí)間(Overall Survival，OS)明顯高于對(duì)照組(59.6％ vs.46.6％; P=0.008)，抗病

13、毒組的2年-無(wú)瘤生存時(shí)間(Recurrence-freeSurvival,RFS)(44.6％ vs.25.5％; P＜0.001)和4年RFS(37.2％ vs.16.6％; P＜0.001)高于對(duì)照組; HBV DNA≥104 copies/mL的HCC患者術(shù)后可顯著降低OS(P＜0.001)和RFS(P=0.004)，而核苷類似物藥抗病毒治療可顯著提高術(shù)后OS（P＜0.001）和RFS（P＜0.001）。多因素COX回歸分析結(jié)果顯

14、示年齡、腫瘤大小、腫瘤包膜、肝微小子灶，鏡下血管侵犯、腫瘤分化程度、BCLC分期、肝功能和HBV DNA濃度等是HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，而抗病毒治療可降低HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)(HR=0.55;95％CI=0.44-0.69)，同時(shí)可降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.57;95％ CI=0.43-0.76)。
　　 在RCT研究中，實(shí)驗(yàn)組的2年OS、2年RFS、4年OS和4年RFS分別為93.8％、55.6％、86.4％、3

15、7.3％，對(duì)照組分別為62.2％、19.5％、47.4％和12.1％，實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。在對(duì)照組中早期HCC復(fù)發(fā)率高于實(shí)驗(yàn)組（80.5％ vs.44.4％; P＜0.001）。多因素Cox分析結(jié)果表明抗病毒治療可顯著降低HCC復(fù)發(fā)(HR=0.48;95％CI=0.32-0.70)及死亡(HR=0.26;95％ CI=0.15-0.50)。與對(duì)照組相比，抗病毒治療可以顯著降低早期復(fù)發(fā)(HR=0.41;95％ CI=0

16、.27-0.62)，提高術(shù)后六個(gè)月肝功能(P＜0.001)。術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)肝功能的患者的2年復(fù)發(fā)率低于未恢復(fù)者（P=0.001）。在抗病毒組中，癌旁肝組織Ct-HBx陽(yáng)性表達(dá)可以顯著降低患者術(shù)后RFS（P＜0.001）。
　　 結(jié)論:
　　 1、C1673T、A1726C、A1727T、C1730G、C1766T、T1768A、C1773T和 C1799G是感染HBV基因型C的LC患者的特異性HBV變異。A1846T和T

17、1674C/G是兩個(gè)新被發(fā)現(xiàn)的與LC和HCC發(fā)生密切相關(guān)的變異。C2964A、C3116T和C7A是本研究新發(fā)現(xiàn)的可顯著增加HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的HBV變異位點(diǎn)，而A2964C和T3116C則是此次新發(fā)現(xiàn)的可顯著增加LC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的HBV變異。HBV preS1區(qū)的變異與HCC的發(fā)生密切相關(guān)。
　　 2、慢性乙肝患者抗病毒治療可顯著降低HCC發(fā)病率，延長(zhǎng)生存時(shí)間;A1762T/G1764A和C3116T位點(diǎn)變異增加HCC發(fā)病危險(xiǎn);而C1