七氟醚用于最低流量麻醉的攝取和排出規(guī)律及其安全性.pdf

1、吸入麻醉是一項(xiàng)重要而且經(jīng)典的麻醉方法，而在中、高流量吸入麻醉中，存在著吸入麻醉藥的浪費(fèi)和環(huán)境污染等缺點(diǎn)。低流量麻醉(Low flowarlesthesia，LFA)是指在重復(fù)吸入的麻醉回路中提供的新鮮氣體流量(Freshgas Flow，F(xiàn)GF)不超過1L/min(通常為：0.5-1L/min)，而FGF為0.5 L/min則稱為最低流量麻醉(Minimal Flow Arlesthesia，MFA)。LFA及MFA可極大限度地減少新鮮

2、氣體和揮發(fā)性麻醉藥的消耗，降低醫(yī)療費(fèi)用，改善吸入氣體的溫度和濕度。近年來，麻醉通氣系統(tǒng)和氣體監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的不斷完善極大提高了LFA及MFA實(shí)施的安全性；而對(duì)吸入氣體(包括0<,2>、吸入麻醉劑等)的再利用、醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約和環(huán)境保護(hù)等問題的日益重視，令LFA及MFA受到越來越多的重視和推廣。 低流量麻醉的特點(diǎn)決定了這一技術(shù)更適用于血?dú)夥峙湎禂?shù)低，體內(nèi)代謝少的吸入麻醉藥，故目前國(guó)內(nèi)外的研究集中在地氟醚與七氟醚中。七氟醚的血/氣分配系數(shù)為0

3、.69，是異氟醚的一半(1.46)，接近地氟醚(0.42)及笑氣(0.44)。其最小肺泡濃度(MAC)隨年齡的增高而下降，在成人中約為1.71﹪-2.05﹪。大量研究認(rèn)為，七氟醚無氣道刺激性，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾最小；攝取和消除時(shí)間僅次于地氟醚，可控性好；術(shù)后不良反應(yīng)少，在低流量麻醉下的使用費(fèi)用是最低的。但其降解產(chǎn)物(包括氟化物、一氧化碳以及化合物A(CompoundA))對(duì)人體的影響一直以來都備受關(guān)注，尤其是其與鈉石灰、鋇石灰反應(yīng)后所產(chǎn)

4、生的獨(dú)有的降解產(chǎn)物——復(fù)合物A，一直都是七氟醚應(yīng)用于LFA和MFA的最大障礙。 多年來，國(guó)外的學(xué)者對(duì)于復(fù)合物A的肝腎毒性進(jìn)行了不懈的研究，發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)是影響七氟醚降解為復(fù)合物A的關(guān)鍵因素：1．吸附劑中活性堿(氫氧化鉀、氫氧化鈉、氫氧化鋇)的含量；2．吸附劑的濕度；3．吸附劑的溫度；4．回路中七氟醚的濃度。世界各國(guó)的多中心研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚僅引起嚙齒類動(dòng)物腎小管細(xì)胞的壞死，對(duì)于人類并無明確的肝腎損害依據(jù)。復(fù)合物A產(chǎn)生腎毒性的機(jī)制至今

5、未明，但絕大部分文獻(xiàn)認(rèn)為是通過β裂解酶(β-1yase)途徑介導(dǎo)的，靈長(zhǎng)類動(dòng)物和人體內(nèi)的β裂解酶活性遠(yuǎn)低于嚙齒類動(dòng)物，故極少催化復(fù)合物A降解成為具有肝腎毒性的代謝產(chǎn)物。而近幾年來許多新型的、不含(或僅有極少量)活性堿成分的CO<,2>及附劑的面世，已可以將回路中復(fù)合物A的濃度降至難以測(cè)出的水平。以上研究基礎(chǔ)以及新型鈣石灰的問世令我們對(duì)極低流量麻醉下七氟醚的藥代動(dòng)力學(xué)特征的研究成為了可能。 傳統(tǒng)的MFA需要高流量的洗入和洗出，仍然

6、造成麻醉藥的浪費(fèi)和環(huán)境污染。全程MFA更能體現(xiàn)減少吸入麻醉劑消耗、減少環(huán)境污染等優(yōu)點(diǎn)。七氟醚由于有較低的血/氣分配系數(shù)，可以迅速達(dá)到預(yù)期的麻醉效果。因此，我們假設(shè)七氟醚全程MFA時(shí)呼吸道濃度可以迅速上升以達(dá)到滿意的麻醉深度，關(guān)閉揮發(fā)罐后其濃度則緩慢下降，因而仍能在一定的時(shí)間內(nèi)維持一定的麻醉深度。為驗(yàn)證我們的假設(shè)，我們?cè)O(shè)計(jì)并實(shí)施了該研究。 七氟醚是一種理想的吸入麻醉劑，但價(jià)格昂貴；使用全程MFA的方法進(jìn)行七氟醚麻醉可以降低其使用費(fèi)

7、用，具有極大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。 研究七氟醚在全程MFA中的攝取和排出規(guī)律，有助于臨床上更合理地使用七氟醚麻醉。 七氟醚與堿石灰的作用產(chǎn)物Compound A在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中具有腎毒性，而在人類其對(duì)腎功能的影響存在爭(zhēng)議，值得探討。Compound A的產(chǎn)生與堿石灰的種類、堿石灰的溫度、麻醉環(huán)路中新鮮氣體流量等有關(guān)。我們擬在七氟醚的全程MFA中，使用新型的無復(fù)合物A產(chǎn)生的CO<,2>吸附劑一鈣石灰，進(jìn)一步明確低流量狀況下使用七氟醚

8、對(duì)肝腎功能的影響，為該方法在臨床麻醉中的實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。 本研究的主要目的為：采用新型CO<,2>吸附劑，研究全程最低流量麻醉下七氟醚的攝取與排出規(guī)律及其安全性。 資料與方法 本研究收集了36例ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)胃腸道手術(shù)擬行氣管插管全身麻醉的患者，年齡20-60歲，預(yù)計(jì)麻醉時(shí)間≥3小時(shí)，術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為明顯心肺疾病、高血壓、糖尿病患者；肝腎功能不全患者；長(zhǎng)期嗜煙嗜酒或服用鎮(zhèn)靜藥物的患者。按七氟醚揮

9、發(fā)罐開啟濃度(Fd)將患者隨機(jī)分為兩組，G1組揮發(fā)罐開啟濃度為8﹪，G2組為6﹪，每組18例。 麻醉方法： 所有患者均于術(shù)前肌注阿托品0.5mg及苯巴比妥鈉0.1g，入室后建立深靜脈通道及撓動(dòng)脈測(cè)壓。檢查麻醉機(jī)無漏氣，接監(jiān)護(hù)儀及BIS監(jiān)測(cè)，實(shí)驗(yàn)前先予面罩吸氧去氮，O<,2> 6L/min持續(xù)5min。麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚(Propofol)2mg/kg，芬太尼(Fentanyl)4-5μg/kg，維庫(kù)溴胺(Vecuroni

10、tim)0.1mg/kg。常規(guī)氣管插管后接麻醉機(jī)，調(diào)節(jié)潮氣量至8-10ml/kg，吸呼比1：2，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(EtCO<,2>)于30-40mmHg；吸入純氧，F(xiàn)1O<,2>>95﹪；術(shù)中每40min追加一次維庫(kù)溴胺(誘導(dǎo)量的1/2-1/3)維持肌松。 七氟醚攝取與排出規(guī)律的觀測(cè)方法： 氣管插管后即將新鮮氣流量調(diào)至0.5L/min并全程維持在這一水平，觀察呼吸回路無漏氣后即按分組方法開啟

11、七氟醚揮發(fā)罐濃度至8﹪(G1組)或6﹪(G2組)，進(jìn)入攝取期。以開啟揮發(fā)罐時(shí)間為T0點(diǎn)，攝取期前30min每2min記錄一次監(jiān)測(cè)指標(biāo)，30min后每5min記錄一次。當(dāng)手術(shù)開始，切皮刺激時(shí)若BIS>60則靜注丙泊酚、瑞芬太尼以維持麻醉深度。呼氣末七氟醚濃度達(dá)1.3MAC(2.6﹪)時(shí)，記錄此時(shí)時(shí)間(為七氟醚攝取時(shí)間)，攝取期結(jié)束，進(jìn)入維持期。 維持期調(diào)節(jié)揮發(fā)罐濃度使呼氣末七氟醚濃度維持在1.3±0.1MAC；前30min每5mi

12、n調(diào)節(jié)一次揮發(fā)罐并記錄監(jiān)測(cè)指標(biāo)，30min后每15min調(diào)節(jié)一次揮發(fā)罐并記錄監(jiān)測(cè)指標(biāo)，共維持一小時(shí)，然后關(guān)閉揮發(fā)罐，維持期結(jié)束，進(jìn)入排出期。 以關(guān)閉揮發(fā)罐時(shí)間為排出期O點(diǎn)(Te0)。排出期前10min內(nèi)每2min記錄一次觀察指標(biāo)，10min后每5min記錄一次，30min后每10min記錄一次，直至呼氣末七氟醚濃度降至0.3MAC，觀察結(jié)束。排出期中，當(dāng)BIS升至60時(shí)，記錄此時(shí)時(shí)間(為BIS達(dá)60時(shí)間)，同時(shí)開啟靜脈麻醉藥物，

13、持續(xù)泵注丙泊酚3—6mg/kg．h，瑞芬太尼0.1-0.2 μg/kg．min，以維持麻醉深度。當(dāng)呼末七氟醚濃度降至0.3MAC時(shí)，記錄此時(shí)時(shí)間(為七氟醚排出時(shí)間)，實(shí)驗(yàn)結(jié)束。觀察過程中，當(dāng)心率、血壓的波動(dòng)大于基礎(chǔ)值的25﹪時(shí)，靜脈推注阿托品、麻黃堿、艾司洛爾或尼卡地平以維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。 觀察指標(biāo)： 1．一般情況：一般生命體征包括心率(HR)、撓動(dòng)脈血壓(ABP)、脈搏氧飽和度(SpO<,2>)、鼻咽溫度(Tn)、吸

14、入氧濃度(FiO<,2>)、呼氣末二氧化碳濃度(EtCO<,2>)；相關(guān)藥物用量包括丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼和維庫(kù)溴胺的總用藥量，以及各種血管活性藥物的用量。 2．七氟醚監(jiān)測(cè)指標(biāo)：吸入濃度(Fi)、肺泡濃度(Fa，以呼末濃度表示)、揮發(fā)罐設(shè)定濃度(Fd)、最小肺泡濃度(MAC)、關(guān)閉揮發(fā)罐時(shí)的呼末七氟醚濃度(Fa0)。對(duì)攝取期以上指標(biāo)與時(shí)間、BIS的相關(guān)性進(jìn)行分析并擬合回歸方程；對(duì)排出期BIS>60以前的以上指標(biāo)與時(shí)間、BIS的

15、相關(guān)性進(jìn)行分析并擬合回歸方程。 3．麻醉深度：腦電雙頻指數(shù)(BIS)，術(shù)后記錄患者術(shù)中知曉的發(fā)生率。 4．鈣石灰中心溫度(TGa)5．肝腎功能：術(shù)前、術(shù)后第一天采集靜脈血測(cè)AST、ALT、TB、DB、BUN、Cr濃度，采集尿樣測(cè)尿糖、尿蛋白。 結(jié)論 1．在3-4MAC的揮發(fā)罐設(shè)定濃度下，七氟醚最低流量麻醉攝取期不經(jīng)高流量的預(yù)充，可在15-30min以內(nèi)較快達(dá)到臨床所需的呼吸道濃度，基本滿足臨床手術(shù)的需要；

16、 2．七氟醚全程最低流量麻醉排出期在關(guān)閉揮發(fā)罐后其濃度下降緩慢，可維持一定的麻醉深度約40min，使用藥量大為減少； 3．采用不產(chǎn)生復(fù)合物A的新型鈣石灰，術(shù)后肝腎功能仍出現(xiàn)了部分變化，說明以上普遍存在的肝腎功能改變與復(fù)合物A無關(guān)，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。 4．無高流量預(yù)充的最低流量七氟醚麻醉時(shí)，將揮發(fā)罐濃度設(shè)定為8﹪可使呼吸道濃度迅速(13.61±2.12 min)達(dá)到1.3MAC，比將揮發(fā)罐濃度設(shè)定為6﹪時(shí)(27