基于規(guī)范的子宮內(nèi)膜癌個體優(yōu)化治療研究.pdf_第1頁
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文檔簡介

1、第一部分早期年輕高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌和/或子宮內(nèi)膜不典型增生保留生育功能治療Ⅱ期臨床研究
  目的:評估宮腔鏡下清宮術(shù)結(jié)合醋酸甲地孕酮治療早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌和/或子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生過長的可行性、安全性。方法:本研究為一項單臂、開放性、前瞻性研究,研究對象為40歲以下高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌和/或子宮內(nèi)膜不典型增生過長且有強烈保留生育功能愿望的初治患者。治療前所有患者接受宮腔鏡檢查,清除子宮內(nèi)膜全部病灶并排除子宮外轉(zhuǎn)移;所有

2、患者激素受體陽性表達??诜姿峒椎卦型?60mg/天,每12周進行一次療效評估;腫瘤進展或二次腫瘤評估均無效者改行手術(shù)治療,完全緩解者鞏固一個療程后進入隨訪階段。研究的首要目的是評估醋酸甲地孕酮治療早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌和/或子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生過長的完全緩解率,次要目的包括毒副作用、妊娠率和復(fù)發(fā)率的評估。結(jié)果:2006年~2010年期間共計納入26例患者,其中14例為子宮內(nèi)膜癌,12例為子宮內(nèi)膜不典型增生;中位治療24周(2個療

3、程)后共計21例(80.8%)患者完全緩解,中位完全緩解時間為12周。中位隨訪32周后,6例患者復(fù)發(fā),有不孕癥病史或多囊卵巢綜合癥的患者復(fù)發(fā)率明顯增加(P=0.040,P=0.015)。6例患者在治療結(jié)束后6-24個月復(fù)發(fā),3例患者再次行孕激素治療后緩解,另外3例患者接受手術(shù)治療。8例患者完全緩解后計劃妊娠,5例患者妊娠,4例患者順利分娩,1例患者孕早期自然流產(chǎn)。治療過程中無嚴重不良事件發(fā)生。結(jié)論:宮腔鏡下清宮術(shù)結(jié)合醋酸甲地孕酮治療早期

4、高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌和/或子宮內(nèi)膜不典型增生安全、可行、有效;但是治療后復(fù)發(fā)率較高,所有保守治療者需要終生密切隨訪。
  第二部分系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療決策中的價值及可行性分析
  目的:淋巴結(jié)清掃在子宮內(nèi)膜的治療中一直有爭議,且國內(nèi)少有婦科醫(yī)生對子宮內(nèi)膜癌行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃,本文探討系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療決策中的價值以及手術(shù)的可行性。方法:對2005年1月~2008年7月在我院行全面手術(shù)分期的1

5、28例子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴結(jié)清掃情況以及手術(shù)并發(fā)癥進行回顧性分析。結(jié)果:128例患者中19例(14.8%)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例(11.7%),腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例(8.6%),7例患者同時出現(xiàn)盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,4例患者僅有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。15例患者因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期升級,術(shù)后需要輔以化療和/或放療;另50例早期患者因手術(shù)排除了子宮外轉(zhuǎn)移可以免去術(shù)后輔助治療。8例(6.3%)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,其中

6、盆腔感染3例,陰道殘端出血2例,不全性低位腸梗阻、深靜脈血栓伴淋巴囊腫和腔隙性腦梗塞各1例。中位手術(shù)時間為150分鐘,中位出血量為300ml,其中27例(21.1%)患者接受輸血治療。結(jié)論:在子宮內(nèi)膜癌患者中行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃是安全可行的,通過全面的手術(shù)分期可以明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,準(zhǔn)確提供預(yù)后相關(guān)信息,指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。
  第三部分臨床早期子宮內(nèi)膜樣腺癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析:前瞻性隊列研究
  目的:分析行全面

7、手術(shù)分期的臨床早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及相關(guān)臨床病理因素,并進一步探討早期子宮內(nèi)膜樣腺癌腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的必要性。方法:前瞻性收集2006年1月~2011年12月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的所有初治行全面手術(shù)分期的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者臨床病理資料,通過單因素分析和多因素回歸分析尋求腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素。結(jié)果:2006年1月~2011年12月,共計689例臨床早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者在本院接受全面手術(shù)分期,61

8、例(8.9%)患者病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:其中30例(49.2%)患者僅有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,21例(34.4%)患者同時有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,另外10例(16.4%)患者僅有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(定義為孤立的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。整個隊列的腹主動脈旁轉(zhuǎn)移率和孤立的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為4.5%和1.5%。單因素分析發(fā)現(xiàn)組織學(xué)分化3級、腫瘤最大徑≥2cm、深肌層浸潤、宮頸實質(zhì)受累、病灶位于宮角或?qū)m底部、附件受累、淋巴血

9、管間隙浸潤(lymph-vascular space invasion,LVSI)、血清CA125≥35IU/ml、腹腔洗液陽性以及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險顯著增加,但是多因素分析僅附件受累、血清CA125≥35IU/ml和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腹主動脈旁淋巴結(jié)的獨立預(yù)測因子。單因素分析發(fā)現(xiàn)富頸實質(zhì)受累、附件累及、LVSI、CA125≥35IU/ml以及腹腔洗液陽性和孤立腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān),但是多因素分析發(fā)現(xiàn)僅附件受累和

10、LVSI是孤立腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因子。236例局限于子宮內(nèi)膜或僅有淺肌層浸潤的高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌患者,無1例發(fā)生腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論:附件受累、血清CAI25>35IU/ml、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因子;而LVSI、附件受累是孤立腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因子。因為術(shù)前、術(shù)中無法正確評估這些高危因素,我們?nèi)越ㄗh所有子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù);除非局限于子宮內(nèi)膜或僅有淺肌層浸潤

11、的高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌患者。有必要進行多中心前瞻性研究進一步證實上述研究結(jié)果,進一步明確可安全省去腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的子宮內(nèi)膜癌患者群。
  第四部分臨床早期非子宮內(nèi)膜樣腺癌腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)價值研究
  目的:分析行全面手術(shù)分期的臨床早期非子宮內(nèi)膜樣腺癌患者腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及相關(guān)臨床病理因素,并進一步探討臨床早期非子宮內(nèi)膜樣腺癌患者腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的必要性。方法:前瞻性收集2006年1月~2011年12月

12、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的所有初治行全面手術(shù)分期的非子宮內(nèi)膜樣腺癌患者臨床病理資料,通過單因素分析和多因素回歸分析探討腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素。2010年之前腹主動脈淋巴結(jié)清掃至腸系膜下動脈水平,此后,腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃范圍延伸至左腎靜脈水平。結(jié)果:2006年1月~2011年12月,共計56例患者納入本研究。中位切除盆腔淋巴數(shù)和腹主動脈旁淋巴結(jié)術(shù)分別為21枚(10-39)和6枚(4-29枚)。19例(33.9%)患者病理證實淋巴結(jié)

13、轉(zhuǎn)移:其中2例患者僅盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,占所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者10.5%;10例患者同時有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,占所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者52.6%;另外7例患者僅腹主動脈旁淋巴結(jié)受累,全部盆腔淋巴結(jié)均陰性(定義為孤立的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),占所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者36.8%。整個隊列的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和孤立的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為30.4%和12.5%。單因素分析發(fā)現(xiàn)深肌層浸潤、附件受累、淋巴血管間隙浸潤(lymph-v

14、ascular spaceinvasion,LVSI)、腹水或腹腔洗液細胞學(xué)檢查陽性、病灶位于宮底部或?qū)m角、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或孤立的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。但是,多因素分析發(fā)現(xiàn),僅僅盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非子宮內(nèi)膜樣腺癌患者腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因子;僅僅病灶位于宮底部或?qū)m角部位是非子宮內(nèi)膜樣腺癌患者孤立腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因子。結(jié)論:因為非子宮內(nèi)膜樣腺癌患者腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,而術(shù)前、術(shù)中評估腹

15、主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)高危因素的正確性不高,建議所有臨床早期非子宮內(nèi)膜樣腺癌患者均行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)至腎靜脈水平。
  第五部分早期子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)識別和微轉(zhuǎn)移的可行性研究
  目的:比較、分析比較不同途徑(宮頸、漿膜下肌層、宮腔鏡下瘤周)注射示蹤劑后淋巴顯影情況、前哨淋巴結(jié)識別率以及前哨淋巴結(jié)分布位置,評估這些操作的安全性以及可行性,尋求最佳的示蹤劑注射途徑;并進一步分析前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、微轉(zhuǎn)移率、假陰性率,探討

16、其代替?zhèn)鹘y(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性。方法:患者隨機分為宮頸注射組、漿膜下肌層注射組以及瘤周注射組。宮頸注射組術(shù)前一天宮頸間質(zhì)四點注射锝膠體行淋巴造影,術(shù)中γ-探測器檢測活性淋巴結(jié),同時術(shù)中宮頸間質(zhì)注射美藍4ml;漿膜下肌層注射組宮底部漿膜肌層四點以及宮頸3點、9點(自子宮峽部進針)四點注射美藍共計4ml;瘤周注射組術(shù)前盆腔MRI和/或B超定位子宮內(nèi)膜病灶,術(shù)中病灶周圍漿膜下肌層四點注射美藍(彌漫性病灶者宮底部四點+宮頸2點注射)共計4ml

17、。切除前哨淋巴結(jié)后常規(guī)行分期手術(shù)(包括盆腔淋巴結(jié)清掃和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃)。前哨/非前哨淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查陰性的患者,常規(guī)前哨淋巴結(jié)連續(xù)切片聯(lián)合免疫組化檢測微轉(zhuǎn)移。結(jié)果:2010年9月至2013年3月間共計納入160例合格受試者,宮頸注射組57例,漿膜下肌層注射組53例,瘤周注射組50例。三組前哨淋巴結(jié)檢出率分別為100%,96.2%和80%,瘤周注射組前哨淋巴結(jié)檢出率低于宮頸注射組和漿膜下肌層注射組。宮頸注射組锝膠體示蹤和美藍示蹤的

18、前哨淋巴結(jié)檢出率分別為91.2%和100%。如果以單側(cè)盆腔作為計量單位,三組前哨淋巴結(jié)檢出率分別為77.1%、72.6%、68.0%,宮頸注射組檢出率顯著高于后組,但是其腹主動脈旁前哨淋巴結(jié)檢出率卻明顯低于后二組。三組患者切除的中位前哨淋巴結(jié)數(shù)均為4枚,假陰性率分別為2.0%、2.3%、0。連續(xù)切片結(jié)合AE1/3檢測發(fā)現(xiàn)了18例(12.5%)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移患者。未發(fā)現(xiàn)對锝膠體、美藍過敏病例。結(jié)論:宮頸注射示蹤劑操作簡單,可重復(fù)性好,前哨淋

19、巴結(jié)檢查率高,但是腹主動脈旁前哨淋巴結(jié)檢出率低,有一定假陰性病例,不宜在中高?;颊咧袘?yīng)用。漿膜下肌層注射示蹤劑,操作相對簡單,可模擬整個子宮淋巴引流情況,且前哨淋巴結(jié)檢出率高,有望替代瘤周示蹤方案;后者雖然可正確模擬子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑,無假陰性病例,但是操作相對復(fù)雜,前哨淋巴結(jié)檢出率低。對于漿膜下肌層示蹤而未發(fā)現(xiàn)卵巢血管伴行淋巴管的中高危患者,需要行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃以降低假陰性率。連續(xù)切片聯(lián)合AE1/3檢測提高了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率

20、,但是其臨床意義需要進一步研究。子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)示蹤活檢安全可行,有必要進一步開展大規(guī)模隨機對照臨床研究,探討其代替系統(tǒng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃的可行性。
  第六部分紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療晚期復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期臨床研究
  目的:觀察紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案治療晚期復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的有效率以及安全性。方法:本研究為一項單臂前瞻性研究。研究對象為有可評估病灶但無法手術(shù)的復(fù)發(fā)行或轉(zhuǎn)移性晚期子宮內(nèi)膜癌患者,或術(shù)后有殘留病灶

21、的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性晚期子宮內(nèi)膜癌患者。治療方案為6個療程的紫杉醇(135 mg/m2)聯(lián)合卡鉑(AUC5)化療,每3周用藥一次,每2個療程進行一次療效評估,腫瘤進展或不能耐受毒性者退出試驗。結(jié)果:2009年~2012年間共計40例患者納入本研究并按照既定方案進行治療:16例患者為初次或第二次腫瘤細胞殲滅術(shù)后有殘余腫瘤患者(A組),另外24例患者為無法手術(shù)切除的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者(B組)。最終,12例(30%)患者完全緩解,16例(40%)患者

22、部分緩解,治療有效率(完全緩解+部分緩解)為70%(95%可信區(qū)間53%~83%)。A組患者完全緩解率顯著高于B組(56.2% VS16.67%,P=0.009),但是兩組治療有效率無顯著差異(P=0.205)。單因素分析發(fā)現(xiàn),殘留腫瘤≤2cm、初次化療(chemotherapy-na(i)ve)者完全緩解率較殘留腫瘤>2cm、既往有化療史患者明顯提高(P<0.001,P=0.011)。多因素分析發(fā)現(xiàn),僅僅初次化療和療效相關(guān)(P=0.0

23、41)。2年總生存率和無病生存率分別為71.8%和77.6%。血液學(xué)毒性和神經(jīng)毒性是最常見的毒副作用:35.0%的患者出現(xiàn)Ⅲ度粒細胞缺乏,7.5%患者出現(xiàn)Ⅳ度粒細胞缺乏,10.0%患者出現(xiàn)Ⅲ度貧血,2.5%患者出現(xiàn)Ⅳ度貧血,2.5%患者出現(xiàn)Ⅲ度血小板減少,2.5%患者出現(xiàn)Ⅳ度血小板減少;5%患者出現(xiàn)Ⅲ度外周神經(jīng)毒性,4.8%患者出現(xiàn)可逆性Ⅲ度過敏反應(yīng)。部分患者出現(xiàn)不同程度嘔吐(Ⅱ度,2.5%)和心臟毒性(Ⅱ度,2.5%)。結(jié)論:紫杉醇聯(lián)

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