房間隔缺損封堵術(shù)后凝血和纖溶功能變化隨機(jī)、對照臨床研究.pdf

1、背景及目的
　　 我國2004年《先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南》[1]及2009年《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》[2]均明確提出房間隔缺損封堵術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)預(yù)防血栓形成，尤其是術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗凝和抗血小板治療，但指南與共識在術(shù)前是否口服阿司匹林以及術(shù)后抗凝方案方面存在著差異。目前有關(guān)房缺封堵術(shù)后凝血和纖溶功能變化規(guī)律的研究結(jié)果、結(jié)論也不完全一致，且封堵術(shù)后預(yù)防血栓形成的藥物方案也缺乏大樣本、隨機(jī)、對照臨床研究。
　　

2、 本研究第一部分通過觀察和比較房缺封堵術(shù)后肝素組、低分子肝素組以及延長低分子肝素組凝血酶原片段1+2(F1+2)、凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物(TAT)、β-血小板球蛋白(β-TG)、血小板第4因子(PF4)、組織型纖溶酶原激活劑(tPA)、D二聚體(D-D)的動態(tài)變化，闡明房缺封堵術(shù)后凝血和纖溶功能變化的規(guī)律，為科學(xué)、合理的預(yù)防封堵器血栓形成藥物方案的選擇提供臨床依據(jù)。本研究第二部分通過觀察房缺封堵術(shù)后低分子肝素組和延長低分子肝素組腫瘤壞

3、死因子α(TNFα)、白介素-6(IL-6)、血管假性血友病因子(vWF)的動態(tài)變化，并進(jìn)一步分析TNFα、IL-6、vWF分別與組內(nèi)F1+2、TAT、β-TG、PF4、tPA、D-D相關(guān)性，探討房缺封堵術(shù)后凝血及纖溶功能變化的機(jī)制。
　　 第一部分三種抗凝方案下房間隔缺損封堵術(shù)后凝血和纖溶功能動態(tài)變化及臨床意義
　　 對象與方法
　　 按設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取自2010年1月至2011年12月在我科成功

4、進(jìn)行了介入封堵術(shù)并完成隨訪的156例繼發(fā)孔型房缺患者為研究對象。所有患者在封堵術(shù)后，根據(jù)其性別、年齡、封堵器直徑，按照“最小不平衡指數(shù)法”隨機(jī)分為三組。肝素(UFH)組，封堵術(shù)后1小時內(nèi)靜脈滴注肝素鈉注射液10IU/Kg.h、維持24小時；低分子肝素(LMWH)組，封堵術(shù)后1小時內(nèi)腹壁皮下注射依諾肝素1mg/Kg，間隔12小時后重復(fù)1次、共2次；延長低分子肝素(pLMWH)組，封堵術(shù)后1小時內(nèi)腹壁皮下注射依諾肝素1mg/Kg，間隔12小

5、時后重復(fù)1次、共6次。三組患者封堵術(shù)后當(dāng)日即按每日3～5mg/Kg口服阿司匹林，共6個月，靜脈給予抗生素2-3日預(yù)防感染。所有患者封堵術(shù)后隨訪3月，臨床觀察出血、血栓形成及栓塞并發(fā)癥，封堵術(shù)后第1-2日及第1、3個月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖及心電圖，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定封堵術(shù)前、術(shù)后即刻、第1、2、3、7日及術(shù)后第1、3月血漿F1+2、TAT、β-TG、PF4、tPA、D-D濃度。
　　 所有連續(xù)性數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

6、表示，數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件包。組內(nèi)比較不同時間點的差異，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)單因素方差分析；組間比較不同時間點的差異，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)雙因素方差分析。所有假設(shè)均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為顯著差異，P<0.01為非常顯著差異。
　　 結(jié)果
　　 1、三組F1+2、TAT封堵術(shù)前無顯著差異。三組F1+2、TAT封堵術(shù)后即刻均較術(shù)前顯著增加且均達(dá)峰值(P<0.05)。三組F1+2封堵術(shù)后第1、2、3、7日及術(shù)后第1、

7、3月呈逐漸下降趨勢，至術(shù)后第3月恢復(fù)術(shù)前水平；三組TAT封堵術(shù)后第1、2、3、7日及術(shù)后第1月也呈逐漸下降趨勢，至術(shù)后1月恢復(fù)術(shù)前水平。三組F1+2、TAT封堵術(shù)后即刻、第1、2、7日及第1、3月無顯著差異；術(shù)后第3日，UFH組與LWHM組F1+2、TAT無顯著差異，而pLWHM組F1+2、TAT顯著低于UFH和PLWM組(P<0.05)。
　　 2、三組β-TG、PF4封堵術(shù)前無顯著差異。三組β-TG、PF4封堵術(shù)后即刻均較術(shù)

8、前顯著增加(P<0.05)，術(shù)后第1、2日下降、接近術(shù)前水平，術(shù)后第3日再次升高且達(dá)峰值(P<0.05)，術(shù)后第7日及術(shù)后第1、3月恢復(fù)至術(shù)前水平。三組β-TG、PF4封堵術(shù)后即刻、第1、2、3、7日及第1、3月無顯著差異。
　　 3、三組血漿tPA、D-D封堵術(shù)前無顯著。三組tPA、D-D封堵術(shù)后即刻均較術(shù)前顯著增加且達(dá)峰值(P<0.05，術(shù)后第1、2日逐漸下降，術(shù)后第3日、7日及第1、3月均恢復(fù)術(shù)前水平。三組tPA、D-D封

9、堵術(shù)后即刻、第1、2、3、7日及第1、3月無顯著差異。
　　 第二部分房間隔缺損封堵術(shù)后凝血和纖溶功能變化機(jī)制探討對象與方法
　　 選取本研究第一部分中LMWH組及pLMWH組的患者為研究對象。
　　 采用ELISA法測定封堵術(shù)前、術(shù)后即刻、第1、2、3、7日及術(shù)后第1、3月血漿TNFα、IL-6、vWF濃度，觀察LMWH組及pLMWH組TNFα、IL-6、vWF的動態(tài)變化，并進(jìn)一步分析TNFα、IL-6、vWF

10、分別與組內(nèi)F1+2、TAT、β-TG、PF4、tPA、D-D的相關(guān)性。術(shù)后隨訪同研究第一部分，封堵術(shù)后隨訪3月，臨床觀察出血、血栓形成及栓塞并發(fā)癥；封堵術(shù)后第1-2日及第1、3個月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖及心電圖。
　　 所有連續(xù)性數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件包。組內(nèi)比較不同時間點的差異，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)單因素方差分析；組間比較不同時間點的差異，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)雙因素方差分析；兩因素相關(guān)性分析采用卡方檢驗

11、(pearson檢驗)。所有假設(shè)均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為顯著差異，P<0.01為非常顯著差異。
　　 結(jié)果：
　　 1、兩組IL-6、TNFα封堵術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組IL-6、TNFα封堵術(shù)后即刻均較術(shù)前增加(P<0.05)，術(shù)后第1、2日下降、接近術(shù)前水平，術(shù)后第3日再次升高且達(dá)峰值(P<0.05)，術(shù)后第7日及第1、3月恢復(fù)術(shù)前水平。兩組IL-6、TNFα封堵術(shù)后即刻、第1、2、3、7日及第1、3月差異無

12、統(tǒng)計學(xué)意義。兩組IL-6、TNFα分別與組內(nèi)F1+2、TAT、β-TG、PF4、tPA、D-D在術(shù)后即刻、術(shù)后1、2日均有顯著正相關(guān)；與β-TG、PF4在術(shù)后第3、7日仍有顯著正相關(guān)，但與F1+2、TAT、tPA、D-D在術(shù)后第3、7日無相關(guān)性；與F1+2、TAT、β-TG、PF4、tPA、D-D在術(shù)后第1、3月均無相關(guān)性。
　　 2、兩組vWF封堵術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組vWF術(shù)后即刻均較術(shù)前增高且達(dá)峰值(P<0.05)，術(shù)

13、后第1、2日逐漸下降，至術(shù)后第3日恢復(fù)術(shù)前水平。兩組vWF分別與組內(nèi)F1+2、TAT、β-TG、PF4、tPA、D-D在術(shù)后即刻、術(shù)后第1、2日均顯著正相關(guān)；與tPA、D-D在術(shù)后第3日仍均顯著正相關(guān)，但與F1+2、TAT、β-TG、PF4在術(shù)后第3日無相關(guān)性；與F1+2、TAT、β-TG、PF4、tPA、D-D在術(shù)后第7日及第1、3月均無相關(guān)性。
　　 結(jié)論
　　 1.房間隔缺損封堵術(shù)后即刻血小板活化、凝血系統(tǒng)及纖溶系