成人巨大房間隔缺損封堵術(shù)后隨訪與抗凝治療的臨床觀察.pdf

1、背景及目的：房間隔缺損(atriAlseptAldefeet，ASD)是一種常見(jiàn)的先天性心臟病,占先天性心臟病總數(shù)的10﹪～15﹪，傳統(tǒng)的治療方式為外科修補(bǔ)[1]。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，ASD 介入封堵術(shù)日趨完善，已經(jīng)逐步成為治療ASD的主要技術(shù)手段[1]。
　　 隨著ASD 介入封堵病例的逐步增長(zhǎng)，ASD 封堵術(shù)后臨床療效及安全性成為各位臨床醫(yī)師以及患者十分關(guān)注的話題。其中，成人巨大型ASD 由于分流量大，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)

2、及功能的影響也大，封堵治療存在一定難度[2]。即使封堵成功，已改變的心臟功能及結(jié)構(gòu)能否完全恢復(fù)正常，尚有待觀察。目前，臨床上對(duì)ASD 封堵術(shù)后臨床療效的評(píng)價(jià)主要手段為超聲心動(dòng)圖。通過(guò)觀察超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)，可以評(píng)價(jià)經(jīng)皮導(dǎo)管治療成人巨大ASD的臨床效果。
　　 既往研究表明：ASD 介入封堵術(shù)后，由于封堵器的植入引起凝血及促凝系統(tǒng)的改變，使循環(huán)血液處于高凝血狀態(tài)[3]。為了防止血栓形成，制定一套安全、有效的抗凝用藥方案顯然是非常必

3、要的。本研究對(duì)本院近年來(lái)行巨大型ASD 封堵治療患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，以評(píng)價(jià)此類ASD 封堵后的臨床療效，并擬通過(guò)酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法（ELISA）以及其它實(shí)驗(yàn)技術(shù)方法檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后患者靜脈血凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)相關(guān)凝血指標(biāo)水平的變化，比較和評(píng)價(jià)三種抗凝用藥方案的療效和安全性，以便制定出一套ASD 封堵術(shù)后安全、有效的抗凝用藥方案。
　　 研究Ⅰ：成人巨大型ASD 封堵術(shù)后臨床隨訪對(duì)象與方法選擇自2003年6月至2009年11

4、月采用經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療并獲得成功的87例成人巨大型ASD（ASD 直徑≥30mm）患者為研究對(duì)象。分別對(duì)其術(shù)前、術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月、1年的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）及心電圖資料進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較其動(dòng)態(tài)變化。
　　 結(jié)果：
　　 1.87例成人巨大ASD患者平均年齡31.5±12.1（18-69）歲，其中男29例、女58例，ASD 直徑為33.8±1.85（30-38）mm，所用封

5、堵器直徑為39.2±1.38(34-42)mm，封堵器較ASD大5.4±0.46 mm。
　　 2．87例患者術(shù)中心電監(jiān)護(hù)顯示1例出現(xiàn)一過(guò)性Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，1例出現(xiàn)一過(guò)性Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，1例出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，給予阿托品0.5mg后在5分鐘內(nèi)緩解，釋放封堵傘后未再發(fā)。87例患者均于術(shù)后3天、1個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查12 導(dǎo)聯(lián)心電圖一次，與術(shù)前相比無(wú)明顯變化。
　　 3．與ASD 封堵術(shù)前相比，右心房、右心室在術(shù)后

6、第3天即出現(xiàn)明顯縮小，并在此后的1年間進(jìn)一步逐漸恢復(fù)至正常水平。左心室在術(shù)后有所增大，但仍在正常范圍內(nèi)。三尖瓣返流情況于術(shù)后明顯減輕，術(shù)前19例重度三尖瓣返流患者，在術(shù)后半年時(shí)僅1例仍為重度，其余患者均變?yōu)檩p中度返流。PAP 于術(shù)后第3天即出現(xiàn)明顯下降，并在此后1年間逐漸降至正常。
　　 研究Ⅱ：抗凝治療對(duì)ASD 封堵術(shù)后PT、AT-Ⅲ、D-D、CRP的影響對(duì)象與方法選擇2009年12月至2010年12月，西南醫(yī)院心內(nèi)科收住院并

7、成功進(jìn)行ASD 封堵術(shù)的患者（6歲≤年齡≤60歲），排除可能影響凝血機(jī)能分析的合并高血壓病、冠心病、糖尿病、心房顫動(dòng)及封堵術(shù)前2周內(nèi)口服避孕藥、阿斯匹林、氯吡格雷、華法林的患者。封堵器材采用國(guó)產(chǎn)ASD 封堵系統(tǒng)。共90例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為三組，每組各30例，即UFH組（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)靜滴肝素鈉注射液10IU.Kg-1.h-1）；
　　 LMWH2次組（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)皮下注射低分子肝素2次）；LMWH6次組（低分子肝素用至

8、術(shù)后第3日（共6次）），所有患者均于術(shù)前、術(shù)后第1、3日、1個(gè)月抽取靜脈血，檢測(cè)D-二聚體（D-D），抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），凝血酶原時(shí)間（PT），C 型反應(yīng)蛋白（CRP）。經(jīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較其動(dòng)態(tài)變化。
　　 結(jié)果：
　　 1.UFH組PT、D-D、CRP、AT-Ⅲ四項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前水平與對(duì)照組均無(wú)顯著差異(P>0.05)。UFH組內(nèi)，男性與女性之間PT、D-D、CRP、AT-Ⅲ四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差

9、異(P>0.05)；大于等于18歲與小于18的ASD患者PT、D-D、CRP、AT-Ⅲ四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)；封堵器直徑大于等于34mm與小于34mm的ASD患者PT、D-D、CRP、AT-Ⅲ四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。
　　 2．UFH組PT 指標(biāo)水平術(shù)后第1天與術(shù)前相比顯著延長(zhǎng)(P<0.01)，術(shù)后第3天及第1個(gè)月與術(shù)前相比無(wú)顯著差異(P>0.05)。AT-Ⅲ指標(biāo)水平術(shù)后第1天、第3天與術(shù)前相比呈

10、下降趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；封堵術(shù)3天后AT-Ⅲ指標(biāo)水平開(kāi)始上升，至術(shù)后1個(gè)月逐步恢復(fù)到術(shù)前水平。D-D 指標(biāo)水平術(shù)后第1天、第3天與術(shù)前相比呈上升趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；封堵術(shù)3天后D-D 指標(biāo)水平開(kāi)始下降，至術(shù)后1個(gè)月逐步恢復(fù)到術(shù)前水平。CRP 指標(biāo)水平術(shù)后第1天與術(shù)前比較開(kāi)始升高，但無(wú)顯著差異(P>0.05)，至術(shù)后第3天CRP 指標(biāo)水平顯著升高(P<0.01)，3天后逐步回降，到第1個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前水平

11、。
　　 3.封堵術(shù)后三個(gè)抗凝組均未出現(xiàn)血栓形成或嚴(yán)重出血癥狀，術(shù)后三組第3天、1個(gè)月末復(fù)查心臟超聲提示均無(wú)封堵器表面及其鄰近心房面血栓形成。三個(gè)抗凝組于封堵術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第1個(gè)月PT、AT-Ⅲ、CRP水平相比均無(wú)顯著差異(P>0.05)。三個(gè)抗凝組于封堵術(shù)前及術(shù)后第1天、第1個(gè)月D-D水平相比無(wú)顯著差異(P>0.05)。術(shù)后第3天LMWH6次組與LMWH2次組、UFH組相比，D-D水平顯著下降(P<0.05)。

12、r>　　 結(jié)論：
　　 1.巨大ASD 封堵術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，右心房、右心室內(nèi)徑于封堵術(shù)后第3天即明顯縮小，術(shù)后1年逐漸恢復(fù)至正常水平。表明巨大ASD 經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療安全、有效。
　　 2．ASD 封堵術(shù)后第1天凝血系統(tǒng)即被激活，至術(shù)后第3天凝血系統(tǒng)仍處于激活狀態(tài)，術(shù)后第1個(gè)月末凝血系統(tǒng)已無(wú)激活；ASD 封堵術(shù)后第1天抗凝及纖溶系統(tǒng)仍處于抑制狀態(tài)，術(shù)后第3天抗凝及纖溶系統(tǒng)開(kāi)始激活，至術(shù)后第1個(gè)月末抗凝及纖溶系統(tǒng)