開(kāi)放手術(shù)治療上尿路結(jié)石759例回顧分析.pdf

1、目的：回顧分析1995年1月-2004年12月期間在華西醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)住院并經(jīng)開(kāi)放手術(shù)治療的上尿路結(jié)石病例，并結(jié)合對(duì)該組病例進(jìn)行隨訪的結(jié)果，總結(jié)開(kāi)放手術(shù)治療上尿路結(jié)石的有效性，探討在微創(chuàng)時(shí)代開(kāi)放手術(shù)治療上尿路結(jié)石的指征。 研究對(duì)象與方法：收集1995年1月1日至2004年12月31日在華西醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)住院治療的上尿路結(jié)石病例，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入選研究的病例。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，按事先制定的表格摘錄研究?jī)?nèi)容，具體見(jiàn)

2、附表一，并根據(jù)病例提供的地址和/或電話對(duì)研究病例進(jìn)行隨訪，隨訪表格見(jiàn)附表二及附表三。 結(jié)果： (1)資料的一般情況 共759例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)并納入研究，其中男性468例，女性291例，男:女=1.61:1;平均年齡為44.2歲；術(shù)側(cè)腎結(jié)石529例，術(shù)側(cè)腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石83例，單純輸尿管結(jié)石147例；有142例病人同時(shí)合并對(duì)側(cè)上尿路結(jié)石； 病例構(gòu)成：結(jié)石復(fù)發(fā)并再次手術(shù)病例77例，結(jié)石性膿腎110例，先天性或

3、功能性獨(dú)腎54例，合并各種畸形的病例143例，黃色肉芽腫性腎盂腎炎3例，結(jié)石合并腎腫瘤5例，結(jié)石合并輸尿管腫瘤2例，術(shù)前ESWI治療失敗86例，輸尿管鏡治療失敗21例，30例合并各種內(nèi)科疾病，2例合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；2例合并其它外科疾病需同時(shí)手術(shù)處理，2例腎外傷合并腎多發(fā)性結(jié)石； 手術(shù)方式：腎切除153例，腎盂切開(kāi)取石23l例，腎盂及腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石197例，輸尿管切開(kāi)取石105例，腎盂切開(kāi)取石并IJPJ離斷成形44例，腎盂及輸尿管

4、切開(kāi)取石23例，無(wú)萎縮腎切開(kāi)取石20例，部分腎切除4例； 手術(shù)時(shí)間30分鐘一450分鐘，平均115.8±47.2分鐘；術(shù)中失血量10ml-1500ral，平均失血量為132.5±135.3ml,27例病人術(shù)中需輸血200—1800ml，輸血率為3.6％：術(shù)中鄰近器官損傷共有31例(4.1％)，其中胸膜損傷21例，腹膜損傷6例，下腔靜脈損傷3例，膀胱和結(jié)腸損傷各1例； 52例病人(6.9％)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括尿路感染12

5、例，術(shù)后漏尿13例，切口感染9例，術(shù)后出血6例，術(shù)后敗血癥3例，術(shù)后輸尿管狹窄3例，氣胸3例，腰部感染性竇道形成2例，腎周膿腫、腎積膿、切口膿腫及切口脂肪液化各1例；606例腎輸尿管切開(kāi)取石病例術(shù)后共有76例有結(jié)石殘留，總結(jié)石清除率為87.5％； (2)復(fù)雜結(jié)石負(fù)荷和巨大結(jié)石是本組病例開(kāi)放手術(shù)的主要原因。759例病人中多發(fā)腎結(jié)石共476例(其中75例病人合并同側(cè)輸尿管結(jié)石)，268例病人患側(cè)腎結(jié)石最大徑≥3cm,輸尿管結(jié)石中有6

6、0例病人結(jié)石最大徑≥2cm;4例病人結(jié)石累及腎臟一極并致受累部分腎臟無(wú)功能；所有病例均合并不同程度的集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水和腎臟功能損害，微創(chuàng)手術(shù)困難而直接選擇開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行治療。 (3)結(jié)石合并解剖異常需取石及糾正畸形是開(kāi)放手術(shù)的另一重要原因。共143例病人合并解剖畸形，其中31例病人結(jié)石負(fù)荷復(fù)雜，畸形種類(lèi)繁多，手術(shù)方式不一，但手術(shù)后結(jié)石清除率93％，手術(shù)并發(fā)癥6.3％，結(jié)果令人滿意。 (4)在153例腎切除病例中，結(jié)石性無(wú)功

7、能性膿腎55例，結(jié)石復(fù) 發(fā)并致腎無(wú)功能22例，由于腎周粘連嚴(yán)重，解剖間隙不清楚，開(kāi)放手術(shù) 腎切除也很困難。結(jié)石性膿腎切除和再次手術(shù)腎切除在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中 失血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P=0.473和P=0.114)，但兩組 與單純腎切除相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)石性膿腎切除 和再次手術(shù)腎切除手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中失血量更多；提示結(jié)石性膿腎切 除和再次手術(shù)腎切除病例是開(kāi)放手術(shù)的適應(yīng)癥。 (5)5例

8、結(jié)石合并腎癌，病理類(lèi)型復(fù)雜，局部浸潤(rùn)明顯；3例黃色 肉芽腫性腎盂腎炎合并結(jié)石的病例，術(shù)前診斷困難無(wú)法排除腫瘤，需要 開(kāi)放手術(shù)探查；2例輸尿管結(jié)石合并腫瘤的病例也中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。 (6)21例病人逆行輸尿管鏡碎石失敗，原因包括輸尿管狹窄、輸 尿管扭曲打折、大的結(jié)石嵌頓；86例病人ESWL治療失敗，原因包括集 合系統(tǒng)重度擴(kuò)張、嵌頓的結(jié)石過(guò)大、局部肉芽形成明顯及輸尿管狹窄。 均行開(kāi)放手術(shù)取石并糾正存在的解剖異常。 (

9、7)30例患者合并各種內(nèi)科疾病，包括冠心病、風(fēng)心病、阻塞性 肺病、腦梗塞恢復(fù)期、再生障礙性貧血、糖尿病及精神分裂癥。均行開(kāi) 放手術(shù)取石治療，術(shù)后無(wú)一例結(jié)石殘余，2例糖尿病患者術(shù)后尿路感染， 其余患者均恢復(fù)良好。經(jīng)濟(jì)困難的病例希望一次手術(shù)取盡結(jié)石，也行開(kāi) 放手術(shù)取石。 (8)2例腎外傷合并多發(fā)結(jié)石的病例行手術(shù)探查取石及腎修補(bǔ)，1例術(shù)后頑固感染行腎切除，另l例術(shù)后恢復(fù)良好。2例合并同側(cè)其他手術(shù)，1例合并膽囊切除、膽總管探查及

10、T管引流；另l例合并同側(cè)腎上腺腫瘤，均一次手術(shù)完成。 (9)共有366例得到隨訪，隨訪率為48.2％；隨訪時(shí)間0.5年一10.6年，平均隨訪時(shí)間5.04年。其中299例病人行腎輸尿管切開(kāi)取石，有123例結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石復(fù)發(fā)率達(dá)41.1％。6例病人術(shù)后腎臟功能無(wú)恢復(fù)并行腎切除，123例結(jié)石復(fù)發(fā)的病例中有57例(46.3％)未經(jīng)任何治療或僅用中藥治療。76例殘余結(jié)石中，53例得到隨訪，其中26例殘余結(jié)石未作治療或僅服用中草藥，隨訪發(fā)現(xiàn)

11、11例殘余結(jié)石有不同程度的增大；27例于術(shù)后行殘余結(jié)石ESWL治療，15例結(jié)石完全清除，12例病人未能完成治療。 結(jié)論： 1、開(kāi)放手術(shù)在復(fù)雜上尿路結(jié)石的治療中仍然有其重要地位和作用； 2、復(fù)雜結(jié)石負(fù)荷和巨大腎結(jié)石仍然是開(kāi)放手術(shù)的指征： 3、上尿路結(jié)石合并解剖畸形需要糾正畸形并取石的病例應(yīng)選擇開(kāi)放手術(shù)； 4、再手術(shù)行腎切除病例和結(jié)石性無(wú)功能性膿腎切除病例宜選擇開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行治療； 5、結(jié)石合并