不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能影響的研究.pdf

1、[背景]
　　 隨著中國(guó)的老齡進(jìn)程化及生活水平的提高，腦梗死已經(jīng)成為了中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前的主要治療方法包括急性期的藥物治療及恢復(fù)期、后遺癥期的康復(fù)訓(xùn)練，急性期的藥物治療包括:溶栓、抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，藥物治療可以降低死亡率，挽救患者的生命，緩解病情的進(jìn)一步加重，但是對(duì)于腦梗死已經(jīng)造成的腦組織死亡及功能缺陷如運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽功能障礙、言語(yǔ)功能障礙，則需要患者自身的功能鍛煉，目前為止，仍然缺乏較為

2、有效、安全的康復(fù)治療措施，腦梗死遺留的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，給家庭、社會(huì)帶來(lái)極大的沉重的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力，因此尋找有效治療措施，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)越來(lái)越受到人們的關(guān)注.
　　 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitiveTranscranialMagneticStimulation，rTMS）是在經(jīng)顱磁刺激（TranscranialMagneticStimulation，TMS）基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新的神經(jīng)電生理技

3、術(shù)，能影響局部和遠(yuǎn)隔皮層功能，實(shí)現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重建，影響大腦皮質(zhì)的興奮性，改善局部腦血流及多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達(dá)水平。TMS的作用原理在于通過(guò)時(shí)變磁場(chǎng)誘發(fā)出感應(yīng)電場(chǎng)，具體為一個(gè)快速電流脈沖通過(guò)刺激線(xiàn)圈，產(chǎn)生強(qiáng)大瞬間磁場(chǎng)，該磁場(chǎng)穿過(guò)顱骨，引起臨近神經(jīng)組織產(chǎn)生繼發(fā)電流，使局部神經(jīng)元發(fā)生去極化，從而產(chǎn)生生理效應(yīng)，其產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可以持續(xù)到刺激停止后的一段時(shí)間，且具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦的特點(diǎn)。已有研究顯示TMS有促進(jìn)腦梗死運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的作用。然而

4、對(duì)其的治療機(jī)制目前還不明確，對(duì)其安全性，治療參數(shù)，評(píng)定指標(biāo)，還有待進(jìn)一步研究。
　　 大腦雙側(cè)半球皮質(zhì)在正常狀態(tài)下對(duì)對(duì)側(cè)皮質(zhì)有抑制作用，腦梗死后，患側(cè)大腦半球皮質(zhì)興奮性下降，對(duì)健側(cè)大腦半球抑制減少，導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球興奮性失衡，影響患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。經(jīng)研究低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以降低刺激局部的血流和代謝水平，而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激則相反，可以使刺激局部血流與代謝水平增高;對(duì)腦梗死患者健側(cè)大腦予以低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后，健側(cè)大腦半球

5、興奮性降低，對(duì)患側(cè)大腦半球的抑制降低，從而改善腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能。而對(duì)患側(cè)大腦半球給予高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激所產(chǎn)生的作用則相反。
　　 [目的]
　　 研究高頻、低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中的作用。
　　 [方法]
　　 選取自2010年10月至2011年6月在珠江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的60例腦梗死恢復(fù)期患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組(20例)、低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組(20例)和假刺

6、激組(20例)。三組患者均符合腦梗死患者使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的納入標(biāo)準(zhǔn)，患者入選標(biāo)準(zhǔn)為:(1)首次發(fā)病，且均處于發(fā)病后15天;(2)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦梗死;(3)經(jīng)CT或MRI證實(shí);(4)血壓控制平穩(wěn)，經(jīng)控制在150/90mmHg以下;(5)神志清楚，查體合作，GOS評(píng)分＞8分?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)為:(1)病情惡化，出現(xiàn)新的梗死灶或大面積腦梗死;(2)既往有癲癇、癲癇家族史及嚴(yán)重的心、肺等重要臟器功能衰竭者;(3)有嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙而不能配

7、合治療者;(4)體內(nèi)有心臟支架、起搏器等金屬植入物者;(5)各種類(lèi)型的腦出血;(6)有嚴(yán)重頸椎病變包括頸椎不穩(wěn)定者。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組男性11例，女性9例，平均年齡（60.1±3.5）歲，病程2.9-21.1月;低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組男性11例，女性9例，平均年齡（59.8±3.7）歲，病程2.5-22.5月;假刺激組男性12例，女性8例，平均年齡(58.9±2.9)歲，病程1.0-20.8月。三組一般資料比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)

8、，具有可比性。在常規(guī)藥物治療及功能訓(xùn)練治療相同的情況下，將三組患者分別給予高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組、低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組、假刺激組，觀察其臨床效果。
　　 治療方法:選用依瑞德CYY-1型磁刺激儀，最大刺激強(qiáng)度可達(dá)3T，線(xiàn)圈直徑為12.5cm。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組:線(xiàn)圈水平放置刺激部位患側(cè)第一軀體皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，刺激強(qiáng)度為80％運(yùn)動(dòng)閾值(Motorthreshold，MT)，刺激頻率為3Hz，每次給予600次刺激，1次/天.低頻重復(fù)經(jīng)顱

9、磁刺激組:線(xiàn)圈水平放置刺激部位健側(cè)第一軀體皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，刺激強(qiáng)度為80％MT，刺激頻率為1Hz，每次給予600次刺激，1次/天.假刺激組:線(xiàn)圈垂直放置刺激部位，刺激強(qiáng)度為80％MT，刺激頻率為3Hz，每次給予600次刺激，1次/天.3組患者均連續(xù)治療14天.分別在第一次治療前、第十四次治療后對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)易的Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)潛伏期及中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)的測(cè)定.

10、治療前、后測(cè)量血壓、脈搏等，詢(xún)問(wèn)有關(guān)病史，確?；颊邿o(wú)治療禁忌癥，并簡(jiǎn)單介紹治療原理和治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的反應(yīng).患者完成治療后休息二十分鐘，如無(wú)不適即可離開(kāi);大部分患者無(wú)不適，只有少量患者有輕微的頭痛、刺激部位頭皮麻木、面部肌肉麻木等相關(guān)不良反應(yīng)。
　　 [療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)]
　　 1.簡(jiǎn)易的Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分
　　 2.Barthel指數(shù)評(píng)分
　　 3.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)潛伏期

11、r>　　 4.中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)
　　 [統(tǒng)計(jì)學(xué)方法]
　　 采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q法。以P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 [結(jié)果]
　　 1.簡(jiǎn)易的Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分
　　 FMA評(píng)分是作為

12、偏癱患者在Brunnstrom6級(jí)功能分級(jí)基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來(lái)的對(duì)軀體功能細(xì)化和量化的評(píng)定，該評(píng)定項(xiàng)目較多，可以較好的反應(yīng)患者的軀體運(yùn)動(dòng)功能。
　　 三組患者治療前FMA比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療后三組與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，且高頻組與假刺激組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，低頻組與假刺激組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，高頻組與低頻組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明高頻重復(fù)經(jīng)顱

13、磁刺激與低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激均有療效，且兩者之間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2.Barthel指數(shù)評(píng)分(BI)
　　 Barthel指數(shù)是對(duì)患者的獨(dú)立生活能力、功能殘損情況制定的度量標(biāo)準(zhǔn)，可以反應(yīng)患者的日常生活能力。
　　 三組患者治療前BI比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療后三組與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，且高頻組與假刺激組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，低頻組與假刺激組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差

14、異(P＜0.05)，高頻組與低頻組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激均有療效，且兩者之間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)潛伏期
　　 MEP潛伏期:潛伏期是從刺激開(kāi)始到出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的時(shí)間，在MEP中是最容易測(cè)定及最可靠的指標(biāo)。MEP是刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)在對(duì)側(cè)靶肌記錄到的肌肉運(yùn)動(dòng)復(fù)合電位:檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)從皮質(zhì)到肌肉的傳遞、傳導(dǎo)通路的整體同步性和完整性。記錄五條較

15、好波形的潛伏期值，取其平均值。
　　 三組患者治療前MEP潛伏期比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療后三組與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，且高頻組與假刺激組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，低頻組與假刺激組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，高頻組與低頻組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).說(shuō)明高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激均有療效，且兩者之間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 4.中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(

16、CMCT)
　　 中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)刺激脊髓旁神經(jīng)根處也可以引出靶肌動(dòng)作，MEP的潛伏期時(shí)間減去周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)時(shí)間，即得到中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)。CMCT是從腦皮質(zhì)到脊髓α前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳導(dǎo)時(shí)間，主要反映上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和脊髓前角細(xì)胞的功能。周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間可由電或磁刺激脊髓神經(jīng)根測(cè)量F波的潛伏期而得。皮質(zhì)脊髓束脫髓鞘、退行性、缺血性變化及脊髓病等將導(dǎo)致CMCT延長(zhǎng)，且通常早于臨床癥狀的出現(xiàn)。
　　 三組

17、患者治療前CMCT潛伏期比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療后三組與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，且高頻組與假刺激組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，低頻組與假刺激組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，高頻組與低頻組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).說(shuō)明高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激均有療效，且兩者之間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 [結(jié)論]
　　 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種有效的無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、無(wú)損的改