綜合指標(biāo)提高超聲對心臟再同步化治療的預(yù)測價值.pdf

1、第一部分，慢性充血性心力衰竭患者左室運動不同步與右室收縮功能減低的相關(guān)性研究
　　背景與目的：
　　以往對慢性充血性心力衰竭（心衰）患者的診斷及治療的研究多集中在分析左室功能及機(jī)械運動不同步。早期的研究表明:選擇有明顯心臟運動不同步的患者行CRT治療，術(shù)后應(yīng)答率高。近年來發(fā)現(xiàn)右室功能在心衰患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后中的作用非常重要。國外有散在小規(guī)模的單中心研究表明右室功能影響CRT療效，術(shù)前右室功能減低的患者術(shù)后無應(yīng)答率高。但是，對心衰

2、患者左室運動不同步與右室收縮功能減低之間相關(guān)性的研究報道較少。是否有右室收縮功能減低就一定存在左室機(jī)械運動的不同步尚未明確。本研究的目的是應(yīng)用二維應(yīng)變及常規(guī)超聲評價慢性充血性心力衰竭（心衰）患者左室運動不同步與右室收縮功能減低之間有無相關(guān)性。并分組研究右室收縮功能正常與減低的患者在左室機(jī)械運動不同步方面的差異。
　　方法：
　　72例心衰患者行二維應(yīng)變及常規(guī)超聲檢查。測量前間隔與后壁收縮期軸向應(yīng)變達(dá)峰時間差（SPWMD），以

3、SPWMD≥130ms為左室不同步的標(biāo)準(zhǔn)，測量收縮期三尖瓣環(huán)位移(TAPSE)等參數(shù)。并以TAPSE≤14mm為截值分為右室收縮功能正常組與減低組。另外，雙平面Simpson's法測得左心室舒張末容積(LVEDV)、收縮末容積(LVESV)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。心尖四腔切面測得右心室面積變化率(RFAC)等。
　　結(jié)果：
　　本研究共入選72例患者。入選患者平均年齡為(59±12)歲，男性為45例，占總體的62.5％

4、，女性為27例，占總體的37.5％?；加腥毖孕募〔≌邽?8例，占總體的25％。全部患者中，有22例(30.56％)患者存在右室收縮功能減低，有46例(63.90％)患者存在左室內(nèi)運動不同步。右室功能減低組與右室功能正常組相比，RFAC、及TAPSE明顯減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，與右室功能正常組相比，右室功能減低組的LVESV更加增大，LVEF更加減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，右室收縮功能正常組與減低組之間的

5、SPWMD無明顯差異(P=0.658)。在全部患者中，有8例存在TAPSE減低而SPWMD正常，32例存在TAPSE正常而SPWMD升高的情況。相關(guān)分析顯示，TAPSE與SPWMD之間無明顯相關(guān)(r=0.136，P=0.255)。
　　結(jié)論：
　　心衰患者的右室功能減低與左室內(nèi)機(jī)械運動不同步無明顯相關(guān)。全面評價心功能需要同時定量分析左、右室功能。
　　第二部分，心臟再同步化治療后右室收縮及舒張功能的早期變化
　　

6、背景與目的：
　　心臟再同步化起搏治療(CRT)是藥物難治性心力衰竭治療中突破性的進(jìn)展。多個大規(guī)模臨床試驗驗證了CRT可以提高心衰患者的心功能、改善其癥狀并降低死亡率。CRT除了能改善心室運動同步性，提高左室功能外，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，CRT術(shù)后右室在多方面都發(fā)生了變化，包括收縮功能改善、逆重構(gòu)、和同步性提高等，右室功能在CRT中的作用也不可輕視。有研究提示:不論術(shù)前是否有缺血性心肌病或是否存在重度肺高壓，術(shù)后3個月右室功能均有改善

7、。這種右室收縮功能的提高不依賴于右室逆重構(gòu)或肺動脈壓的下降，而且也不會改變右室的負(fù)荷。然而，對CRT治療后右室收縮和舒張功能一周內(nèi)即刻改變的研究報導(dǎo)卻很少。本研究的目的是應(yīng)用常規(guī)超聲及組織多普勒成像技術(shù)評價充血性心力衰竭患者CRT治療后一周內(nèi)右室收縮及舒張功能有無變化。并分組研究CRT治療有應(yīng)答及無應(yīng)答患者術(shù)前及術(shù)后右室功能的差異。
　　方法：
　　因慢性充血性心力衰竭行CRT治療的患者44例，在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6月行超

8、聲檢查。測量參數(shù)包括:右室面積變化率(RFAC)，M型測得右室游離壁三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE），右室游離壁三尖瓣環(huán)收縮期運動速度(Vsr)、三尖瓣E/E'、右室心肌做功指數(shù)(RV-MPI);另外常規(guī)測量左室舒張末容積(LVEDV)、收縮末容積(LVESV)及射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。以CRT術(shù)后6個月LVESV減小≥15％為有應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組。
　　結(jié)果：
　　本研究共入選44例患者。入選患者平均年齡為61±10歲，男

9、性為31例，占總體的70.5％，女性為13例，占總體的29.5％。缺血性心肌病患者為13例，占總例數(shù)的29.5％。依據(jù)術(shù)后6個月隨訪復(fù)查的超聲數(shù)據(jù)，以LVESV減小大于15％為有應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)，有應(yīng)答組患者為29例（占總例數(shù)的66％），無應(yīng)答組患者為15例。與有應(yīng)答組相比，術(shù)前無應(yīng)答組RFAC值、TAPSE值及Vsr值低，E/E'值高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示無應(yīng)答組術(shù)前的右室收縮功能及舒張功能較有應(yīng)答組減低。術(shù)后一周內(nèi)，在

10、左室功能方面，有應(yīng)答組的LVEDV、LVESV及LVEF值有改善(P＜0.05)，無應(yīng)答組則無明顯改善。但兩組患者的RFAC、TAPSE、Vsr、E/E'及RV-MPI在術(shù)后一周內(nèi)均有改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與無應(yīng)答組相比，上述參數(shù)在有應(yīng)答組的改善更為顯著。
　　結(jié)論：
　　無應(yīng)答組術(shù)前的右室收縮功能及舒張功能較有應(yīng)答組減低。CRT術(shù)后無論有應(yīng)答者或無應(yīng)答者，右室的收縮功能及舒張功能均可得到即刻的改善。與無應(yīng)答者相

11、比，有應(yīng)答者的右室的收縮功能及舒張功能改善更為顯著。
　　第三部分，綜合指標(biāo)提高超聲對心臟再同步化治療的預(yù)測價值
　　背景與目的：
　　雖然心臟再同步化治療(CRT)對慢性充血性心力衰竭的治療有效性已經(jīng)大規(guī)模臨床試驗驗證。但是即使按照指南選擇病例，仍有約三分之一的經(jīng)同步化治療的患者臨床癥狀無明顯改善，即所謂CRT無應(yīng)答。迄今為止，究竟采用哪種指標(biāo)、哪些數(shù)值，能最好的預(yù)測CRT療效并進(jìn)行病例的選擇，國內(nèi)外研究尚無定論。以

12、往通過超聲評價左室機(jī)械運動不同步預(yù)測CRT療效得到廣泛研究，選擇有明顯不同步的患者行CRT治療，效果并不理想，如PROSPECT研究就對單一超聲參數(shù)評價左室不同步預(yù)測CRT療效提出了質(zhì)疑。近年來發(fā)現(xiàn)對晚期心衰患者右室功能的分析，有助于危險分層和預(yù)測治療有效性。目前尚未有通過聯(lián)合左室不同步參數(shù)及右室功能減低參數(shù)來進(jìn)行CRT療效的預(yù)測研究。本研究的目的是探討綜合左室不同步聯(lián)合右室功能減低參數(shù)在預(yù)測心臟再同步化治療（CRT）療效中的價值。

13、r>　　方法：
　　因難治性心力衰竭行CRT治療的患者60例，在術(shù)前及術(shù)后6月行二維應(yīng)變及常規(guī)超聲檢查。測量前間隔與后壁收縮期軸向應(yīng)變達(dá)峰時間差(SPWMD)≥130ms為左室不同步的標(biāo)準(zhǔn)，以收縮期三尖瓣環(huán)位移(TAPSE)≤14mm為右室功能明顯減低的截值。以CRT術(shù)后6個月LVESV減小≥15％為有應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為有應(yīng)答組和無應(yīng)答組。分別比較各組CRT術(shù)前的各參數(shù)差異。串聯(lián)SPWMD及TAPSE兩參數(shù)預(yù)測療效，其截值同前

14、，患者的術(shù)前超聲指標(biāo)既符合左室不同步(SPWMD≥130ms)，又符合右室功能無明顯減低(TAPSE＞14mm)者記為Both有效組，余患者均記為Both無效組。通過受試者工作曲線(ROC)評估SPWMD、TAPSE及Both這三種指標(biāo)對CRT療效的預(yù)測價值，計算并比較ROC曲線下面積。
　　結(jié)果：
　　本研究共完成60例患者的隨訪。平均年齡為60.2±9.3歲，男性為34例，女性為26例。缺血性心肌病患者為15例，占總例數(shù)

15、的25.0％。依據(jù)術(shù)后6個月隨訪復(fù)查的超聲數(shù)據(jù)，以LVESV減小≥15％為有應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為有應(yīng)答組39例，無應(yīng)答組21例，有效率為65％。術(shù)前兩組患者年齡、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)心臟疾病等一般情況無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）。與有應(yīng)答組相比，術(shù)前無應(yīng)答組的左心室舒張末容積和收縮末容積更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而且左室不同步程度輕，右室功能更為減低，其SPWMD值、RFAC值及TAPSE值則均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.

16、05)。術(shù)前SPWMD(AUC=0.676，P:0.026;SPWMD≥130ms時敏感度及特異度分別為92.3％和42.9％)及TAPSE(AUC=0.749，P:0.002;TAPSE≤14mm時敏感度及特異度分別為97.4％和52.4％)均對CRT療效有預(yù)測價值。但兩指標(biāo)均特異度低，串聯(lián)兩指標(biāo)后特異度明顯提高(AUC=0.842，P＜0.001;敏感度及特異度分別為89.7％和76.2％)。串聯(lián)兩指標(biāo)后對CRT療效的預(yù)測能力優(yōu)于單