心臟再同步化治療單中心病歷分析及再同步化治療應(yīng)答預(yù)測因子研究.pdf

1、背景與目的:充血性心力衰竭（心衰）是影響我國國民健康、增加衛(wèi)生支出的重大公共衛(wèi)生問題。心臟再同步化治療(CRT)可改心衰患者的臨床癥狀及預(yù)后，是伴有收縮不同步心衰患者的一線治療措施。然而，CRT術(shù)后無反應(yīng)者高達(dá)30％左右。減少CRT術(shù)后無反應(yīng)，預(yù)測CRT療效一直是CRT治療的重點(diǎn)。本課題擬回顧性分析該院接受CRT治療患者的臨床資料及隨訪情況，揭示CRT治療的現(xiàn)狀;采用速度向量成像(VVI)技術(shù)對(duì)心衰患者心臟的同步性進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)一步隨訪

2、觀察CRT術(shù)后患者的療效，探討VVI技術(shù)在預(yù)測CRT效果中的作用;回顧性分析我院長期隨訪的92例CRT患者，觀察CRT患者心電圖的變化與CRT術(shù)后應(yīng)答之間的關(guān)系。通過以上研究，希望對(duì)我們的臨床工作帶來一定的借鑒。
　　方法:
　　第一部分回顧性分析2001年6月至2014年6月在該院住院，藥物治療不理想，并成功接受CRT-P/D植入或升級(jí)為CRT-P/D治療的心衰患者基線資料及長期隨訪資料。根據(jù)左室功能和逆重構(gòu)指標(biāo)，將CRT

3、應(yīng)答分為無反應(yīng)、有反應(yīng)和超反應(yīng)組。分析CRT不同反應(yīng)組患者臨床指標(biāo)及器械治療參數(shù)的差異，接受CRT治療后心衰癥狀及預(yù)后改善情況。
　　第二部分選擇接受CRT治療的心衰患者48例，采用VVI技術(shù)評(píng)價(jià)患者CRT術(shù)前心臟收縮同步性，分析左室長軸十二節(jié)段收縮速度達(dá)峰時(shí)間(Ts)的最大-最小差值(Ts max-min)、十二節(jié)段速度達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-SD)。CRT術(shù)后6個(gè)月左室收縮末容積(LVESV)較術(shù)前減少≥15％定義為有反應(yīng)。探

4、討VVI技術(shù)在預(yù)測CRT應(yīng)答中的作用。
　　第三部分回顧性分析該院長期隨訪的92例CRT患者的心電圖，及其長期隨訪資料。分析CRT術(shù)后不同反應(yīng)組QRS時(shí)限及電軸的變化。CRT術(shù)后，患者心電圖電軸變化主要為三個(gè)方向:→前，→右，以及冠狀面順鐘向旋轉(zhuǎn)。以每個(gè)方向的電軸變化積1分，CRT術(shù)后，電軸變化≥2分定義為電軸明顯變化。CRT術(shù)后6個(gè)月LVESV較術(shù)前減少≥15％定義為有反應(yīng)。分析CRT患者心電圖在預(yù)測CRT應(yīng)答中的作用。

5、　　結(jié)果:
　　第一部分 CRT術(shù)后患者長期隨訪92例(82％)，CRT無反應(yīng)、有反應(yīng)及超反應(yīng)的患者例數(shù)分別為28例(30.9％)，64例(69.1％)，27例(29.4％)。三組患者在年齡、性別、抗心衰及抗心律失常藥物治療上，均無明顯差異。無反應(yīng)組的房顫患者比例為57.1％，明顯高于有反應(yīng)組及超反應(yīng)組(24.3％和18.5％，P=0.004)。有反應(yīng)組及超反應(yīng)組，CRT術(shù)后的客觀指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左室舒張末內(nèi)徑(LV

6、EDD)，6分鐘步行距離(6MWD)，LVESV及主觀指標(biāo)(NYHA分級(jí))均較術(shù)前改善，術(shù)后QRS時(shí)限明顯縮短（158.0±33.2 ms比146.8±28.7 ms，161.9±33.3 ms比142.9±28.9 ms，P＜0.01）;而無反應(yīng)組患者，CRT術(shù)后客觀指標(biāo)(LVEF，LVEDD，6MWD)無改善，術(shù)后QRS時(shí)限較術(shù)前增寬（138.9±26.2 ms比157.2±33.3ms，P＜0.01），LVESV增大（153.1±

7、43.9 ml比165.1±49.6 ml，P＜0.01），而NYHA分級(jí)有一定程度的提高。在改善心衰預(yù)后上，CRT-D優(yōu)于CRT-P。
　　第二部分 CRT術(shù)后有反應(yīng)患者為30例(62.5％)。將患者CRT術(shù)前心肌長軸方向的Ts max-min、Ts-SD繪制ROC曲線，長軸的Ts-SD的ROC曲線面積為0.82±0.07，Ts-SD≥40.5時(shí)，其靈敏度為79.2％，特異度為71.2％。Ts max-min的ROC曲線面積為0

8、.76±0.07，Ts max-min≥124.0時(shí)，其靈敏度為70.8％，特異度為77.8％。
　　第三部分 CRT術(shù)后有反應(yīng)患者為64例(69.6％)。CRT術(shù)后有反應(yīng)組的女性18例(28.1％)，左束支阻滯比例顯著高于無反應(yīng)組(89.1％比71.4％，P＜0.05)，QRS波時(shí)限較無反應(yīng)組寬（158.1±31.2 ms比138.9±26.2 ms，P＜0.05）;無反應(yīng)組的房顫患者比例明顯高于有反應(yīng)組（57.1％比21.9％

9、，P＜0.01）。多元回歸分析顯示，QRS時(shí)限≥140ms、房顫及CRT術(shù)后電軸明顯變化[OR，5.12，(1.67，15.51)]是CRT有反應(yīng)的預(yù)測因素。QRS時(shí)限≥140ms患者CRT術(shù)后有反應(yīng)的機(jī)率是QRS時(shí)限＜140ms的4.97倍。電軸變化積分增加1分，CRT術(shù)后有反應(yīng)的可能性增加5.1倍。
　　結(jié)論:
　　第一部分(1)CRT-P/D可改善心衰患者的癥狀及預(yù)后;在改善預(yù)后上，CRT-D優(yōu)于CRT-P;(2)接受

10、CRT治療的患者，抗心衰藥物治療的依從性較好;(3)房顫是導(dǎo)致誤放電、起搏比例偏低的重要因素，可能是降低術(shù)后應(yīng)答的重要原因。
　　第二部分(1) CRT可改善患者的心功能，改善患者的預(yù)后;(2)采用VVI技術(shù)對(duì)心衰患者CRT治療前心臟長軸的同步性進(jìn)行評(píng)估，長期隨訪結(jié)果顯示，Ts-SD對(duì)預(yù)測CRT應(yīng)答有一定的輔助作用。
　　第三部分(1)患者CRT術(shù)前QRS時(shí)限≥140ms，術(shù)后電軸明顯變化，均為CRT有反應(yīng)的預(yù)測因子;(2)