心臟再同步化治療單中心病歷分析及再同步化治療應答預測因子研究.pdf

1、背景與目的:充血性心力衰竭（心衰）是影響我國國民健康、增加衛(wèi)生支出的重大公共衛(wèi)生問題。心臟再同步化治療(CRT)可改心衰患者的臨床癥狀及預后，是伴有收縮不同步心衰患者的一線治療措施。然而，CRT術后無反應者高達30％左右。減少CRT術后無反應，預測CRT療效一直是CRT治療的重點。本課題擬回顧性分析該院接受CRT治療患者的臨床資料及隨訪情況，揭示CRT治療的現(xiàn)狀;采用速度向量成像(VVI)技術對心衰患者心臟的同步性進行評估，并進一步隨訪

2、觀察CRT術后患者的療效，探討VVI技術在預測CRT效果中的作用;回顧性分析我院長期隨訪的92例CRT患者，觀察CRT患者心電圖的變化與CRT術后應答之間的關系。通過以上研究，希望對我們的臨床工作帶來一定的借鑒。
　　方法:
　　第一部分回顧性分析2001年6月至2014年6月在該院住院，藥物治療不理想，并成功接受CRT-P/D植入或升級為CRT-P/D治療的心衰患者基線資料及長期隨訪資料。根據(jù)左室功能和逆重構指標，將CRT

3、應答分為無反應、有反應和超反應組。分析CRT不同反應組患者臨床指標及器械治療參數(shù)的差異，接受CRT治療后心衰癥狀及預后改善情況。
　　第二部分選擇接受CRT治療的心衰患者48例，采用VVI技術評價患者CRT術前心臟收縮同步性，分析左室長軸十二節(jié)段收縮速度達峰時間(Ts)的最大-最小差值(Ts max-min)、十二節(jié)段速度達峰時間的標準差(Ts-SD)。CRT術后6個月左室收縮末容積(LVESV)較術前減少≥15％定義為有反應。探

4、討VVI技術在預測CRT應答中的作用。
　　第三部分回顧性分析該院長期隨訪的92例CRT患者的心電圖，及其長期隨訪資料。分析CRT術后不同反應組QRS時限及電軸的變化。CRT術后，患者心電圖電軸變化主要為三個方向:→前，→右，以及冠狀面順鐘向旋轉。以每個方向的電軸變化積1分，CRT術后，電軸變化≥2分定義為電軸明顯變化。CRT術后6個月LVESV較術前減少≥15％定義為有反應。分析CRT患者心電圖在預測CRT應答中的作用。

5、　　結果:
　　第一部分 CRT術后患者長期隨訪92例(82％)，CRT無反應、有反應及超反應的患者例數(shù)分別為28例(30.9％)，64例(69.1％)，27例(29.4％)。三組患者在年齡、性別、抗心衰及抗心律失常藥物治療上，均無明顯差異。無反應組的房顫患者比例為57.1％，明顯高于有反應組及超反應組(24.3％和18.5％，P=0.004)。有反應組及超反應組，CRT術后的客觀指標左室射血分數(shù)(LVEF)，左室舒張末內(nèi)徑(LV

6、EDD)，6分鐘步行距離(6MWD)，LVESV及主觀指標(NYHA分級)均較術前改善，術后QRS時限明顯縮短（158.0±33.2 ms比146.8±28.7 ms，161.9±33.3 ms比142.9±28.9 ms，P＜0.01）;而無反應組患者，CRT術后客觀指標(LVEF，LVEDD，6MWD)無改善，術后QRS時限較術前增寬（138.9±26.2 ms比157.2±33.3ms，P＜0.01），LVESV增大（153.1±

7、43.9 ml比165.1±49.6 ml，P＜0.01），而NYHA分級有一定程度的提高。在改善心衰預后上，CRT-D優(yōu)于CRT-P。
　　第二部分 CRT術后有反應患者為30例(62.5％)。將患者CRT術前心肌長軸方向的Ts max-min、Ts-SD繪制ROC曲線，長軸的Ts-SD的ROC曲線面積為0.82±0.07，Ts-SD≥40.5時，其靈敏度為79.2％，特異度為71.2％。Ts max-min的ROC曲線面積為0

8、.76±0.07，Ts max-min≥124.0時，其靈敏度為70.8％，特異度為77.8％。
　　第三部分 CRT術后有反應患者為64例(69.6％)。CRT術后有反應組的女性18例(28.1％)，左束支阻滯比例顯著高于無反應組(89.1％比71.4％，P＜0.05)，QRS波時限較無反應組寬（158.1±31.2 ms比138.9±26.2 ms，P＜0.05）;無反應組的房顫患者比例明顯高于有反應組（57.1％比21.9％

9、，P＜0.01）。多元回歸分析顯示，QRS時限≥140ms、房顫及CRT術后電軸明顯變化[OR，5.12，(1.67，15.51)]是CRT有反應的預測因素。QRS時限≥140ms患者CRT術后有反應的機率是QRS時限＜140ms的4.97倍。電軸變化積分增加1分，CRT術后有反應的可能性增加5.1倍。
　　結論:
　　第一部分(1)CRT-P/D可改善心衰患者的癥狀及預后;在改善預后上，CRT-D優(yōu)于CRT-P;(2)接受

10、CRT治療的患者，抗心衰藥物治療的依從性較好;(3)房顫是導致誤放電、起搏比例偏低的重要因素，可能是降低術后應答的重要原因。
　　第二部分(1) CRT可改善患者的心功能，改善患者的預后;(2)采用VVI技術對心衰患者CRT治療前心臟長軸的同步性進行評估，長期隨訪結果顯示，Ts-SD對預測CRT應答有一定的輔助作用。
　　第三部分(1)患者CRT術前QRS時限≥140ms，術后電軸明顯變化，均為CRT有反應的預測因子;(2)