2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、社會因素剖宮產(chǎn),即產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)(cesareandeliveryonmaternalrequest,CDMR),美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)將其定義為:單胎足月,無任何醫(yī)學(xué)或產(chǎn)科手術(shù)指征,僅因產(chǎn)婦要求而進(jìn)行的首次剖宮產(chǎn)。近年來,隨著我國計劃生育政策的推廣和鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展,越來越多的孕婦因社會因素而選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠?,F(xiàn)在,社會因素剖

2、宮產(chǎn)已引起了國際社會的廣泛關(guān)注。社會因素剖宮產(chǎn)究竟將對母兒預(yù)后產(chǎn)生多大影響?這一問題已成為國際關(guān)注的熱點(diǎn)問題。
   有關(guān)剖宮產(chǎn)與自然分娩對母嬰預(yù)后的影響,已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)圍生期母嬰并發(fā)癥發(fā)生率均較自然分娩高,這已是臨床醫(yī)師普遍接受的觀點(diǎn)。但是,應(yīng)用剖宮產(chǎn)終止妊娠的孕婦大多數(shù)本身處于高危狀態(tài),難以區(qū)別圍生期母兒不良結(jié)局是由妊娠期合并或并發(fā)的疾病所致,還是由剖宮產(chǎn)手術(shù)本身所致。國外已有的關(guān)于產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)母嬰結(jié)局的研究

3、多選取臀位妊娠行擇期剖宮產(chǎn)病例,而臀位妊娠本身為非正常妊娠狀態(tài),其研究結(jié)論在應(yīng)用上具有明顯的局限性。目前尚無關(guān)于完全正常妊娠行社會因素剖宮產(chǎn)對母嬰結(jié)局影響的研究。本研究利用我國完全正常妊娠孕婦因社會指征而行剖宮產(chǎn)病例與自然分娩病例進(jìn)行回顧性隊列研究,比較兩種不同分娩方式對母嬰近期結(jié)局的影響,以進(jìn)一步探討社會因素剖宮產(chǎn)與自然分娩的安全性及并發(fā)癥,為正常妊娠初產(chǎn)婦選擇分娩方式提供適當(dāng)參考。
   第一章社會因素剖宮產(chǎn)對剖宮產(chǎn)率的影響

4、
   [目的]分析南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院近5年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的變化趨勢,了解社會因素剖宮產(chǎn)對剖宮產(chǎn)率的影響,為制定降低剖宮產(chǎn)率的具體措施提供依據(jù)。
   [方法]
   1、資料收集
   2005年1月~2009年12月5年期間在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院分娩產(chǎn)婦共7186人,其中剖宮產(chǎn)3040人,陰道分娩4090人,陰道助娩56人。采用回顧性病例資料分析方法,收集行剖宮產(chǎn)術(shù)病例共3040例,其中初產(chǎn)婦202

5、4例(占66.58%),經(jīng)產(chǎn)婦1016例(占33.42%);孕次1~14次,平均孕(2.27±1.40)次;產(chǎn)次1~5次,平均產(chǎn)(1.39±0.60)次;分娩孕周28+0周~43+4周,平均孕周為38+5周。
   2、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分類
   根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第二版、《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》第二版,結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》第七版,將剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分為以下幾類:頭盆不稱(包括巨大兒及胎頭位置異常,如持續(xù)性枕橫位或枕后位)、胎兒窘迫、

6、胎位異常(臀位、橫位)、產(chǎn)程異常(潛伏期、活躍期或第二產(chǎn)程異常)、妊娠合并癥(包括妊娠合并心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、闌尾炎等內(nèi)外科疾病及合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤)、妊娠并發(fā)癥(包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂等)、骨盆異常、社會因素、既往有剖宮產(chǎn)史、其他(如羊水過少、過期妊娠、胎兒生長受限等)。
   3、方法
   統(tǒng)計各年的剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率、陰

7、道助娩率,了解各分娩方式的變化趨勢;通過對剖宮產(chǎn)手術(shù)病例進(jìn)行收集和分析,了解5年內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的構(gòu)成變化,分析影響剖宮產(chǎn)率的主要因素;分析社會因素剖宮產(chǎn)構(gòu)成比、二次剖宮產(chǎn)構(gòu)成比的變化趨勢及對剖宮產(chǎn)率產(chǎn)生的影響;分析僅因瘢痕子宮而要求行選擇性二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的構(gòu)成,了解導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)的主要影響因素。
   4、統(tǒng)計學(xué)方法
   應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析及作圖。頻數(shù)資料描述采用百分比(%)

8、表示,率或構(gòu)成比的趨勢性變化采用Spearman秩相關(guān)檢驗。以P<0.05為有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。
   [結(jié)果]
   1、05~09年期間陰道分娩率呈逐年升高趨勢(Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.900,P=0.037),自05年的49.56%上升為09年的63.33%。剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢(Spearman秩相關(guān)系數(shù)為-0.900,P=0.037),從05年的50.31%下降至09年的35.89%。5年總分娩人數(shù)中陰

9、道助娩例數(shù)較少,共56人,陰道助娩率為0.78%。
   2、5年中剖宮產(chǎn)手術(shù)指征順位變化幅度不大,始終排在前3位的分別為:社會因素、妊娠并發(fā)癥(其中構(gòu)成比位于前三位的分別為:妊娠期糖尿病,29.54%,雙胎妊娠,23.94%,妊娠期高血壓疾病,22.78%)和既往有剖宮產(chǎn)史,每年以此三種手術(shù)指征而行的剖宮產(chǎn)數(shù)均超過該年剖宮產(chǎn)總數(shù)的1/2。前4年均以社會因素位居順位的首位,至09年下降至第2位,既往有剖宮產(chǎn)史的順位在09年上升為

10、第1位。
   3、社會因素剖宮產(chǎn)構(gòu)成比與年份無明顯相關(guān)關(guān)系(Spearman秩相關(guān)系數(shù)為-0.600,P=0.285),該構(gòu)成比05年~07年呈增加趨勢,自05年的29.78%增至07年的35.02%,而07年~09年呈下降趨勢,從07年的35.02%下降為09年的19.83%。二次剖宮產(chǎn)構(gòu)成比呈逐年升高趨勢(Spearman秩相關(guān)系數(shù)為1.000,P<0.01),該構(gòu)成比自05年的14.64%上升為09年的18.97%。

11、r>   4、在二次剖宮產(chǎn)中,僅因瘢痕子宮而要求行選擇性二次剖宮產(chǎn)者264例,其中前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征不明者73例,余191例行前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分析。其中有超過1/3(36.65%)的孕婦前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為社會因素。
   [結(jié)論]
   1、5年期間我院陰道分娩率呈逐年升高趨勢,剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢,表明我院產(chǎn)科經(jīng)采取加強(qiáng)孕產(chǎn)婦宣教、提高接產(chǎn)水平等措施,降低剖宮產(chǎn)率工作取得了顯著成效;
   2、平均剖宮

12、產(chǎn)率仍然較高,其中社會因素剖宮產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)是產(chǎn)生該現(xiàn)象的兩個主要因素;
   3、社會因素剖宮產(chǎn)的增多將導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)增多,因此,社會因素剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的最根本原因;
   4、應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦宣教工作,從社會因素剖宮產(chǎn)入手,進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率。
   第二章社會因素剖宮產(chǎn)母嬰近期結(jié)局的回顧性隊列研究
   [目的]選取正常妊娠初產(chǎn)婦社會因素剖宮產(chǎn)分娩病例進(jìn)行回顧性隊列研究,探討社會因素剖宮產(chǎn)手

13、術(shù)本身對母嬰近期結(jié)局的影響,為正常妊娠初產(chǎn)婦選擇分娩方式提供適當(dāng)參考依據(jù)。
   [方法]
   1、研究對象
   采用回顧性隊列研究方法,按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取2005年1月~2009年12月期間在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院分娩的單胎足月頭先露、正常妊娠初產(chǎn)婦病例共1172例,其中應(yīng)產(chǎn)婦要求而行社會因素剖宮產(chǎn)病例336例(剖宮產(chǎn)組),自然陰道分娩病例836例,按照與剖宮產(chǎn)組呈1:2的比例在自然陰道分娩病例中隨機(jī)選取6

14、72例組成對照組(陰道分娩組)。
   2、納入標(biāo)準(zhǔn)
   單胎妊娠、38周≤孕周<42周、頭先露、初產(chǎn)婦。
   3、排除標(biāo)準(zhǔn)
   經(jīng)產(chǎn)婦、雙胎或多胎妊娠、孕周<38周或≥42周、陰道助娩、有明確手術(shù)指征[頭盆不稱(包括巨大兒及胎頭位置異常)、胎兒窘迫、胎位異常(臀位、橫位)、產(chǎn)程異常(潛伏期、活躍期或第二產(chǎn)程異常)、妊娠合并癥(包括妊娠合并心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、闌尾炎等內(nèi)外科

15、疾病及合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤)、妊娠并發(fā)癥(包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂等)、骨盆異常、既往有剖宮產(chǎn)史、其他(如羊水過少、過期妊娠、胎兒生長受限等)]、有胎膜早破、產(chǎn)前行B超檢查可疑臍帶繞頸、乙肝病毒攜帶、不良孕產(chǎn)史、IVF-ET術(shù)后、產(chǎn)前估計胎兒體重超過4kg、產(chǎn)婦高齡、肥胖等高危因素、應(yīng)用藥物引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)前自然臨產(chǎn)等情況。
   4、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
   產(chǎn)婦產(chǎn)后

16、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參見樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版),新生兒疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參見楊錫強(qiáng)、易著文主編《兒科學(xué)》(第6版)及胡亞美、江載芳主編《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)。
   5、方法
   比較兩組間產(chǎn)婦一般臨床特征;比較兩組間母嬰產(chǎn)后近期相關(guān)疾病發(fā)病率,并分析相對于陰道分娩組,相關(guān)疾病在剖宮產(chǎn)組中的發(fā)病風(fēng)險;對兩組間的不均衡因素進(jìn)行校正,分析在排除以上因素的影響后社會因素剖宮產(chǎn)是否仍為母嬰產(chǎn)后相關(guān)疾病發(fā)病的高危因素或保護(hù)因素

17、,分析產(chǎn)婦年齡及體重指數(shù)對分娩方式選擇的影響。
   6、統(tǒng)計學(xué)方法
   應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,兩組間比較行方差齊性檢驗,方差齊性采用兩樣本均數(shù)的t檢驗,方差不齊采用t'檢驗;計數(shù)資料采用百分比(%)表示,兩樣本率的比較采用Pearsonx2檢驗或Fisher確切概率法,以P<0.05為有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局同時計算相對危險度(RR)值和其95%可信區(qū)

18、間(95%CI),并應(yīng)用Logistic回歸對兩組間的不均衡因素進(jìn)行校正。應(yīng)用Logistic回歸分析產(chǎn)婦年齡及體重指數(shù)對分娩方式選擇的影響。
   [結(jié)果]
   1、剖宮產(chǎn)組中產(chǎn)婦平均年齡(28.67±3.14vs26.38±3.40,t=10.315,P=0.000)、平均體重指數(shù)(26.45±2.12vs25.12±2.32,t=8.847,P=0.000)、平均分娩孕齡(39.76±0.78vs39.62±0.

19、87,t'=2.542,P=0.011)均高于陰道分娩組,有統(tǒng)計學(xué)差異。
   2、剖宮產(chǎn)組中產(chǎn)后出血的發(fā)生率低于陰道分娩組(4.5%vs10.9%),有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(x2=11.511,P=0.001),其RR為0.411(95%CI:0.239-0.705),剖宮產(chǎn)組產(chǎn)前、產(chǎn)后Hb差值均值低于陰道分娩組(6.32±8.55vs15.31±10.20,t=13.895,P=0.000),兩組間均無因產(chǎn)后出血發(fā)生產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥

20、及不良結(jié)局,如DIC、子宮動脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)、產(chǎn)婦死亡等,陰道分娩組產(chǎn)后出血后無重度貧血病例,發(fā)生輕度貧血病例168例、中度貧血118例,無行輸血治療病例。產(chǎn)褥病率(0.9%vs0.4%)和母乳喂養(yǎng)率(86.9%vs87.2%)組間比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為:0.406,0.894)。應(yīng)用Logistic回歸對兩組間的不均衡因素進(jìn)行校正,包括產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)及分娩孕齡,經(jīng)校正后顯示剖宮產(chǎn)組中發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險仍低于陰道分娩組

21、,校正后的OR為0.334(95%CI:0.183-0.612),有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。余并發(fā)癥經(jīng)校正后發(fā)病風(fēng)險仍無統(tǒng)計學(xué)意義。
   3、剖宮產(chǎn)組中新生兒吸入綜合征發(fā)病率高于陰道分娩組(6.8%vs1.3%),有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(x2=22.092,P=0.000),RR為5.111(95%CI:2.392-10.922)。剖宮產(chǎn)組中新生兒腹瀉發(fā)病率高于陰道分娩組(0.6%vs0.3%),但無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.604)。兩組間

22、新生兒窒息的發(fā)病率相似(1.8%vs3.1%),無統(tǒng)計學(xué)差異(x2=1.541,P=0.214),其中重度窒息(1minApgar評分0-3分)在兩組中的發(fā)病率均為0.3%,輕度窒息(1minApgar評分4-7分)的發(fā)病率分別為:1.5%、2.8%,經(jīng)新生兒復(fù)蘇后,兩組新生兒5minApgar評分均在8分以上。兩組中均未發(fā)生一例新生兒濕肺及新生兒呼吸窘迫綜合征。在排除產(chǎn)前估計胎兒體重超過4kg的產(chǎn)婦后,陰道分娩組中仍有17例(2.5%

23、)產(chǎn)婦分娩巨大兒,該17例新生兒中無一例產(chǎn)傷發(fā)生,均順利分娩。對兩組間不均衡因素(孕婦年齡、體重指數(shù)、分娩孕齡)應(yīng)用Logistic回歸校正后顯示,剖宮產(chǎn)組中新生兒吸入綜合征的發(fā)生風(fēng)險仍高于陰道分娩組,校正后的OR為:4.689(95%CI:2.014-10.916),有統(tǒng)計學(xué)意義。余新生兒疾病發(fā)病風(fēng)險經(jīng)校正后仍無統(tǒng)計學(xué)意義。
   4、將產(chǎn)婦年齡及體重指數(shù)作為自變量,以“分娩方式為陰道分娩、社會因素剖宮產(chǎn)”作為結(jié)局變量進(jìn)行Bi

24、naryLogistic分析。結(jié)果顯示,產(chǎn)婦年齡及體重指數(shù)對分娩方式“社會因素剖宮產(chǎn)”均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。產(chǎn)婦年齡越高、體重指數(shù)越大是促使產(chǎn)婦選擇社會因素剖宮產(chǎn)的危險因素。
   [結(jié)論]
   1、自然分娩產(chǎn)后出血風(fēng)險雖較社會因素剖宮產(chǎn)高,但未發(fā)生一例因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的DIC、子宮動脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)等嚴(yán)重不良產(chǎn)婦結(jié)局,說明通過采取合理的預(yù)防及治療措施,陰道分娩的產(chǎn)后出血可以得到有效的糾正,產(chǎn)后出血風(fēng)險并不能成為促使產(chǎn)

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