兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床研究.pdf

1、第一部分兒童難治性肺炎支原體肺炎臨床分析
　　 目的：
　　 1.回顧性總結(jié)兒童難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasmapneumoniae pneumonia，RMPP)臨床、影像學(xué)特點(diǎn)、纖維支氣管鏡鏡下常見(jiàn)形態(tài)學(xué)改變，為臨床早期診斷RMPP提供依據(jù)。
　　 2.探討纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)在RMPP治療中的作用。
　　

2、方法：
　　 選擇2009年1月～2010年3月我院住院患兒，回顧性分析37例RMPP的臨床資料。
　　 1.回顧性總結(jié)37例RMPP臨床以及影像學(xué)特點(diǎn)；
　　 2.其中28例行纖維支氣管鏡鏡檢，總結(jié)鏡下常見(jiàn)形態(tài)學(xué)改變及灌洗液細(xì)胞學(xué)成份特點(diǎn)；
　　 3.比較支氣管肺泡灌洗與未灌洗者臨床療效及轉(zhuǎn)歸。
　　 結(jié)果：
　　 1.37例RMPP患兒主要臨床表現(xiàn)為高熱(n=22)、刺激性干咳(n=3

3、5)，早期體征少；67.56％患兒出現(xiàn)肺外癥狀，大多數(shù)為輕癥，恢復(fù)快，出現(xiàn)肺外癥狀患兒C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)多有增高。
　　 2.37例RMPP患兒有35例行胸部平片檢查，表現(xiàn)分為以下幾種表型：①肺實(shí)質(zhì)陰影，同肺區(qū)域分布相一致，呈均質(zhì)、容量減少性陰影(n=6)；②肺門周圍炎(含肺門淋巴結(jié)腫大影)(n=7)；③支氣管周圍均質(zhì)或不均質(zhì)陰影，肺血管陰影境界模糊不清，在肺血管陰影行走線上可見(jiàn)境界不明顯

4、斑狀陰影(n=33)；④全肺野彌漫性陰影，陰影呈均質(zhì)斑狀，多伴有肺血管周圍浸潤(rùn)陰影(n=7)；⑤胸膜改變或胸腔積液(n=5)；⑥肺不張(n=10)。
　　 3.37例RMPP患兒有30例行胸部CT檢查，表現(xiàn)為：斑片狀或大片實(shí)變(n=20)；大片陰影內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣相(n=6)；支氣管管壁增厚(n=8)；小樹(shù)芽樣征(n=6)；兩肺網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)狀陰影(n=12)；肺野呈局灶性充氣不均陰影(n=7)；球形病灶(n=1)；節(jié)段性肺不張(

5、n=12)；胸腔積液(n=5)；肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大(n=3)；氣胸(n=1)；復(fù)查時(shí)有病變游走樣改變(n=5)。
　　 4.37例RMPP患兒有28例行纖維支氣管鏡檢查，鏡下均見(jiàn)病變部位支氣管粘膜腫脹充血，可見(jiàn)多少不等的粘性分泌物，病變部位均與影像學(xué)改變相符。其中包括：葉或段支氣管開(kāi)口腫脹狹窄(n=17，60.71％)，段支氣管通氣不暢(n=12，42.85％)，灰白色粘液栓致開(kāi)口堵塞(n=6，21.42％)，中量以上白色膠凍

6、或粘稠狀分泌物(n=15，53.57％)，縱行皺襞(n=12，42.85％)，嵴增寬(n=5，17.85％)，息肉樣新生物致開(kāi)口閉塞(n=2，7.14％)，管壁血管顯露、走行粗重(n=13，46.42％)，管壁黏膜小結(jié)節(jié)樣突起(n=10，35.71％)，黏膜糜爛(n=3，10.71％)，膿性分泌物(n=10，35.71％)。
　　 5.RMPP患兒與對(duì)照組灌洗液細(xì)胞學(xué)成份分析結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，RMPP患兒細(xì)胞總數(shù)上升(P＜0

7、.05)，其中以中性粒細(xì)胞上升為主(P＜0.05)。
　　 6.行灌洗RMPP患兒痊愈率(81.07％)顯著高于未灌洗組(44.40％)；行灌洗RMPP患兒肺部啰音出現(xiàn)及消失早；影像學(xué)改變恢復(fù)好，且較未灌洗組恢復(fù)快(P＜0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1.RMPP患兒臨床以及影像學(xué)改變有一定的特點(diǎn)，其中支氣管管壁增厚和/或小樹(shù)芽樣征可能是RMPP胸部CT特征性表現(xiàn)。了解這些特點(diǎn)有利于疾病早期診治。
　　

8、 2.纖維支氣管鏡鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以及支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)成份分析對(duì)診斷RMPP有一定幫助，灰白色粘液栓堵塞開(kāi)口可能是RMPP鏡下特征性表現(xiàn)。
　　 3.纖維支氣管鏡灌洗對(duì)RMPP有治療作用。
　　 第二部分兒童難治性肺炎支原體肺炎實(shí)驗(yàn)室病原診斷研究
　　 目的：探討熒光實(shí)時(shí)定量PCR(Fluorescence quantitative polymerasechain reaction，F(xiàn)Q-PCR)檢測(cè)支氣管肺

9、泡灌洗液(bronchoalveolarlavage fluid，BALF)中MP16S rRNA基因在RMPP早期病原診斷中的價(jià)值。
　　 方法：
　　 1.對(duì)象及分組：回顧性選取78例2009年1月～2010年3月在我院住院肺炎患兒作為研究對(duì)象，均留有雙份血清。運(yùn)用顆粒凝集法(PA)檢測(cè)血清MP特異性抗體，以雙份血清MP抗體有4倍以上升高作為MP感染確診標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)MP感染確診標(biāo)準(zhǔn)將肺炎患兒分為肺炎支原體肺炎(MPP)

10、組56例和非MPP組22例；78例中有46例行BAL，根據(jù)MP感染確診標(biāo)準(zhǔn)分為：MPP灌洗組31例和非MPP灌洗組15例；MPP灌洗組31例根據(jù)RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)分為RMPP組28例和普通MPP組3例。同時(shí)選取同期在我院支氣管異物取出4周后來(lái)院復(fù)查的患兒12例作為對(duì)照組，均留有雙份血清。
　　 2.通過(guò)纖維支氣管鏡鏡檢收集BALF，采用FQ-PCR檢測(cè)兒童MPP和對(duì)照組BALF中MP16S rRNA基因，并與顆粒凝集法血清MP抗體

11、檢測(cè)方法進(jìn)行比較。
　　 3.動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清MP抗體，觀察當(dāng)MP抗體滴度4倍升高時(shí)的病程及重復(fù)采血次數(shù)。
　　 4.觀察MP16S rRNA基因的拷貝量與病情輕重、外周血白細(xì)胞(whiteblood cell，WBC)計(jì)數(shù)及炎性指標(biāo)CRP之間的關(guān)系。
　　 結(jié)果：
　　 1.與雙份血清MP抗體4倍增高的MP確診標(biāo)準(zhǔn)比較，56例確診MPP患兒中，首份血清MP抗體檢測(cè)陽(yáng)性(＞1∶160)32例，敏感度57.14

12、％；特異度41.17％；與MP確診標(biāo)準(zhǔn)符合率51.11％。
　　 2.MPP灌洗組確診MP感染的31例患兒BALF中FQ-PCR檢測(cè)MP16SrRNA基因陽(yáng)性30例，其敏感度96.74％；特異度100％；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100％；陰性預(yù)測(cè)值96.42％；與MP確診標(biāo)準(zhǔn)的符合率達(dá)98.27％。
　　 3.病程早期(1～7d)FQ-PCR檢測(cè)BALF中MP16S rRNA基因準(zhǔn)確性顯著好于單份(首份)血清MP抗體檢測(cè)(P＜0.01

13、)。各年齡段FQ-PCR檢測(cè)陽(yáng)性率均高于同年齡段的首份血清MP抗體檢測(cè)，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 4.RMPP組28例患兒FQ-PCR檢測(cè)BALF中MP16S rRNA基因準(zhǔn)確性顯著高于單份(首份)血清MP抗體檢測(cè)(x2=22.0，P＜0.01)。而普通MPP組兩種檢測(cè)方法之間準(zhǔn)確性無(wú)顯著差異。
　　 5.MPP灌洗組31例患兒動(dòng)態(tài)檢測(cè)MP抗體，每5～7天復(fù)查MP抗體，當(dāng)MP抗體滴度達(dá)到4倍升高時(shí)的動(dòng)態(tài)采

14、血次數(shù)：6例采血2次，19例采血3次，4例采血4次，2例采血5次。MPP灌洗組31例患兒MP抗體滴度4倍升高的時(shí)間均晚于BALF收集的時(shí)間。
　　 6.RMPP組28例患兒MP16S rRNA基因拷貝數(shù)顯著高于普通MPP組(P＜0.05)，但兩組間WBC計(jì)數(shù)無(wú)顯著差異。MP16S rRNA基因拷貝數(shù)與CRP成正相關(guān)(r=0.845，P＜0.01)，而與外周血WBC計(jì)數(shù)無(wú)顯著相關(guān)性(r=0.124，P=0.084)。
　　

15、 結(jié)論：
　　 1.單份血清MP抗體檢測(cè)在快速準(zhǔn)確診斷MP感染存在局限性，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清MP抗體有助于RMPP盡早準(zhǔn)確診斷。
　　 2.FQ-PCR檢測(cè)BALF中MP16S rRNA基因是早期MPP特別是RMPP病原診斷的可靠方法，優(yōu)于血清MP抗體檢測(cè)。
　　 3.MP16S rRNA基因的拷貝量與病情輕重及炎性指標(biāo)CRP相關(guān)，可以作為評(píng)價(jià)RMPP轉(zhuǎn)歸以及判斷藥物療效的指標(biāo)。
　　 第三部分兒童難治性肺炎支

16、原體肺炎混合感染的病原檢測(cè)研究
　　 目的：了解兒童RMPP混合感染的病原體，進(jìn)一步探討B(tài)ALF在RMPP混合感染病原檢測(cè)中的意義。
　　 方法：
　　 1.分析RMPP患兒BALF和痰標(biāo)本細(xì)菌、真菌、結(jié)核培養(yǎng)結(jié)果，以及14種常見(jiàn)呼吸道感染病毒RT-PCR、測(cè)序檢測(cè)的結(jié)果；
　　 2.比較RMPP中混合感染與非混合感染患兒在臨床、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的差異。
　　 結(jié)果：
　　 1.28例RMPP患

17、兒中痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺炎克雷白桿菌3例，金黃色葡萄球菌1例，但28份BALF培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌、結(jié)核、真菌生長(zhǎng)。
　　 2.28例RMPP患兒中8例BALF檢測(cè)出4種病毒，分別是：腺病毒(ADV)4份，博卡病毒(HBOCA)1份，鼻病毒(HRV)3份，流感病毒A(IFVA)2份。病毒檢出率為(8/28，28.57％)，以ADV為主。其中2例存在混合病毒感染：ADV+HRV感染1例，ADV+HBOCA感染1例。
　　 3.8例病毒混