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文檔簡介
1、兒童肺炎支原體感染診治,兩個重要的相關(guān)的定義,難治性支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)2015定義:合理抗菌藥物治療7天或以上,仍持續(xù)發(fā)熱伴隨影像學(xué)征象繼續(xù)進展2013年國內(nèi)社區(qū)獲得性肺炎指南提出類似定義重癥支原體肺炎(severe MPP, SMPP)更側(cè)重疾病本身的嚴重程度,如需要機械通氣、合并多種并發(fā)癥Miyashita定義:MPP合并呼吸衰竭或
2、出現(xiàn)指南推薦入ICU治療的標準兩者之間關(guān)系RMPP更易出現(xiàn)SMPPSMPP經(jīng)正規(guī)的抗MP治療,恢復(fù)也較慢,目前尚無統(tǒng)一診斷標準確診MPP基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下任意一條;明顯氣促或心動過速,伴/不伴呼吸困難及紫紺低氧血癥有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1周以上無效(持續(xù)腋溫>38.5℃或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進展),成為難治性MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多葉段受累或單側(cè)受累面積≥2/3肺出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥合并其他系
3、統(tǒng)嚴重損害(CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)酸堿紊亂),重癥MPP診斷標準,RMPP發(fā)病機制,過強的免疫反應(yīng)、支原體耐藥、混合感染免疫反應(yīng)異常細胞免疫和體液免疫異?!蝺?nèi)和肺外過強的免疫反應(yīng)Ⅱ型超敏反應(yīng)(共同抗原)激素和丙球使用的依據(jù)耐藥(macrolide-resistant MP,MRMP)MRMP病程遷延、熱程長、病情重、并發(fā)癥高MRMP與RMPP報道時間存在相關(guān)性RMPP換藥(喹諾酮、四環(huán)素類)后
4、療效明顯MRMP持續(xù)刺激→誘發(fā)更為嚴重的免疫反應(yīng)并非所有的MRMP均為RMPP(提示遺傳免疫背景的重要性)混合感染,臨床特征,合理使用抗菌藥物后持續(xù)發(fā)熱(RMPP)同時伴有SMPP的臨床特點肺部并發(fā)癥(肺不張、大片實變、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫)肺外并發(fā)癥(神經(jīng)、心臟、血液、腎臟、胃腸道、骨關(guān)節(jié)肌肉及皮膚),重癥MPP的早期識別,何時—經(jīng)正規(guī)治療持續(xù)發(fā)熱超過3~5天(預(yù)警)觀察內(nèi)容體溫、肺部影像學(xué)變化、監(jiān)測血清學(xué)相關(guān)
5、指標、肺外器官損傷、對治療藥物反應(yīng)。肺部影像學(xué):實變范圍增加(超過單側(cè)肺葉的2/3)和/或伴胸腔積液;CT值大于40HU(壞死性肺炎可能)血清學(xué)指標(ESR、CRP、LDH、血清鐵蛋白、炎癥介質(zhì))出現(xiàn)了煩躁、嗜睡、抽搐、腹脹、腸鳴音減弱,心率增快,呼吸明顯增快等表現(xiàn)---臟器功能評價(尤其是呼吸、心血管、中樞、胃腸、血液、凝血、肝腎功)重視中樞神經(jīng)系統(tǒng)、噬血細胞綜合征和凝血系統(tǒng)功能的監(jiān)測,重癥MPP早期識別-血清學(xué)指標,CRP水平
6、:準確度最高,40mg/LESR水平:47.6mm/hLDH水平:250IU/LLDH≥364IU/L,必須靜脈使用糖皮質(zhì)激素LDH在302-363IU/L,考慮使用糖皮質(zhì)激素IL-8水平:與LDH水平相關(guān)其他:TNF-α、IFN-γ、BALF中MP-DNA載量、BALF中性粒細胞計數(shù),其他與臨床相關(guān)的指標,MP-IgM出現(xiàn)晚者(病后1周為陰性的MPP,病情較重)重癥MPP支氣管鏡檢查2周內(nèi)(粘膜花斑樣改變、灰白色結(jié)節(jié)、潰
7、瘍、分泌物堵塞、塑性)、4周以上特征性改變早期出現(xiàn)肺外癥狀對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)對激素反應(yīng)好,預(yù)后好對激素不敏感者,預(yù)后差,并發(fā)癥多,MPP臨床及影像學(xué)特點,,臨床特點(癥征不符),年長兒頑固性刺激性干咳肺部體征不明顯更容易感染高載量MP出現(xiàn)高熱,部分發(fā)展為重癥(炎癥反應(yīng)重)影像學(xué)主要表現(xiàn)為實變,單側(cè)為主,嬰幼兒咳嗽、喘息半數(shù)可聞肺部濕羅音感染MP載量低,易合并細菌和病毒感染。影像學(xué)多為斑片影或間質(zhì)性肺炎,雙肺受累嬰
8、幼兒MPP10-15天抗體陽性率才明顯增高。,MPP易合并肺外系統(tǒng)損害,發(fā)生率48.8%,嬰幼兒95%。常見消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。,MPP影像學(xué)表現(xiàn),支原體肺炎的組織學(xué)特征是急性細支氣管炎X片:與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影;與病毒肺炎相似的間質(zhì)性改變;與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影;單純的肺門淋巴結(jié)腫大型CT:結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征(擴大的小葉中
9、心細支氣管,管腔為粘液、液體嵌頓)、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎,——兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版),MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)——趙順英教授總結(jié),間質(zhì)病變?yōu)橹鳎簨胗變憾嘁婇g質(zhì)病變或散在斑片影肺紋理增濃,有時伴網(wǎng)結(jié)狀陰影或較淡的斑點影或肺門影增大,可伴肺門周圍斑片影;肺泡浸潤為主:年長兒多見肺實變及胸腔積液病變大小形態(tài)差別較大,分類:實變-壞死型、實變-不張型以節(jié)段性浸潤
10、常見,其內(nèi)可夾雜著小透光區(qū),形,也可呈肺段或大葉實變,發(fā)生于單葉或多葉,可伴有胸膜積液?;旌喜∽儯和瑫r有上兩型表現(xiàn) 氣管-細支氣管炎型,閱片要點,小嬰兒-間質(zhì)、小葉性肺炎表現(xiàn)肺門影濃肺過度通氣和不張罕見(與病毒性肺炎鑒別)大兒童- 多見實變(肺門影濃)實變壞死、實變不張可伴有胸腔積液混合病變具有上述的表現(xiàn)可有肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液,影像轉(zhuǎn)歸,肺實變較間質(zhì)病變吸收慢合并混合感染時吸收慢一般在4周時大部分吸收8
11、周時完全吸收也有報道:癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)。,——兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版),重癥MPP-并發(fā)癥的診治,重在有意識,早期識別和交待,MPP引起多系統(tǒng)損害機制,炎癥反應(yīng):感染誘發(fā)細胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生大量細胞因子,造成器官直接損傷。高凝狀態(tài):引發(fā)血管炎或血栓形成致血管閉塞。共同抗原學(xué)說:感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體,導(dǎo)致自身免疫損傷,引起肺外靶器官病變,出現(xiàn)癥狀。,重癥MPP肺內(nèi)外并發(fā)癥,肺內(nèi)并發(fā)癥胸
12、腔積液肺不張氣胸壞死性肺炎/肺膿腫肺栓塞閉塞性細支氣管炎支氣管擴張,肺外并發(fā)癥心血管系統(tǒng)心肌炎、心包炎、KD消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚表現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié),重癥支原體感染-肺外并發(fā)癥(約25% MPP),常發(fā)生在起病2d至數(shù)周對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)。皮膚、粘膜損傷常見皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣,斑丘疹多見重者表現(xiàn)為Stevens-Jonhson syndrome:粘膜損傷通常
13、累及口腔、結(jié)膜和泌尿道,可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見多為心肌損害,也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。,——兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版),MPP肺外并發(fā)癥,血液系統(tǒng):常見:自身免疫性溶血性貧血血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、DIC等。 肺、腦、脾臟等器官及外周動脈栓塞神經(jīng)系統(tǒng)吉蘭-巴雷綜合征、腦炎、腦膜炎、腦脊髓
14、膜炎和梗阻性腦積水等 消化系統(tǒng)肝大和肝功能障礙,少數(shù)胰腺炎其他:腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。,難治性MPP--治療策略,,治療策略,早期、足療程抗支原體治療重視支原體耐藥喹諾酮類(環(huán)丙)、四環(huán)素類。確定是否混合感染,聯(lián)用抗感染藥物(尤其是肺炎鏈球菌)抑制過強的免疫反應(yīng)糖皮質(zhì)激素MPP急性期持續(xù)高熱,病情發(fā)展迅速時及時使用,肺部實范圍越大、CRP
15、越高,激素用量越大丙球:使用激素體溫不退,考慮使用,1g/kg/d,1~2天,治療策略,重視高凝狀態(tài)的治療,預(yù)防血管栓塞對于D二聚體明顯升高者(5以上),即使沒有栓塞的臨床表現(xiàn),也應(yīng)給予小劑量低分子肝素抗凝治療。纖維支氣管鏡治療難治性MPP原因:呼吸道粘液阻塞、塑型性支氣管炎、段支氣管通氣不良等。支氣管鏡介入治療時機早晚與療效相關(guān),早期行介入治療可改善預(yù)后和減少并發(fā)癥。其他對癥處理,,重癥支原體感染-抗感染方案,阿奇霉素,劑
16、量:10mg/kg.d,qd療程輕癥,3天1療程重癥: 連用5~7天,4天后給第2療程何時可以給靜脈制劑對嬰兒,阿奇霉素的使用,尤其靜脈制劑的使用應(yīng)該慎重紅霉素的使用支原體血癥6月內(nèi)嬰兒衣原體的感染和百日咳綜合征停藥依據(jù)臨床癥狀、炎性指標、影像學(xué)表現(xiàn),不以肺部實變吸收、抗體陰性或DNA轉(zhuǎn)陰為指征,耐藥支原體感染的治療,可以選擇四環(huán)素類和喹諾酮類四環(huán)素類 :多西、米諾、替加環(huán)素(8歲以上)喹諾酮類:環(huán)丙和莫西沙星(病
17、情交代)利福平?,糖皮質(zhì)激素在重癥MPP治療中的作用,,指征:難治性、重癥MP感染、ARDS、肺外并發(fā)癥(中樞、血液系統(tǒng))常規(guī)療法對于大多數(shù)重癥和難治性MPP,常規(guī)劑量潑尼松龍1-2mg/kg/d,療程3~7天早期啟動時機(LDH大于300)量的問題(以下情況應(yīng)考慮較大劑量10~20mg/kg.d)持續(xù)高熱大于7天,CRP大于110mg/l,中性粒細胞大于0.78,淋巴細胞小于0.13,LDH大于478IU/L,鐵蛋白大于
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