我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度缺陷分析

1、<p>　　我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度缺陷分析</p><p>　　【摘要】 產(chǎn)權(quán)是所有制的核心和主要內(nèi)容，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)固有的一些弊端沒(méi)有得到根本消除，關(guān)鍵在于目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度存在重大缺陷。該文主要根據(jù)產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟(jì)學(xué)的有關(guān)理論，對(duì)目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)主體、產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)、產(chǎn)權(quán)的交易性、產(chǎn)權(quán)中使用權(quán)和終極所有權(quán)關(guān)系等情況及由此產(chǎn)生的一些問(wèn)題進(jìn)行分析。</p><p>　　【關(guān)鍵詞

2、】 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 產(chǎn)權(quán)制度； 缺 陷</p><p>　　【Abstract】 Property rights is the key of the property, the defects of the public medical institution have not been eradicated, for there is some major defects in the propert

3、y right system of public medical institution. With the theory of property right economics, the paper analyzed a series of problem raised from the entity of property, the property structure, the business transactions righ

4、t of property, the using right of property and the ownership of the property.</p><p>　　【Key words】 Public medical institution; Property right system; Defects</p><p>　　中共十六屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于完善社會(huì)

5、主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》中，首次明確提出要建立健全現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度，并認(rèn)為產(chǎn)權(quán)是所有制的核心和主要內(nèi)容?；仡欉@十幾年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革進(jìn)程，取得的成效是巨大的，但是這些改革的局限性也是顯而易見(jiàn)的。正如大家所知，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)固有的一些弊端并沒(méi)有得到根本消除，甚至有加劇的趨勢(shì)。而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的種種弊端，其產(chǎn)生的關(guān)鍵還在于目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度存在重大缺陷，集中體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。</p><p>　　1

6、 產(chǎn)權(quán)主體虛置，國(guó)有資產(chǎn)管理乏力</p><p>　　公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)應(yīng)當(dāng)歸國(guó)家所有。但是從目前的產(chǎn)權(quán)狀況看，國(guó)家擁有哪些權(quán)利(Rights)?由何種機(jī)構(gòu)或者何人行使權(quán)利?這些問(wèn)題還沒(méi)有明確而清晰的規(guī)定。同國(guó)有企業(yè)面臨的深層次問(wèn)題相似，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣也存在“產(chǎn)權(quán)虛置”的問(wèn)題，即雖然是國(guó)家代表人民成為國(guó)有資產(chǎn)所有者，但事實(shí)上誰(shuí)對(duì)國(guó)有資產(chǎn)真正負(fù)責(zé)并行使所有者權(quán)利即國(guó)家權(quán)利并沒(méi)有明確規(guī)定。</p

7、><p>　　從目前的情況看，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)問(wèn)題最直接體現(xiàn)在資產(chǎn)管理上。以上海為例，公立醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的國(guó)有資產(chǎn)數(shù)量龐大，僅市級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)(指上海市衛(wèi)生局、上海中醫(yī)藥大學(xué)所屬有關(guān)單位)的國(guó)有資產(chǎn)總額就達(dá)63億元。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在單位性質(zhì)劃分中屬于行政事業(yè)單位，其資產(chǎn)絕大部分為非經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)。就國(guó)有非經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)管理而言，目前國(guó)家采取的主要是委托監(jiān)管的辦法。然而，受“國(guó)資委”委托監(jiān)管的主體大部分為各“管辦合一”的政府專(zhuān)業(yè)局，

8、政府賦予的職能復(fù)雜，國(guó)有資產(chǎn)委托監(jiān)管職能往往無(wú)法完全兼顧或者充分到位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)過(guò)“二級(jí)委托監(jiān)管”(政府專(zhuān)業(yè)局再次轉(zhuǎn)委托給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu))的國(guó)有資產(chǎn)的有效配置和使用沒(méi)有直接的責(zé)任和相應(yīng)利益驅(qū)動(dòng)，資產(chǎn)配置和運(yùn)用隨意性較大，沒(méi)有責(zé)任感。因此，實(shí)際中普遍出現(xiàn)任何委托代理結(jié)構(gòu)中存在的委托人和代理人之間的激勵(lì)不相容、信息不對(duì)稱(chēng)和責(zé)任不對(duì)等問(wèn)題。由于缺乏有效的監(jiān)督考核指標(biāo)體系，國(guó)有資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)代表(政府部門(mén))擁有的剩余控制權(quán)(Residual ri

9、ghts of control)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、工作人員使用的剩余索取權(quán)(Residual claim)往往無(wú)法“匹配(Matching)”，激勵(lì)和約</p><p><b>　　</b></p><p>　　2 產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)單一，缺乏必要的競(jìng)爭(zhēng)性</p><p>　　衛(wèi)生服務(wù)具有特殊性，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)一直是作為帶有公益性的特殊領(lǐng)

10、域，要求政府在醫(yī)療服務(wù)提供方面發(fā)揮中心作用。但這并不表明政府必需是衛(wèi)生服務(wù)的唯一提供者或者類(lèi)似的角色。由于認(rèn)識(shí)上的原因，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的公有制比例占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，也大大高于國(guó)民經(jīng)濟(jì)其他部門(mén)。根據(jù)衛(wèi)生部2000年的有關(guān)數(shù)據(jù)，中國(guó)共有超過(guò)16 732家醫(yī)院，這些醫(yī)院擁有床位約3 177萬(wàn)個(gè)，相當(dāng)于每千人口2.4個(gè)床位，這一人均指標(biāo)要比其他低收入國(guó)家高。這些醫(yī)院的床位半數(shù)以上是公有的，也就是由中央一級(jí)、省級(jí)和縣級(jí)政府所管理的。另外的40%的床位從屬

11、于國(guó)有企業(yè)。剩余的約10%從屬于包括個(gè)體醫(yī)生等私營(yíng)機(jī)構(gòu)。據(jù)測(cè)算，私人行醫(yī)者共開(kāi)設(shè)了約16.1萬(wàn)個(gè)診所，且這些診所主要分布在農(nóng)村地區(qū)(美國(guó)1998年公立醫(yī)院數(shù)量約占全部醫(yī)院總數(shù)的36.9%)。以上海為例，截至2001年6月底，上海市非公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為779所，其中醫(yī)院32所，病床數(shù)只占總數(shù)的3.3%。因此，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于其所處的壟斷地位，當(dāng)然也就沒(méi)有降低成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的外在激勵(lì)機(jī)制。</p><p>

12、　　由于大量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重的局面無(wú)法打破，政府投入重點(diǎn)不明確。因此，過(guò)多的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面造成了因宏觀醫(yī)療投入過(guò)少所導(dǎo)致的醫(yī)療消費(fèi)不足問(wèn)題，另一方面也形成了因微觀醫(yī)療投入盲目而造成的過(guò)度消費(fèi)傾向。由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占絕大多數(shù)，國(guó)家和集體壟斷過(guò)多，出于自我保護(hù)、自我封閉的需要，目前醫(yī)療和醫(yī)保政策上的種種障礙，致使社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)辦環(huán)節(jié)無(wú)法引入市場(chǎng)機(jī)制，社會(huì)資本無(wú)法順利進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)占有上處于絕對(duì)

13、劣勢(shì)，既不利于形成有效的競(jìng)爭(zhēng)格局，也無(wú)法發(fā)揮非公有制經(jīng)濟(jì)在提供醫(yī)療服務(wù)方面的積極性，以及滿足醫(yī)療服務(wù)多樣化的需求。</p><p><b>　　</b></p><p>　　3 產(chǎn)權(quán)不具有交易性，國(guó)有資產(chǎn)無(wú)法實(shí)現(xiàn)正常流動(dòng)</p><p>　　根據(jù)聚集效益理論，產(chǎn)權(quán)在不同社會(huì)組織間的流動(dòng)應(yīng)當(dāng)基于協(xié)作效益、布局效益、時(shí)間效益和規(guī)模效益。然而在

14、現(xiàn)實(shí)生活中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)并沒(méi)有被看作商品，在人為的配置中也沒(méi)有遵循上述基本理論規(guī)律。在實(shí)踐中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)流動(dòng)主要是靠行政部門(mén)下達(dá)指令的關(guān)停并轉(zhuǎn)。由于政府是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有者，承擔(dān)無(wú)限的責(zé)任，因此，雖然目前的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在競(jìng)爭(zhēng)，而且這種競(jìng)爭(zhēng)還很激烈，但競(jìng)爭(zhēng)卻沒(méi)有從根本上導(dǎo)致效率的提高。由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)單位的性質(zhì)決定了其資產(chǎn)歸屬條塊劃分嚴(yán)密，人、財(cái)、物管理的“部門(mén)性捆綁”較國(guó)有企業(yè)更為明顯。因此公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上一級(jí)主管部

15、門(mén)一般都會(huì)竭力維持自己所有、所管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很少有醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)在競(jìng)爭(zhēng)中因失敗而倒閉，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)的有償轉(zhuǎn)讓和合理流動(dòng)當(dāng)然也無(wú)法進(jìn)行，從而造成醫(yī)療資源配置失衡。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)的不可轉(zhuǎn)讓性一方面造成了衛(wèi)生資源的存量無(wú)法通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制、市場(chǎng)平臺(tái)調(diào)整，該倒閉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)倒不掉，該調(diào)整經(jīng)營(yíng)方向的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒(méi)有動(dòng)力改革，造成多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在低效率水平上運(yùn)行，難以實(shí)現(xiàn)資源的合理配置，因而資源的浪費(fèi)和不足現(xiàn)象并存的原因也就可以得到解釋?zhuān)涣硪环矫妫ㄟ^(guò)行政手段

16、調(diào)整資源配置成本太高，</p><p><b>　　</b></p><p>　　4 目標(biāo)、激勵(lì)不一致，終極所有權(quán)和法人所有權(quán)關(guān)系扭曲</p><p>　　目標(biāo)和激勵(lì)是包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的醫(yī)院管理運(yùn)行的基本要素。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以為人民服務(wù)為宗旨，目的是提高人們的健康水平，但在實(shí)際中，其具體的目標(biāo)和績(jī)效考核指標(biāo)是不明確的。醫(yī)療服務(wù)的特殊性之

17、一是產(chǎn)出很難衡量，服務(wù)的最終結(jié)果應(yīng)該是人群健康水平的提高，用人群健康水平等變化來(lái)衡量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效果很不現(xiàn)實(shí)，在經(jīng)濟(jì)學(xué)上表現(xiàn)為目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算無(wú)法實(shí)現(xiàn)“硬約束”。因此，雖然政府作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)的終極所有權(quán)人，要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高效益，以社會(huì)目標(biāo)為重，但在操作上是缺乏明確的目標(biāo)和具體可行的圍繞這些目標(biāo)的指標(biāo)，醫(yī)院院長(zhǎng)作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人所有權(quán)的行使者，其實(shí)際運(yùn)行結(jié)果與政府的期望產(chǎn)生很大差異，特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也處在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)

18、中，其主要的運(yùn)行來(lái)源是靠創(chuàng)收。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)濟(jì)改革之前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的50%～60%是從醫(yī)療業(yè)務(wù)收費(fèi)中獲得的，其余部分則來(lái)自政府補(bǔ)貼，而從上世紀(jì)80年代中期開(kāi)始，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)發(fā)生急劇變化，政府開(kāi)始根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原來(lái)財(cái)務(wù)能力只向其支付一筆固定的預(yù)算。如1995年上海財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助為4.8億元，雖然到2000年上升為9.5億元，但其占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比例從</p><p>　　此外，由于傳統(tǒng)上公

19、立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是歸國(guó)有的，但政府并不直接管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此與企業(yè)相似這里也存在著“委托-代理”關(guān)系。政府作為委托人與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接的管理人員(代理人)的目標(biāo)不一致，因此需要采取一定的激勵(lì)機(jī)制，使得代理人的目標(biāo)和行為符合委托人的利益，否則就會(huì)出現(xiàn)低效率的現(xiàn)象。如果存在這樣一種制度：政府作為資產(chǎn)所有者要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、工作人員努力工作、降低費(fèi)用，但公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力降低成本所獲得的贏利卻不能得到分享即沒(méi)有相應(yīng)的激勵(lì)措施，則公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

20、人員、工作人員不會(huì)有降低成本的動(dòng)力和積極性。而目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度失敗的最根本原因也在于此。由于政府和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)利益不一致，又缺乏必要的激勵(lì)機(jī)制，因此導(dǎo)致了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面缺乏降低成本的積極性從而導(dǎo)致低效率。另一方面又出于部門(mén)和個(gè)人利益，利用其在醫(yī)療服務(wù)中的特殊地位，通過(guò)誘導(dǎo)需求來(lái)增加經(jīng)濟(jì)效益以及部門(mén)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入。</p><p>　　因此，筆者認(rèn)為，只有在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立真正的歸屬清晰、權(quán)責(zé)