骶管內(nèi)囊腫24例的影像學(xué)診斷和臨床特點

1、<p>　　骶管內(nèi)囊腫24例的影像學(xué)診斷和臨床特點</p><p>　　作者：李新奎，陶惠人，王全平，李明全，劉繼中 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 骶尾部 </p><p>　　關(guān)鍵詞: 骶尾部;蛛網(wǎng)膜;囊腫;醫(yī)學(xué)影像學(xué);臨床診斷學(xué) </p><p>　　摘 要:目的 探討骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的影像學(xué)和臨床特點，以助于臨床診斷

2、. 方法 觀察24例經(jīng)手術(shù)證實的骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫患者的X線片，CT，造影后CT，MRI等影像學(xué)資料中的影像改變，分析該組患者的臨床表現(xiàn)特點及手術(shù)中的病理特點. 結(jié)果 X線片，CT，及MRI中均可顯示出骶骨的骨性改變，造影后CT囊腫內(nèi)造影劑顯影，MRI可以清楚的顯示出囊腫呈長T1及T2信號，信號強度與腦脊液一致.臨床癥狀以骶管內(nèi)神經(jīng)受壓表現(xiàn)為主，囊腫與硬膜囊一般有交通孔. 結(jié)論 MRI是最好的影像學(xué)診斷方法;骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的發(fā)生是

3、由于先天的硬膜缺陷所致. </p><p>　　Keywords:sacrococcygeal region;arachnoid;cyst;imaging medicine;clinical diagnosis </p><p>　　Abstract:AIM To study characteristics of the images and clinical features of ar

4、achnoid cyst in the sacral canal in order to improve our ability to diagnose it.METHODS The imag-ing changes including X-ray，CT，CT following myelography and MRI were assessed in24patients with operation-proved arachnoid

5、cysts in sacral canal，and their clinical characteris-tice and pathologies were asloanalysed.RESULTS Bone erosion sometimes was observed in X-ray，but often in CT and MRI.CT after myelography demonstrate</p><p&g

6、t;<b>　　0 引言 </b></p><p>　　骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫臨床上少見，而且以往由于影像學(xué)手段的限制，以及對該病的特殊臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，常誤診為腰椎間盤突出.以往文獻(xiàn)都是個別的病案報道［1-7］ .我們對1989年以來診治的24例患者的影像學(xué)及臨床資料進(jìn)行了分析，總結(jié)了該病的影像學(xué)特點，分析了該病臨床表現(xiàn)的特征性，以提高該病的診斷和鑒別診斷水平. </p><

7、p><b>　　1 對象和方法 </b></p><p><b>　　1.1 對象 </b></p><p>　　自1989年開始，經(jīng)椎管造影，CT，MRI明確診斷并經(jīng)手術(shù)治療的骶管內(nèi)囊腫患者共24（男8，女16）例，年齡20～66（平均41）歲. </p><p><b>　　1.2 方法 <

8、;/b></p><p>　　總結(jié)分析患者的主訴，臨床癥狀及體征，特別注意患者有無骶神經(jīng)根受壓癥狀，如會陰部疼痛和大小便障礙等.所有24例患者術(shù)前均行骶骨正側(cè)位X線片，腰椎CT檢查;5例患者行骶骨CT檢查;1例患者行椎管內(nèi)造影后CT檢查;22例患者行MRI檢查.骶骨形態(tài)的改變，囊腫的部位，數(shù)目，形態(tài)及大小，并與手術(shù)中所見相比較，手術(shù)中切除的囊腫壁均送病理檢查，分析骶管囊腫的臨床特點. </p>

9、<p><b>　　2 結(jié)果 </b></p><p>　　2.1 臨床表現(xiàn) </p><p>　　以腰骶部疼痛，下肢的坐骨神經(jīng)痛以及間歇性跛行為主訴的共22例，其中13例有會陰部燒灼不適感，或者鞍區(qū)感覺麻木;排尿障礙9例.以單側(cè)肢體肌肉萎縮為主訴的1例，此例患者并無疼痛和馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn).大便無力為主述，無其他任何不適的1例.病史1mo～10a，平均

10、24.9mo. 2.2 影像學(xué)結(jié)果 </p><p>　　2.2.1 X線表現(xiàn) </p><p>　　陽性者5例.骨盆平片可見骶骨中線區(qū)骶2，3平面有一橢圓或圓形透亮區(qū)，側(cè)位片可見骶骨椎體后緣有一淺弧形壓跡，囊腫較大者骶管擴(kuò)大，骶管后壁很薄. </p><p>　　2.2.2 CT檢查 </p><p>　　可見骶管內(nèi)密集的軟組織陰影

11、，密度值與腦脊液相同（CT值=5），壓迫相鄰的骶神經(jīng)根或硬膜囊，骶骨椎板變薄，骶椎的椎體后緣受壓失去正常的半月形弧度，椎管明顯擴(kuò)大;1例造影后的CT除了上述骶骨的骨性改變外，密集的軟組織即囊腫內(nèi)因充滿了造影劑而與周圍組織區(qū)別清楚. </p><p>　　2.2.3 MRI檢查 </p><p>　　骶管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類圓形或橢圓形的軟組織影，在T1加權(quán)像呈低信號，在T2加權(quán)像呈高信號，表

12、現(xiàn)為長T1和長T2像，信號密度與腦脊液相同.囊腫的數(shù)目，最多者有4個.凡囊腫呈葫蘆形的，經(jīng)手術(shù)證實均為兩個囊腫的影像重疊所至，而不是一個囊腫. </p><p>　　2.3 手術(shù)病理 </p><p>　　局麻下行常規(guī)椎板減壓術(shù)，見骶骨椎板往往受壓變得菲薄，有的椎板已經(jīng)穿破.顯露骶管后，即見囊腫位于骶管內(nèi)硬膜外，近端與硬膜囊相連，張力較大，周圍骶管壁的骨質(zhì)有不同程度的壓蝕.切開囊腫壁，

13、自囊腫內(nèi)流出清亮的腦脊液.囊腫的數(shù)目單發(fā)的18例，2個囊腫3例，3個囊腫的1例，4個囊腫的3例.其中有2例3個囊腫內(nèi)沒有神經(jīng)走行.囊腫以單發(fā)和內(nèi)有神經(jīng)走行者為多.囊內(nèi)走行的神經(jīng)與囊壁內(nèi)表面無粘連，顏色及質(zhì)地正常.囊壁的外表面壓迫相鄰的神經(jīng)根，且粘連緊密，不易剝離.試圖剝離時，極為敏感，患者疼痛難忍而放棄.囊腫上極常有一小孔即‘交通孔’與硬膜囊相通，囑患者用力咳嗽以增加腹壓時，有腦脊液自交通孔流入囊內(nèi);該孔也是囊內(nèi)神經(jīng)自硬膜囊穿出進(jìn)入囊腫

14、內(nèi)的通道.有2例患者的交通孔不明顯，腦脊液流出不明顯.所有囊腫切除后送病理檢查，報告為:致密的纖維結(jié)締組織，未見上皮成分，符合蛛網(wǎng)膜囊腫的診斷. </p><p><b>　　3 討論 </b></p><p>　　3.1 骶管內(nèi)囊腫的病因 </p><p>　　骶管內(nèi)囊腫的來源尚有爭論［8］ ，有的學(xué)者認(rèn)為是由于神經(jīng)根鞘擴(kuò)張所致;有的學(xué)者

15、認(rèn)為和脊柱退變或創(chuàng)傷有關(guān);大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種硬脊膜的先天性缺陷，在腹壓增加或動脈搏動時，腦脊液的流體靜壓增高［5，6，9，10］ ，使腦脊液通過蛛網(wǎng)膜的薄弱處逐漸流入先天性缺陷的憩室內(nèi)形成，這一薄弱處即形成了交通孔.在此組病例中，僅有2例術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明確的交通孔，其余病例均有明確的交通孔.即使這2例患者術(shù)后也有明確的腦脊液滲出， 說明囊腫仍然與硬膜囊相同，只不過交通孔較小術(shù)中肉眼無法辨別而已.因此，我們認(rèn)為骶管內(nèi)囊腫的發(fā)生是由于硬脊膜

16、的先天缺陷所致，而且認(rèn)為交通孔有瓣膜樣和非瓣膜樣之分.有臨床癥狀的患者，囊腫的交通孔可能是一個瓣膜樣通道［9］ ，使流入憩室內(nèi)的腦脊液不能回流，隨年齡的增長，流入的腦脊液越來越多，形成的蛛網(wǎng)膜囊腫越來越大，壓迫周圍的神經(jīng)根，從而引起臨床癥狀.我們在手術(shù)中觀察到讓患者腹部用力增加腹壓時，腦脊液通過交通孔流入囊腫內(nèi)，但我們沒有觀察到頭低位時腦脊液可以回流，據(jù)此，我們認(rèn)為交通孔是瓣膜樣.</p><p>　　對個別沒有

17、臨床癥狀的患者，交通孔不是瓣膜樣，腦脊液可以自由的通過交通孔在硬膜囊和囊腫內(nèi)流通，囊腫內(nèi)的壓力與硬膜囊內(nèi)的壓力一致，所以不會引起臨床癥狀.在骶神經(jīng)根鞘與硬脊膜的延續(xù)處，蛛網(wǎng)膜較薄弱，因此，骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫常常是骶神經(jīng)根囊腫.本組共有3個囊腫內(nèi)沒有神經(jīng)根，說明骶管內(nèi)囊腫是蛛網(wǎng)膜囊腫，而不單純是骶神經(jīng)根囊腫. </p><p>　　3.2 骶管內(nèi)囊腫的臨床表現(xiàn) </p><p>　　臨床上

18、常與椎間盤突出，椎管狹窄或骶管內(nèi)腫瘤相混淆.該組病例中，最長的1例患者誤診為椎間盤突出長達(dá)10a.骶管囊腫以壓迫骶神經(jīng)根為主，所以臨床上也有其特點:常有骶神經(jīng)根受壓的癥狀，如骶尾部的疼痛，會陰部的燒灼不適感，麻木感，大小便障礙;有的患者以會陰部的不適及疼痛感為主要癥狀.本組25例患者中有13例患者（55%）有骶神經(jīng)根受壓的表現(xiàn).這種骶神經(jīng)受壓的臨床癥狀在椎間盤突出巨大或椎間盤突出破入椎管時才容易出現(xiàn)，所以對于腰椎CT掃描顯示不足以解釋骶

19、神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)時，要考慮到骶管內(nèi)囊腫的可能性.骶管內(nèi)囊腫的臨床癥狀是囊腫與周圍骨壁擠壓周圍的骶叢神經(jīng)引起的，囊內(nèi)神經(jīng)僅受囊腫內(nèi)增高的流體靜壓影響.手術(shù)當(dāng)中我們也發(fā)現(xiàn)，囊腫的外壁與其他神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，常常無法分離，而囊內(nèi)神經(jīng)根與內(nèi)壁無任何粘連. </p><p>　　3.3 影像學(xué)特點 </p><p>　　X線片對于懷疑骶管囊腫的患者，應(yīng)該常規(guī)拍攝骶骨正側(cè)位片，對于病程長，囊腫較大的患

20、者，骶骨的骨質(zhì)破壞較重的，可以有陽性發(fā)現(xiàn)，但是多數(shù)患者平片上沒有陽性發(fā)現(xiàn)［1，2］ .此組病例24例患者僅5例患者有陽性發(fā)現(xiàn)，因此診斷意義不大.CT掃描:正常的骶骨CT掃描中，骶骨椎體的后緣有一個半月形的弧度突向骶管.在骶管囊腫的患者中，骶骨CT常顯示該弧度的不光滑，甚至該弧度消失，骶管明顯擴(kuò)大，椎板變薄;分辨率較高的CT可以顯示出骶管內(nèi)密集的軟組織影，壓迫相鄰的神經(jīng)根.本組25例患者僅有5例行骶骨CT掃描，均有陽性發(fā)現(xiàn)，所以CT掃描對

21、于有臨床癥狀者仍有較高的診斷價值［1，2］ .但是多數(shù)患者誤診為腰椎間盤突出而行腰椎CT檢查，掃描部位一般在L5S1間隙以上，而骶管囊腫一般在S2～S3以下，漏診率較高.所以對于臨床上診斷為椎間盤突出CT沒有明顯發(fā)現(xiàn)時，為避免漏診骶管囊腫，不妨向下多掃描幾個平面.椎管內(nèi)造影:造影劑可以由蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)交通孔進(jìn)入囊內(nèi)顯影.本組1例造影后CT清楚的顯示了囊腫的形態(tài).但在囊腫的交通孔很小時，造影劑進(jìn)入囊腫內(nèi)較慢時，易造成假陰性.另外，椎管內(nèi)造影

22、的并發(fā)癥，如腰痛，粘連性蛛網(wǎng)膜炎等，也不</p><p>　　核磁共振:對本病的診斷和鑒別診斷有極高的價值，不僅可以清楚的顯示囊腫所在的部位，形態(tài)和大小，而且可與其他的疾病相鑒別.骶管囊腫信號和腦脊液相同是它的獨特之處，即長T1和長T2信號［3，4，11］ ，而周圍的脂肪組織在T2加權(quán)像上信號低于腦脊液.在冠狀位上，平行于骶神經(jīng)根的位置掃描，可以清楚的顯示囊腫的數(shù)目.對于X線，CT，椎管造影顯示不出的囊腫，MRI

23、均可以清楚的顯示出來.許多患者因其他原因行腰骶MRI檢查偶然發(fā)現(xiàn)囊腫，由于沒有任何癥狀，未給與特殊治療. </p><p><b>　　參考文獻(xiàn): </b></p><p>　　［1］Friedman H，Weinberg PE.Imaging sacral nerve root cysts ［J］.Surg Neurol，1986;26:585-590. <

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