骶管注射的臨床療效與CT影像學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)系.pdf

1、1目的：
　　 探討骶管注射治療單節(jié)段腰椎問盤突出癥的臨床療效與髓核 CT影像學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)系,探索骶管注射的臨床運用價值,為預(yù)測骶管注射的臨床療效提供客觀依據(jù)。
　　 2一般資料：
　　 2.1病例來源
　　 2009年3月-2010年3月期間,130例符合臨床納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥患者進行骶管注射治療,所有患者均來自南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)正骨門診及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷門診。
　　 2.2研究對

2、象
　　 130例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者,其中其中男70例,女60例；年齡26～65歲；病程最長達3年,最短者7天。其中L3/4節(jié)段突出者34例,L4/5節(jié)段突出者57例,L5/S1節(jié)段突出者49例。
　　 2.3腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]
　　 1)腰痛,下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛,常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛；
　　 2)按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變四種神經(jīng)障礙體征

3、中的兩種征象;
　　 3)神經(jīng)根張力試驗無論直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗均為陽性；
　　 4)影像學(xué)檢查包括X線片、CT等檢查符合腰椎間盤突出征象。
　　 2.4納入標(biāo)準(zhǔn):參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[2]
　　 1)腰痛及下肢疼痛,活動受限;
　　 2)直腿抬高試驗及加強試驗陽性；
　　 3)CT或MRI確診為腰椎間盤突出或膨出者,不伴有椎管狹窄者；
　

4、　 4)CT影像學(xué)顯示單節(jié)段腰椎間盤髓核膨出或突出的患者；
　　 5)患者自愿簽署知情同意書。
　　 2.5排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 1)患者有精神疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?br>　　 2)腰椎滑脫、腰椎壓縮性骨折等導(dǎo)致的下腰痛；
　　 3)因腫瘤、結(jié)核等原因?qū)е碌南卵椿颊撸?br>　　 4)實驗過程中同時接受其他治療的患者,或本觀察開始前2周之內(nèi)接受其他療法者；對激素類藥物的使用有絕對禁忌者；
　　

5、 5)妊娠婦女、20歲以下及65歲以上患者；
　　 6)患者骶裂孔有無變異、閉合,而無法進針者。
　　 2.6測量設(shè)備及條件
　　 采用 GE公司 Lightspeed16層螺旋 CT掃描儀,一般對 L3-L4、L4-L5、L5-S13個節(jié)段進行掃描,掃描的層厚是3mm,層間隔是2mm。利用南方醫(yī)院影像中心PACS系統(tǒng),對選取的CT影像資料,直接在電腦上用光標(biāo)來完成測量。
　　 2.7 CT評價指標(biāo)(直接

6、影像觀察指標(biāo)和 CT測量指標(biāo))
　　 2.7.1 CT直接影像學(xué)觀察指標(biāo):1)髓核突出形態(tài)[3]:凸起型:突出物較局限,呈弧形突出,與椎間盤整體連續(xù),邊緣光滑,密度均勻一致,突出物影常較淡,與椎間盤接近或略低,神經(jīng)根鞘清楚,能與突出物影分清,黃韌帶及小關(guān)節(jié)無繼發(fā)改變。破裂型:突出物常呈山丘或地圖形,邊緣不規(guī)則,疝出髓核影可在多個平面上見到,有時與硬膜囊或神經(jīng)根影混在一起,難以區(qū)分。游離型:突出物極不規(guī)則,可呈菜花狀或孤島狀,有的

7、部分鈣化。2)髓核突出位置分型:應(yīng)用胡有谷簡化區(qū)域定位法:①在水平位上以椎體后緣為界分為1、2、3、4區(qū)。1、2區(qū)為兩側(cè)椎弓根內(nèi)界,即椎管前界,將其分為3等分:中1/3即1區(qū),左右1/3為左右側(cè)2區(qū)。1區(qū)稱為中央?yún)^(qū),2區(qū)稱為旁中央?yún)^(qū),3區(qū)稱為外側(cè)區(qū),為椎弓根內(nèi)外界之間,即在椎間孔界之間。4區(qū)稱為極外側(cè)區(qū),為椎弓根外側(cè)以外。②額狀位從椎體后緣中線至棘突椎板前緣骨界為骨性椎管矢徑,將其矢徑分為4等分,分別命名為a域、b域、c域、d域[4]。

8、
　　 2.7.2 CT測量指標(biāo):①突出物密度測量:突出物CT值,掃描條件管電壓120 kV,130 mA,時間2S。采用重疊掃描技術(shù)連續(xù)進行掃描,即層厚大于間距(層厚3mm,間距2mm)。掃描架與所掃椎間隙平行,CT值測量選擇在突出椎間盤最清晰的一個層面,在突出髓核中心及兩邊選取3個點進行反復(fù)測量3次取平均值。在髓核突出時,椎間盤后緣從邊緣平行變?yōu)榫植客怀?正常情況下為50-110Hu,若突出物密度增高,則表示脫出的髓核骨化。

9、②突出髓核矢狀徑指數(shù)(SI):采用突出物最大矢徑與同層面椎管最大矢徑之比即矢狀徑指數(shù),用以描述突出物大?。虎凵窠?jīng)根受壓程度比值:通過神經(jīng)根的直線與椎管中位線垂直,分別與突出物及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相交于兩點D、E,這兩點到椎管中位線的距離之比CE/DE,此比值可用來描述突出髓核對神經(jīng)根的壓迫程度。
　　 3研究方法：
　　 3.1藥物配伍
　　 用醋酸潑尼松龍1ml,0.9％氯化鈉注射液20ml,甲鈷胺注射液(日本衛(wèi)材株式

10、會社制1ml:0.5mg)4ml,2％利多卡因5ml配制成30ml藥液。
　　 3.2骶管注射方法
　　 患者取俯臥位,骨盆下墊一軟枕頭,保持頭低15～20°。常規(guī)消毒皮膚后鋪無菌孔巾,在距尾骨頂約1cm左右可觸及一凹陷點,即為骶管裂孔。先以2％利多卡因作局部麻醉,然后用9號針與皮膚成30～45°行骶管穿刺,有“落空感”,回抽無血液或腦脊液流出,試推2ml生理鹽水基本無阻力時即可注射配制藥液,此時患者感覺腰骶部有脹熱感,

11、并下肢麻脹(有的患者也可無此感覺)。注射完畢后拔針,貼無菌棉球。囑病人按原姿勢俯臥10分鐘后,再改為仰臥20分鐘。觀察無不適感即可。
　　 3.3注意事項
　　 1)嚴(yán)格無菌操作,避免粗魯進針。
　　 2)注意觀察生命體征,輕微頭暈者停藥片刻即可緩解,重者應(yīng)立即拔針。
　　 3)患者臨床治愈后,應(yīng)盡可能多臥床休息3～6個月,避免久坐及重體力勞動,以防復(fù)發(fā)。
　　 4觀察方法：
　　 4.1

12、觀察周期
　　 以1個療程(4周)為觀察期限,每周治療1次。如果患者在4周時間內(nèi)達到臨床痊愈,即停止觀察。
　　 4.2觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)
　　 參照日本整形外科學(xué)會(JOA)下腰痛評分法進行評定?？偡?9分,JOA評分改善率(rate of the improved JOA score,RIS)=[(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)]100％。結(jié)果判定:RIS≥75％為優(yōu),50％～74％為良,25％～4

13、9％為可,0～24％為差。
　　 5統(tǒng)計學(xué)方法：
　　 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行處理。骶管注射治療效果與髓核突出 CT影像學(xué)直接觀察指標(biāo)之間的相關(guān)性應(yīng)用 Ridit分析:骶管注射臨床療效與髓核突出 CT測量值之間的關(guān)系應(yīng)用多元線性回歸分析。
　　 6結(jié)果：
　　 6.1 CT影像學(xué)直接觀察指標(biāo)與骶管注射臨床療效之間的關(guān)系
　　 6.1.1直接影像學(xué)分組:①按髓核突出形態(tài)分為3組

14、:凸起型組67例；破裂型41例；游離型22例。②按髓核水平位突出位置分為4區(qū)。49例；1區(qū)組41例；2區(qū)組26例:3區(qū)26例；4區(qū)14。③按突出髓核冠狀位突出位置分3域。a域組48例:b域44例；c域28例,各組間在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。(見表1～3)
　　 6.1.2 CT直接觀察影像指標(biāo)與骶管注射的臨床療效
　　 經(jīng)過一個治療周期,組間差異比較,①髓核突出形態(tài)三組比較均有顯

15、著性差異(P<0.01),比較得出:凸起型組Ridit值95％的置信區(qū)間為[0.301,0.400]與破裂型組([0.533,0.672])及游離型組([0.667,0.858])相比較均無重疊,說明凸起型組與其他兩組比較臨床療效有顯著性差異,而且其Ridit值均低于標(biāo)準(zhǔn)組,因統(tǒng)計設(shè)計分析時,采用由優(yōu)到劣依次增大的順序排列,故凸起型組患者接受骶管注射的治療效果最好,破裂型組與游離型組相比較,兩者Ridit值95％的置信區(qū)間極少重疊,判斷

16、兩者治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而且破裂型患者的Ridit值相對較低,故破裂型的臨床療效優(yōu)于游離型組(見表4,圖2-1)；②髓核突出水平位分組療效比較:1區(qū)組與2區(qū)組的Ridit值95％的置信區(qū)間大部分重疊,療效比較無顯著性差異(P>0.05),兩組分別于3區(qū)組與4區(qū)組相比較均無重疊,治療效果有顯著性差異(P<0.01),3區(qū)與4區(qū)兩組Ridit均值的95％的置信區(qū)間相比較,突出物位于4區(qū)的患者治療效果最差(見表5,圖2-2)；③突出髓核

17、在額狀位各域比較:突出物位于a域和b域的患者Ridit均值的95％的置信區(qū)間大部分重疊,療效比較無顯著性差異(P>0.05),而兩組患者治療效果均優(yōu)于突出物位于c域的患者。(見表6、圖2-3)
　　 6.2 CT測量指標(biāo)與改善指數(shù)的關(guān)系
　　 由散點圖可知神經(jīng)根受壓程度比、矢狀徑指數(shù)與 CT值均與改善指數(shù)存在線性相關(guān)關(guān)系,設(shè)改善指數(shù)為應(yīng)變量y,神經(jīng)根受壓程度比、CT值及矢狀徑指數(shù)均為自變量,應(yīng)用多元線性回歸方程進行分析可

18、得:
　　 設(shè)計逐步回歸方程:①入選/剔除回歸方程變量過程中:自變量矢狀徑指數(shù)被剔除(P=0.078),表明骶管注射的臨床療效與矢狀徑指數(shù)無明顯相關(guān)性；②回歸方程為:改善指數(shù)=1.264-0.567神經(jīng)根壓迫程度比-0.365CT值。由表可知:突出物矢狀徑指數(shù)對骶管注射的臨床療效的影響相對較小。突出物距離神經(jīng)根的距離越近,壓迫程度越重,則骶管注射的臨床療效越差。而突出物CT值越大,則臨床治療效果越差。從標(biāo)化的回歸系數(shù)可知,神經(jīng)根

19、受壓程度比相對突出髓核的密度及矢狀徑大小與骶管注射的臨床療效關(guān)系更密切。
　　 7結(jié)論：
　　 130例腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥患者接受骶管注射療法,其中優(yōu)良者98例,優(yōu)良率為75.4％,總體效果較好。研究結(jié)果表明:凸起型、突出物位于1區(qū)、a域、突出物壓迫神經(jīng)根及硬膜囊程度輕微者、突出物密度低的腰椎間盤突出癥患者接受骶管注射的治療效果佳。而游離型、極外側(cè)型以及椎管內(nèi)突出較大壓迫神經(jīng)根及硬膜囊程度較重、突出物密度大的患