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文檔簡介
1、<p> 附表1: 流行性乙型腦炎病例個案調查表</p><p> 病例編碼□□□□□□□□□□□</p><p><b> 一般情況</b></p><p> 1.1 傳染病報告卡卡片編號*: </p><p> 1.2 身份證號*:□□
2、□□□□□□□□□□□□□□□□ </p><p> 1.3 報告日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 1.4 調查日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/
3、□□</p><p> 1.5 患者姓名**: (患兒家長姓名: )</p><p> 1.6 性 別**: ①男 ②女 □</p><p> 1.7 出生日期**: 年
4、 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 1.7.1(如出生日期不詳,實足年齡**: 年齡單位: 歲 月 天) □□□</p><p> 1.8 病人屬于**:</p><p> (1)本縣區(qū) (2)本市其他縣區(qū)(3)本省其它地市 (4)外省 (5)港澳
5、臺 (6)外籍 □</p><p> 1.9患者職業(yè)**: □</p><p> 幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學生(大中小學) (4)教師 (5)保育員及保姆 </p><p> (6)餐飲食品業(yè) (7)商
6、業(yè)服務 (8)醫(yī)務人員 (9)工人 (10)民工 (11)農民 (12)牧民</p><p> (13)漁(船)民 (14)干部職員 (15)離退人員 (16)家務及待業(yè) (17)其他 (18)不詳</p><p> 1.10 居住情況: ⑴散居 ⑵集體(托幼、學校、工地) ⑶流動人口 ⑷其他 ⑸不祥 □</p><p> 1.11戶籍
7、地**: 口</p><p> ?、俦究h區(qū)戶口 ②本省其他縣區(qū)戶口 ③外省戶 口 </p>
8、<p> 1.11.1 若是非本縣區(qū)戶口,本縣居住時間*: □</p><p> ?、伲?5天 ②≥25天,<3個月 ②3~11個月 ③ ≥1年 </p><p> 1.11.2發(fā)病前25天內外出情況,及其外出范圍*: □&
9、lt;/p><p> ?、俚奖臼衅渌h ②到本省其它市 ③到外省(標明) ④本省+外省 ⑤無外出史</p><p> 1.12 聯(lián)系人**: 聯(lián)系電話: 工作單位: </p><p> 1.13 家庭現(xiàn)住址(詳填)**: 省
10、 地(市) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(居委會) (門牌號)</p><p><b> 二. 發(fā)病情況</b></p><p> 2.1發(fā)病日期**:20 年 月 日 (病原攜帶者填初檢日期或就診時間) □□□□/□□/□□</p><p>
11、 2.2 就診日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 2.3 發(fā)病地點:_______________________ </p><p> 2.4 病例報告單位: </p><p>
12、 2.5 病例報告單位級別:①村級 ②鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級 ③縣(區(qū))級 ④市(地)級 ⑤省級 ⑥其它 □</p><p> 2.6 住院日期*:20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 2.7入院診斷*:①疑似病例 ②臨床診斷病例 ③實驗室確診病例 ④其它
13、 □</p><p> 2.8 臨床診斷日期**:20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 2.9 臨床分型*: ①輕型 ②中型 ③重型 ④極重型 □</p><p> 2.10 出院日期**:20
14、 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 2.11 死亡日期** 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 2.12出院診斷*:①臨床診斷病例 ②實驗室診斷病例 ③排除病例 ④未定 ⑤其它
15、 □ </p><p><b> 三.臨床表現(xiàn) </b></p><p><b> 3.1臨床癥狀</b></p><p> 3.1.1起病急*: ①是 ②否 ⑨不詳
16、 □</p><p> 3.1.2 發(fā)熱*: ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.1.2.1 如有發(fā)熱*:?、伲?9℃ ②39℃~40℃ ③>40℃ □</p
17、><p> 3.1.3頭痛* ①劇烈 ②輕微 ③無 ④年齡小,難以判斷 ⑨不詳 □</p><p> 3.1.4頭暈* ①有 ②無 ③年齡小,難以判斷 ⑨不詳 □</p><p> 3.1.5腹痛* ①有 ②無 ③年齡小,難以判斷
18、 ⑨不詳 □</p><p> 3.1.6腹瀉 ①有 ②無?、岵辉?□</p><p> 3.1.7惡心 ①有 ②無?、勰挲g小,難以判斷 ⑨不詳 □</p><p&
19、gt; 3.1.8嘔吐* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.1.8.1如有嘔吐, 噴射性嘔吐* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.1.9精神萎靡* ①有 ②無 ⑨不詳
20、 □</p><p> 3.1.10易激惹 ①有 ②無?、岵辉?□</p><p> 3.1.11嗜睡* ①有 ②無 ⑨不詳
21、□</p><p> 3.1.12煩躁* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.1.13驚厥 ①有 ②無?、岵辉?□</p><p> 3.1.14意
22、識障礙* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.1.15抽搐* ①局部肌肉小抽搐 ②反復抽搐 ③反復或持續(xù)性強烈抽搐 ④無 ⑨不詳 □</p><p> 3.1.16呼吸衰竭* ①有 ②無 ⑨不詳
23、 □</p><p> 3.1.17循環(huán)衰竭* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p><b> 3.2 臨床體征</b></p><p> 3.2.1血壓改變* ①升高 ②降低 ③正常 ⑨不詳
24、 □</p><p> 3.2.2 呼吸節(jié)律改變 ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.2.3 瞳孔大小改變 ①有 ②無 ⑨不詳 □</p>&l
25、t;p> 3.2.4腦膜刺激征* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.2.5 前囪膨隆 * ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.2.6 腹壁反射 ①有 ②無
26、 ⑨不詳 □</p><p> 3.2.7 提睪反射 ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.2.8 病理反射* </p><p> 3.2.8.1肌張力增強* ①有
27、 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.2.8.2 巴彬斯基征* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p><b> 3.3 并發(fā)癥*</b></p><p> 3
28、.3.1支氣管肺炎* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.3.2肺不張* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.3.3敗血癥* ①有 ②無 ⑨不詳
29、 □</p><p> 3.3.4胃腸道出血* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 3.3.5尿路感染* ①有 ②無 ⑨不詳 □&l
30、t;/p><p> 3.3.6 其它(請注明): </p><p> 四. 乙腦疫苗免疫史</p><p> 4.1乙腦疫苗接種史*: ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p>
31、; 4.2接種依據(jù)*: ①接種證 ② 接種卡 ③家長回憶 ④其它 □</p><p> 4.3若接種,則疫苗種類*: ①減毒活疫苗 ②滅活疫苗 ③二者皆有 ⑨不詳 □</p><p> 4.4若接種過乙腦疫苗,則接種次數(shù)
32、 □</p><p> ?、?次 ②2次 ③3次 ④4次 ⑤5次 ⑥≥6次 ⑨不詳 </p><p> 4.5乙腦疫苗接種時間*:</p><p> 4.5.1乙腦滅活疫苗*:</p><p> a.第1次接種時間: 年 月 日
33、 □□□□/□□/□□</p><p> b.第2次接種時間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> c.第3次接種時間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> d.第4次接種時間:
34、年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> e.最后1次接種時間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 4.5.2乙腦減毒活疫苗*:</p><p> a.第1次接種時間: 年 月 日
35、 □□□□/□□/□□</p><p> b.第2次接種時間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> c.第3次接種時間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> d.最后1次接種時
36、間: 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 4.5.3未接種或未全程接種的主要原因 □</p><p> ?、傥唇拥酵ㄖ?②因病未種 ③無接種人員 ④家長拒絕 ⑤經濟原因 </p><p> ?、蓿?個月
37、⑦未到全程免疫時間 ⑧其它 </p><p> 五.實驗室常規(guī)及輔助檢查</p><p><b> 5.1血清檢測</b></p><p> 5.1.1 醫(yī)院實驗室檢測用血清* ①采集 ②未采集 □</p><p>
38、; 5.1.1.1 采集時間*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 5.1.1.2 報告結果時間*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 5.1.1.3白細胞計數(shù)(×109 /L)* :
39、 □□.□□</p><p> 5.1.1.4中性粒細胞比例(%)* : □□.□□</p><p> 5.1.1.5 實驗室檢測方法*:
40、 □</p><p> ?、倜嘎?lián)免疫吸附試驗 ②血凝抑制試驗 ③反向血凝抑制試驗 ④間接熒光試驗 ⑤抗體中和試驗</p><p> 5.1.1.6 乙腦特異性抗體IgM*:① 陰性 ②陽性 ③可疑 ④未做此項檢查 □</p><p> 5.1.1.7 乙腦特異性抗體IgG*:① 陰性 ②陽性 ③可疑
41、 ④未做此項檢查 □</p><p> 5.1.1.7.1 乙腦特異性IgG的效價: 1: □□□□</p><p> 5.1.2 疾病預防控制機構檢測用第1份血清* ①采集 ②未采集 □</p><p&g
42、t; 5.1.2.1 采集時間*: 20 年 月 日(可與5.1.1.1相同) □□□□/□□/□□</p><p> 5.1.2.2 報告結果時間*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 5.1.2.3 實驗室檢測方法*
43、 □</p><p> ?、倜嘎?lián)免疫吸附試驗 ②血凝抑制試驗 ③反向血凝抑制試驗 ④間接熒光試驗 ⑤抗體中和試驗</p><p> 5.1.2.4 乙腦特異性抗體IgM *: ① 陰性 ②陽性 ③可疑 ④未檢測 □</p><p> 5.1.2.5 乙腦特
44、異性抗體IgG *: ① 陰性 ②陽性 ③可疑 ④未檢測 □</p><p> 5.1.2.5.1 乙腦特異性IgG的效價*: 1: □□□□</p><p> 5.1.3 疾病預防控制機構檢測用第2份血清: ①采集 ②未采集
45、 □</p><p> 5.1.3.1 采集時間*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 5.1.3.2 報告結果時間*: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 5.1.3.3 實驗
46、室檢測方法* □</p><p> ?、倜嘎?lián)免疫吸附試驗 ②血凝抑制試驗 ③反向血凝抑制試驗 ④間接熒光試驗 ⑤抗體中和試驗</p><p> 5.1.3.4 乙腦特異性抗體IgM*: ① 陰性 ②陽性 ③可疑 ④未檢測 □&l
47、t;/p><p> 5.1.3.5 乙腦特異性抗體IgG*: ① 陰性 ②陽性 ③可疑 ④未檢測 □</p><p> 5.1.3.5.1 乙腦特異性IgG的效價*:1: □□□□</p><p> 5.2 腦脊液檢測* ①采集 ②
48、未采集 □</p><p> 5.2.1 采集時間* : 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 5.2.2 報告結果時間* : 20 年 月 日
49、□□□□/□□/□□</p><p> 5.2..3 物理檢測 * : ①無色透明 ②血性 ③米湯樣混濁 ④微混 ⑤其它 □</p><p> 5.2.4 生化檢測</p><p> 5.2.4.1細胞數(shù)(正常值0~15/μl) * :
50、 □□□</p><p> 5.2.4.2蛋 白(正常值<0.45 g/l) * : □.□□</p><p> 5.2.. 4.3 糖(mmol/L) * : ①正常 ②減少 ③增高
51、 □ </p><p> 5.2..4.3.1 糖檢測值: mmol/L □.□□</p><p> 5.2..4.4 氯化物(mmol/L) * : ①正常 ②減少 ③增高
52、 □</p><p> 5.2..4.4.1 氯化物檢測值: mmol/L □□□</p><p> 5.2.4
53、.5 乙腦特異性抗體IgM* : ①陰性 ②陽性 ③可疑 ④未檢測 □</p><p> 5. 3 病毒分離: ①開展 ②未開展 □</p><p> 5.3.1 病毒分離標本 ①腦脊液 ②第一份血液標本 ③第二份血液標本
54、 □</p><p> 5.3.2 病毒分離時間* : 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 5.3.3病毒分離結果* : ①陰性 ②陽性 □</p><p> 5.3.4病毒鑒定結
55、果: ①Ⅰ ②Ⅱ ③Ⅲ ④Ⅳ ⑨待定 □</p><p> 5.3.5 聚合酶鏈反應(PCR)結果: ①陰性 ②陽性 ③未檢測 □</p><p><b> 六.結論*</b></p><p> 6.1最終病例分
56、類** ①疑似病例 ②臨床診斷病例 ③實驗室確診病例 ④排除病例 ⑤未定 □</p><p> 6.2如為排除病例,依據(jù)為: □</p><p> ?、偃傺撞《拘阅X炎 ②柯薩奇病毒性腦炎 ③單純皰疹性病毒性腦炎 ④急性播散性腦脊髓膜炎 ⑤其他
57、 </p><p> 被調查人(與患者關系): </p><p> 調 查 人: 調查單位: </p><p> ?。ㄒ韵赂黜楇S訪時填寫)</p><p><b> 7 隨訪結果*</b></p><p> 7.
58、1隨訪日期: 20 年 月 日 □□□□/□□/□□</p><p> 7.2 病情轉歸* ①痊愈 ②好轉 ③有后遺癥 ④死亡 ⑤其它 □</p><p> 7.2.1 意識障礙* ①嗜睡 ②意識模糊 ③昏睡 ④昏迷 ⑤
59、無 □</p><p> 7.2.2 語言遲鈍* ①有 ②無 ③年齡小,不能判斷 ⑨不詳 □</p><p> 7.2.3 失語* ①有 ②無 ③年齡小,不能判斷 ⑨不詳 □</p><p> 7.2.4 癡呆*
60、 ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 7.2.5 癱瘓* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 7.2.6 扭轉性痙攣* ①有 ②無 ⑨不詳
61、 □</p><p> 7.2.7 記憶力及理解減退* ①有 ②無 ③年齡小,不能判斷 ⑨不詳 □</p><p> 7.2.8 耳聾* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p>
62、 7.2.9 癲癇* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 7.2.10吞咽困難* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 7.2.11 視神經萎縮* ①有 ②無 ⑨不詳
63、 □</p><p> 7.2.12 流涎* ①有 ②無 ⑨不詳 □</p><p> 7.2.13精神失常* ①有 ②無 ⑨不詳 □&l
64、t;/p><p> 7.2.14 其它* </p><p> 7.3死亡原因* ①呼吸衰竭 ②循環(huán)衰竭 ③昏迷 ④抽搐 ⑤休克 □</p><p> ?、揠娊赓|紊亂 ⑦其它 </p>
65、<p> 7.4隨訪調查方式: □</p><p> ?、僬{查住院病人 ②入戶調查病人 ③未見到病人,詢問家人 ④電話詢問家人 ⑤其它 </p><p> 調查人: </p><
66、p> 流行性乙型腦炎病例個案調查表填表說明</p><p> 一、請將所選擇答案的序號寫在題后的“□”內。</p><p> 二、凡是數(shù)字,均填寫阿拉伯數(shù)字如:0、1、2、3、……。</p><p> 三、省、市、縣國標碼:為6位國標碼(行政區(qū)劃代碼),前2位代表省,中間2位代表市,后2位代表縣,該編碼由縣級疾病預防控制機構統(tǒng)一填寫。如吉林省為 2 2
67、 0 1 0 0 。</p><p> 四、病例編號:共11位,前6位為縣級國標碼,7、8位表示病例發(fā)病年份,9~11位為縣級單位的病例順序編號。將編碼依次填寫在相應欄內。0 0 1 表示第1例病例。</p><p> 五、所有日期需填寫到日,填寫公歷時間,如入院時間為2004年5月5日, 則在相應的欄目中填寫2 0 0 4 0 5 0 5 ;時間不詳,則填寫9 9 9 9 9 9
68、9 9,以下相同。</p><p> 六、報告日期:為縣級疾病預防控制機構/鄉(xiāng)衛(wèi)生院防保科負責調查人員以任何形式(書面、電話或口頭)收到病例報告的日期。</p><p> 七、出生日期:如果出生日期為陰歷,則應轉換為公歷日期。如果出生日期不詳,則</p><p><b> 填寫年齡或月齡。</b></p><p>
69、 八、職業(yè):如選擇職業(yè)為①~⑨,則在填寫時加0,如①填寫0 1。</p><p> 九、病情轉歸一項中,“不詳”指調查時失訪病例。</p><p> 十、最后一次接種時間:指發(fā)病前最后一次接種乙腦疫苗的日期。</p><p> 十一、2.5項中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院,應詳細填寫醫(yī)院名稱,如果是個體診所,應</p><p><b&
70、gt; 注明詳細地址。</b></p><p><b> 十三、臨床分型</b></p><p> 輕型:發(fā)熱,體溫一般<39℃;頭痛、嘔吐、精神萎糜,神志清楚,無抽搐,病程7~10天。</p><p> 普通型:發(fā)熱,體溫39℃~40℃;劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁、嗜睡、昏睡或淺昏迷,局部肌肉小抽搐,病程約2周。</
71、p><p> 重型:發(fā)熱,體溫>40℃;劇烈頭痛、噴射性嘔吐,很快進入昏迷,反復抽搐,病程約3周,愈后可留有后遺癥。</p><p> 極重型:起病急驟,體溫于1~2天內上升至40℃以上,反復或持續(xù)性強烈抽搐,伴深昏迷,迅速出現(xiàn)腦疝及呼吸衰竭,病死率高,幸存者發(fā)生后遺癥幾率較高。</p><p> 十四、調查表中“*”為必須填寫項。</p><
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