關(guān)于征求《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法》（征求

1、<p><b>　　附件：</b></p><p>　　珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法</p><p><b>　?。ㄕ髑笠庖姼澹?lt;/b></p><p><b>　　第一章 總 則</b></p><p>　　第二章 家庭病床待遇</p><

2、p>　　第三章 家庭病床管理</p><p>　　第四章 家庭病床服務(wù)機構(gòu)管理</p><p>　　第五章 家庭病床費用結(jié)算</p><p><b>　　第六章 附 則</b></p><p><b>　　第一章 總 則</b></p><p>　　第一條【制定目的】為

3、完善本市基本醫(yī)療保險制度，進一步擴大現(xiàn)有基本醫(yī)療保險保障項目，滿足參保人居家醫(yī)療照顧需求，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。</p><p>　　第二條【名詞釋義】本辦法所稱家庭病床是指開展了基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱家庭病床服務(wù)機構(gòu)）根據(jù)參保人病情需要，在其居住場所內(nèi)開設(shè)的病床，由指定醫(yī)護人員定期上門對其提供檢查、治療和護理等特定性醫(yī)療服務(wù)。</p>

4、<p>　　第三條【適用范圍】本市基本醫(yī)療保險參保人及家庭病床服務(wù)機構(gòu)適用本辦法。</p><p>　　第四條【總體原則】基本醫(yī)療保險開展家庭病床服務(wù)應(yīng)充分考慮以下原則：</p><p>　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）的合理使用和承受能力，堅持循序漸進、逐步納入。</p><p>　?。ǘw弱行動不便、到醫(yī)院連續(xù)就診有困難。<

5、;/p><p>　　（三）疾病診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療周期長、適合在家庭進行檢查、治療和護理等服務(wù)；或者處于疾病臨終期需要姑息治療且經(jīng)家庭病床服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)師確認(rèn)適合家庭治療。</p><p>　　第二章 家庭病床待遇</p><p>　　第五條【起付標(biāo)準(zhǔn)】家庭病床每一建床周期的起付標(biāo)準(zhǔn)按一級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定。</p><p>　　第六條

6、【待遇支付】參保人在家庭病床發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按70%予以支付，并納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用累計。</p><p>　　第七條【治療周期】家庭病床每一建床周期最長為90天，期滿后需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請下一周期。每一社保年度內(nèi)建床次數(shù)最多3次，累計不超過180天。</p><p>　　第八條【三大目錄范圍】家庭病床的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行；診療項

7、目根據(jù)本市基本醫(yī)療保險及《關(guān)于印發(fā)<珠海市家庭病床服務(wù)管理指導(dǎo)意見>的通知》（珠醫(yī)改領(lǐng)〔2015〕2號）制定（詳見附件1）。</p><p>　　第三章 家庭病床管理</p><p>　　第九條【建床條件】參保人申請開設(shè)家庭病床必須同時具備以下條件：</p><p>　?。ㄒ唬┓先缦录膊』蚯樾沃?，且診斷明確、適合居家并需要醫(yī)護人員定期上門實施治療和護

8、理，有近兩年來二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的疾病診斷證明書及住院或門診診療記錄：</p><p><b>　　1.惡性腫瘤晚期。</b></p><p>　　2.腦血管意外癱瘓康復(fù)期、帕金森氏綜合癥。</p><p>　　3.需長期臥床休息的骨折（僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨折、腰椎骨折或胸椎骨折）。</p><p>　　

9、4.慢性心功能不全三級以上的。</p><p>　　5.肝硬化失代償期。</p><p>　　6.長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。</p><p>　　7.長期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病。</p><p>　　8.慢性多器官功能衰竭。</p><p>　　（二）參保人長期臥床，到醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)就診有困難，并存在生活部分不

10、能自理的（指中度及中度以上功能障礙）才可建床。生活部分不能自理評價指標(biāo)見附件《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表》（以下簡稱《生活能力評定量表》，詳見附件2）。</p><p>　?。ㄈ?yīng)具有良好的監(jiān)護條件，即在建床期間需要至少一名監(jiān)護人或委托監(jiān)護人，并保持通訊和隨時聯(lián)系。</p><p>　　第十條【建床程序】參?；颊撸ɑ蚣覍伲┫蚣彝ゲ〈卜?wù)機構(gòu)提出建床申請，填寫《珠海市基

11、本醫(yī)療保險家庭病床申請表》，并在申請時攜帶其在醫(yī)療機構(gòu)診療的相關(guān)資料，包括就診病歷、住院小結(jié)、相關(guān)輔助檢查及影像報告、用藥清單及記錄等。家庭病床服務(wù)機構(gòu)根據(jù)收治條件、患者情況及本機構(gòu)服務(wù)能力確定是否建床。確定予以建床的，家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)通過聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。參保人每次只能選定一家家庭病床服務(wù)機構(gòu)為其設(shè)立家庭病床。</p><p>　　第十一條【他院檢查購藥】參保人家庭病床期間因病情需要，須到

12、本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療或購藥的，由家庭病床服務(wù)機構(gòu)開具他院檢查、治療或購藥的申請，參保人他院所發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費用，回其家庭病床服務(wù)機構(gòu)按本辦法第六條規(guī)定執(zhí)行。</p><p>　　第十二條【待遇不重復(fù)】設(shè)立家庭病床期間，參保人不得再在任何醫(yī)療機構(gòu)同時住院治療，如因病情需要住院的，應(yīng)及時辦理撤床手續(xù)，發(fā)生重復(fù)住院醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌基金不予支付。</p><p>　　第十三條【門診待遇】

13、設(shè)立家庭病床期間，參保人不能同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。</p><p>　　第十四條【撤床條件】具備下列情形之一的，家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時為參保人辦理撤床手續(xù)：</p><p>　?。ㄒ唬?經(jīng)過治療和康復(fù)后，參保人病情得到治愈或明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師同意后可以停止治療或進行間歇性治療的。</p><p>　?。ǘ┲委熎陂g，參保人病情出現(xiàn)惡化，家庭病床服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)有治療

14、條件不具備，需要進一步轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行治療的。</p><p>　?。ㄈ┲委熎陂g，參保人（或家屬）由于自身原因明確要求停止繼續(xù)治療或撤床的。</p><p>　　（四）治療時間達(dá)到每一社保年度內(nèi)治療周期數(shù)上限的。</p><p>　　（五）治療期間出現(xiàn)不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的。</p><p>　　第十五條【撤床程序】家庭病床撤床時，

15、責(zé)任醫(yī)師或護士應(yīng)及時指導(dǎo)參保人（或家屬）按有關(guān)規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并按規(guī)定向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳費用結(jié)算資料，辦理費用結(jié)算手續(xù)。</p><p>　　第十六條【撤床爭議處理】家庭病床治療終結(jié)，參保人本人不愿撤去家庭病床或達(dá)到撤床條件家庭病床服務(wù)機構(gòu)不及時撤床的，經(jīng)家庭病床服務(wù)機構(gòu)簽約的上級醫(yī)療機構(gòu)2名相關(guān)?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師鑒定，確認(rèn)治療終結(jié)成立或達(dá)到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費用從終結(jié)或達(dá)到撤床條件之日由參保人個

16、人或家庭病床服務(wù)機構(gòu)自理。</p><p>　　第四章 家庭病床費用結(jié)算</p><p>　　第十七條【費用結(jié)算】參保人在家庭病床發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費用，屬統(tǒng)籌基金支付的，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與家庭病床服務(wù)機構(gòu)每月按日人均定額（或按病種日均定額）結(jié)算。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市社會經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金支出預(yù)算，參考近三年各家庭病床服務(wù)機構(gòu)提供家庭病床服務(wù)情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況，綜合考慮基本醫(yī)

17、療保險政策調(diào)整、疾病譜變化、上一年度本市醫(yī)療消費相關(guān)價格指數(shù)變動及價格主管部門醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等影響醫(yī)療費用變化的因素，擬定結(jié)算方案，在征求相關(guān)家庭病床服務(wù)機構(gòu)意見后，報市社會保險行政部門審核執(zhí)行。</p><p>　　第十八條【費用清算】家庭病床服務(wù)機構(gòu)年定額費用按以下方式清算：</p><p>　?。ㄒ唬?2%以內(nèi)的，據(jù)實結(jié)算。</p><p>　　（二）92%

18、（含）-96%的，除據(jù)實結(jié)算外，其92%（含）-96%之間結(jié)余費用的50%及96%（含）-100%之間的結(jié)余費用支付給家庭病床服務(wù)機構(gòu)。</p><p>　　（三）96%（含）-100%的，除據(jù)實結(jié)算外，結(jié)余費用全部支付給家庭病床服務(wù)機構(gòu)。</p><p>　　第十九條【超支補償】因基本醫(yī)療保險政策調(diào)整、疾病譜變化、醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等合理原因?qū)е录彝ゲ〈卜?wù)機構(gòu)費用超支的，在當(dāng)年統(tǒng)籌基金有

19、結(jié)余的情況下，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)擬定超支補償方案，報市社會保險行政部門審核后，在當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余范圍內(nèi)對基金應(yīng)付金額按以下規(guī)定予以補償：</p><p>　?。ㄒ唬┏?%—5％（含5%）的部分，按不超過50%的比例予以補償。</p><p>　?。ǘ┏?%—10％（含10%）的部分，按不超過30%的比例予以補償。</p><p>　?。ㄈ┏?0%以上的部

20、分，不予補償。</p><p>　?。ㄋ模┘彝ゲ〈册t(yī)療費用由財政等其他渠道支付的人員，其超支補償比例可適當(dāng)提高，由原渠道解決。 </p><p>　?。ㄎ澹┏аa償比例與家庭病床服務(wù)機構(gòu)績效考核的分值掛鉤。95分（含）以上的，按相關(guān)的超支補償比例予以補償；95分以下的，每低1分在相應(yīng)的超支補償比例基礎(chǔ)上扣1%。低于80分的，不予補償。 </p><p>　　第五章

21、 家庭病床服務(wù)機構(gòu)管理</p><p>　　第二十條【服務(wù)機構(gòu)范圍】家庭病床服務(wù)機構(gòu)為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中，愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院。</p><p>　　第二十一條【協(xié)議管理】對愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與其簽訂基本醫(yī)療保險家庭病床補充協(xié)議，實行協(xié)議管理。補充協(xié)議報市社會保險行

22、政部門備案。</p><p>　　第二十二條【總量控制】家庭病床服務(wù)機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險家庭病床結(jié)算的床位數(shù)，按“一醫(yī)一護”同期管理家庭病床數(shù)量不得超過10張床；超過建床數(shù)量的，統(tǒng)籌基金不予支付。全市家庭病床建床數(shù)根據(jù)運行情況可實行總量控制，具體由行政部門另行制定。</p><p>　　日均費用限額是市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與家庭病床服務(wù)機構(gòu)之間結(jié)算家庭病床醫(yī)療費用的總體控制指標(biāo)。家庭病床服務(wù)機

23、構(gòu)要堅持因病施治，不得將指標(biāo)具體分解到每個參保人。</p><p>　　第二十三條【嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)】家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)為符合條件的參保人建床；并為達(dá)到家庭病床撤床標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理撤床手續(xù)。家庭病床服務(wù)機構(gòu)未及時為符合建床或撤床條件的參保人辦理建床或撤床的，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付；已支付的，予以追回。若家庭病床服務(wù)機構(gòu)有異議的，可提交醫(yī)療專家組進行會審（醫(yī)療專家組由市社會保險經(jīng)辦機

24、構(gòu)負(fù)責(zé)組織3個或5個相關(guān)?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師組成）。</p><p>　　第二十四條【合理施治】家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為家庭病床參保人建立完整的“家庭病床病歷”檔案，并將每次診治明細(xì)提供給參保人及上傳市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。因病施治，合理診療，參保人病情所需的用藥不得推諉參保人到門診或藥店自行購藥，不得將與參保人病情無關(guān)的檢查治療費用納入統(tǒng)籌支付范圍，嚴(yán)禁搭車開藥或串換藥品。</p><p>

25、;　　第二十五條【醫(yī)護條件】家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立與建床數(shù)量相適應(yīng)的家庭病床服務(wù)團隊，一個基本醫(yī)療服務(wù)組原則上由1名具有三年以上臨床經(jīng)驗的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和1名執(zhí)業(yè)護士組成，必要時可以根據(jù)患者病情需要增加1名專科醫(yī)生。</p><p>　　第二十六條【監(jiān)督管理】家庭病床的監(jiān)督管理按基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。</p><p>　　第二十七條【強化經(jīng)辦】市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強家庭病床服務(wù)機構(gòu)家庭病床

26、服務(wù)的監(jiān)管，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險家庭病床的統(tǒng)籌管理、服務(wù)監(jiān)控、信息收集反饋等工作；制定基本醫(yī)療保險家庭病床經(jīng)辦規(guī)程，建立家庭病床服務(wù)監(jiān)控評估機制，對家庭病床服務(wù)費用、服務(wù)對象等的滿意度等定期評估。加強基本醫(yī)療保險家庭病床宣傳，建立相應(yīng)投訴受理機制，對違規(guī)行為按規(guī)定處理。</p><p><b>　　第六章 附 則</b></p><p>　　第二十八條【調(diào)整權(quán)限】根據(jù)基本

27、醫(yī)療保險基金收支情況及國家、省的相關(guān)政策要求，需對家庭病床的建床條件、待遇等做調(diào)整的，由市社會保險行政部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。</p><p>　　第二十九條【解釋部門】本辦法由市社會保險行政部門負(fù)責(zé)解釋。</p><p>　　第三十條【執(zhí)行時間】本辦法自2016年 月 日起施行。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。</p><p>　　附件：1.

28、珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床診療項目范圍</p><p>　　2.珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表</p><p><b>　　附件1</b></p><p>　　珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床診療項目范圍</p><p>　　基本醫(yī)療保險家庭病床診療項目應(yīng)為適宜在家中開展的安全有效的診療服務(wù)，可涵蓋基本醫(yī)療、家

29、庭護理、康復(fù)治療和訓(xùn)練、藥物配送等。主要包括：</p><p>　　一、醫(yī)師查房及家庭病床巡診。</p><p><b>　　二、基本醫(yī)療服務(wù)。</b></p><p>　　三、治療項目主要包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護理、導(dǎo)尿、吸氧、鼻飼、針灸、推拿等。</p><p>　　四、檢查項目主要包

30、括三大常規(guī)、心電圖、血壓和血糖測量、抽血化驗等。</p><p><b>　　附件2</b></p><p>　　珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表</p><p>　　家庭病床服務(wù)機構(gòu)（公章）　　　　 評定人員簽名　　　　　　　評定時間：　 年 月 日</p><p>　　注：此量表滿分為100分。得分