南京市住院生育保險籌資水平及按病種付費方式研究.pdf

1、目的：通過分析生育保險住院費用,對南京市住院生育保險籌資水平進(jìn)行測算,同時對生育保險實施按病種付費方式進(jìn)行了探析,旨在為南京市生育保險實施合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的支付方案提供理論依據(jù)和參考標(biāo)準(zhǔn)。 方法：選取南京市2家二級醫(yī)院和2家三級醫(yī)院2002～2004年期間全部生育保險參保病人(18271例)的住院病案首頁以及相應(yīng)的住院費用明細(xì),建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行回顧性分析。首先,對住院費用根據(jù)物價及其他相關(guān)因素進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。其次,應(yīng)用非壽險精

2、算中的損失分布及其相關(guān)理論,建立了南京市住院生育費用的損欠分布模型,并在此基礎(chǔ)上對住院生育保險籌資費率進(jìn)行了測算,同時對整個生育保險籌資費率進(jìn)行了估計。此外,根據(jù)住院費用及病案首頁相關(guān)信息,應(yīng)用決策樹CHAID算法建立住院生育病例組合模型,結(jié)合所測算的籌資費率標(biāo)準(zhǔn),按照“以收定支,收支平衡”的原則,制定出南京市住院生育保險按病種付費標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)果： 一、參加生育保險的住院病人的住院次數(shù)服從0-1分布,次住院費用服從對數(shù)正態(tài)

3、分布； 二、根據(jù)損失分布的結(jié)論,結(jié)合南京市生育保險相關(guān)政策,測算出補償比例為90％時的住院生育保險籌資費率約為工資總額的0.086％,并在此基礎(chǔ)上粗估出整個生育保險籌資標(biāo)準(zhǔn)約為0.463％； 三、應(yīng)用CHAID算法,最后將住院生育病例分成12個DRG組別,同時得出各組別的標(biāo)準(zhǔn)費用； 四、按照“以收定支,收支平衡”的原則,制定出各組別的支付標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)論： 一、應(yīng)用損失分布方法對住院生育費用分布的擬合