前列腺增生pbl教學(xué)

1、良 性 前 列 腺 增 生,,,Benign prostatic hyperplasia,,,流行病學(xué),好發(fā)人群？癥狀？,【流行病學(xué)】,是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。男性35歲開始有不同程度的前列腺增生： 41~50歲--約20% 51~60歲--50% >80歲--90%以上 癥狀出現(xiàn)：

2、 55歲－－25%有排尿梗阻癥狀 75歲－－50%出現(xiàn)尿流變細(xì)變?nèi)?前列腺解剖,解剖分區(qū)有哪些,,前列腺分為外周區(qū)、中央?yún)^(qū)、移行區(qū)和尿道周圍腺體區(qū),前列腺解剖,病理,前列腺增生的病理學(xué)表現(xiàn)是什么病理生理學(xué)表現(xiàn)是什么,,,1-正常的前列腺腺體2-增生的前列腺腺體3-狹窄的尿道,【病 理】,【病理生理】,增生程度不同，與梗阻不一定成比例， 而與位置有關(guān)。（最新研究顯示，前列腺體積

3、與下列事項(xiàng)均有關(guān)：癥狀，尿流/梗阻，未來的不良后果，年齡）BPH的病理生理改變可分為三個(gè)階段：梗阻因素： 機(jī)械性：增生腺體突入尿道或膀胱頸 → 膀胱出口阻 力↑ 動(dòng)力性：前列腺基質(zhì)富含腎上腺素能神經(jīng) → 膀胱頸間質(zhì)平滑肌收縮，前列腺尿道張力↑ （α受體阻滯劑可減低） 膀胱出口梗阻 → 逼尿肌肥厚增生，膠原斷裂 → 增厚逼尿肌條索形成小梁 →

4、 之間凹陷成小室（假憩室，只有粘膜和漿膜）。,機(jī)械性梗阻、動(dòng)力性梗阻,膀胱反擊：逼尿肌收縮，膀胱壓力增大，可能出現(xiàn)急迫性尿失禁,長期梗阻未解除，逼尿肌失去收縮力，尿儲留,上尿路積水、腎功能受損、結(jié)石、感染,機(jī)械性梗阻、動(dòng)力性梗阻,膀胱反擊：逼尿肌收縮，膀胱壓力增大，可能出現(xiàn)急迫性尿失禁,長期梗阻未解除，逼尿肌失去收縮力，尿儲留,表現(xiàn)：排尿困難,表現(xiàn)：膀胱刺激征,上尿路積水、腎功能受損、結(jié)石、感染,血尿、蛋白尿、腰痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn),患者，男

5、，79歲。主訴：排尿困難1年余。緣于入院前1年余無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，表現(xiàn)為排尿費(fèi)力，尿線細(xì)，尿滴瀝，尿不盡感，伴尿頻，尿急、血尿，伴尿流中斷，改變體位后可緩解，無尿痛，尿失禁，無夜尿、乳糜尿，無腰痛，無畏冷，發(fā)熱等不適。,前列腺增生的臨床表現(xiàn),前列腺增生的臨床表現(xiàn)分幾類前列腺增生的主訴還可以表現(xiàn)為前列腺增生 的查體還會有哪些陽性體征,我們要做什么檢查，為什么要做這些檢查？,個(gè)人的想法：先確定前列腺真的很大

6、 這個(gè)前列腺憑什么比我的大，為什么這么大？（增生？癌？） 有沒有引起其他部位臟器的損傷（腎？輸尿管？）,個(gè)人的想法：先確定前列腺真的很大 CT,MR,彩超，肛門指診 這個(gè)前列腺憑什么比我的大，為什么這么大？（增生？癌？）

7、 鑒別診斷 有沒有引起其他部位臟器的損傷（腎？輸尿管？） 肌酐,除此之外做的血常規(guī)、肝功、凝血四項(xiàng)，為什么？,【鑒別診斷】,1. 膀胱頸攣縮（硬化癥）： 前列腺不大，膀胱鏡下頸口無彈性2. 尿道狹窄： 外傷﹑炎癥或尿道器械操作病史，尿道造影3. 前列腺癌：

8、 指診前列腺質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，PSA↑，穿刺活檢4. 神經(jīng)原性膀胱功能障礙 其他部位神經(jīng)病變表現(xiàn)，尿流動(dòng)力學(xué)檢查5. 逼尿肌病變（配合尿流檢查）6. 前列腺炎：7. 膀胱癌： 頸部腫瘤引起梗阻，膀胱鏡診斷,,膀胱鏡下觀察正常前列腺尿道及前列腺增生,1、病史：50歲以上男性2、臨床表現(xiàn)3、體檢：膀胱觸診、直腸指診等。4、理化檢查： 　 超聲：

9、 尿流動(dòng)力學(xué) 膀胱殘余尿測定 膀胱鏡 泌尿系造影,【診斷】,治療,治療方式有哪些適應(yīng)癥禁忌癥,【治 療】,（一）等待觀察 適應(yīng)證 癥狀較輕，前列腺體積較小者 輕度下尿路癥狀 （IPSS評分≤７）的患者

10、 中度以上癥狀（ IPSS評分≥８）同時(shí)生活質(zhì)量 尚未受到明顯影響 內(nèi)容 患者教育 生活方式指導(dǎo) 合并用藥指導(dǎo) 隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程 每年檢

11、查一次：UFR DRE I-PSS PSA,5?-還原酶抑制劑?受體阻滯劑,（二）藥物治療 短期目標(biāo)：緩解患者的下尿路癥狀

12、。 長期目標(biāo)：緩解疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。 總體目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的 生活質(zhì)量。,（三）手術(shù)治療,手術(shù)指征： 殘余尿>60ml 尿潴留一次以上 繼發(fā)膀胱結(jié)石 反復(fù)血尿 反復(fù)尿路感染

13、 膀胱憩室或疝 合并腎積水和腎功能不全 癥狀嚴(yán)重影響生活而正規(guī)藥物治療無效,,,,,,,,,術(shù)前發(fā)現(xiàn)以下情況時(shí)，選擇前列腺增生切除手術(shù)要格外小心。 ① 年齡小于50歲; ② 以往前列腺增生手術(shù)失敗者; ③ 伴有前列腺癌者; ④ 難以控制的糖尿病; ⑤ 骨盆手術(shù)

14、和外傷史; ⑥ 服用可能影響膀胱功能的藥物。,手術(shù)方式：,（1）經(jīng)尿道前列腺電切（TURP） 目前是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)” 主要適于前列腺體積在80ml以下的患者 技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對前列腺體積的限制,術(shù)后氣囊導(dǎo)尿管沖洗,（2） 開放前列腺摘除： 經(jīng)膀胱（恥骨上），恥骨后，經(jīng)會陰（性功能喪失可能性大，已不常用） 適用于前列腺體積大

15、于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。,（3）微創(chuàng)治療： 激光 汽化（TUVP） 適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者。 高強(qiáng)度超聲聚焦(經(jīng)直腸超聲聚焦) 射頻 熱療 經(jīng)外皮42～50度 組織內(nèi)凝固 前列腺支架（暫時(shí)性永久性） 球囊擴(kuò)