11月10日大查房腎病綜合征

1、腎病綜合征,Nephrotic syndrome,多種腎小球疾病引起的一組癥狀和體征，臨床特點是1.大量蛋白尿（＞3.5g/d)2.低蛋白血癥（清蛋白＜30g/L）3.明顯水腫4.高脂血癥,,必備條件,病因,腎病綜合癥,繼發(fā)性,原發(fā)性,腎病綜合征的分類和常見病因,,,病理生理,一、大量蛋白尿腎小球濾過膜的分子屏障及電荷屏障受損腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素 二、血漿蛋白變化1、血漿白蛋白減少：肝

2、白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解飲食減退、蛋白質(zhì)攝人不足吸收不良或丟失 2、血漿球蛋白及補體成分減少：患者易感染。3、抗凝及纖溶因子減少：產(chǎn)生高凝狀態(tài)。4、金屬結(jié)合蛋白減少：引起微量元素缺乏。5、內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白減少：引起內(nèi)分泌紊亂。,三、水腫血漿膠體滲透壓下降原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素 四、高脂血癥肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解減弱,病理生理,LM（光鏡）：基本正常,僅見近曲小管上皮嚴(yán)重脂肪變性。IF（免疫熒光）

3、:(-)EM(電鏡)：足突消失,一、微小病變型腎病　Minimal change disease,MCD,臨床特征：A：兒童NS 80~90% 典型的臨床表現(xiàn)=腎病綜合征+鏡下血尿（15%） 無持續(xù)性高血壓及腎功能減退,B：30~40%可有自發(fā)緩解，90%（糖皮質(zhì)激素 利尿）緩解 ，復(fù)發(fā)率60%，若反復(fù)發(fā)作或長期大量蛋白尿 系膜增生性腎小球腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 成人的

4、治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低。,,,,二、系膜增生性腎炎Mesangial proliferative glomerular nephritis、 IgA腎病(IgAN) （MespGN）腎病綜合征或腎炎綜合征光鏡:系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)彌漫增生.免疫熒光:IgA沉積為主或IgG/IgM沉積為主，均常伴C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈顆粒樣沉積 電鏡:系膜區(qū)或系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物,,2、臨床特征 ：

5、A：我國發(fā)病率高(30%NS)，男>女，好發(fā)于青少年， 50%上感后急性起病可表現(xiàn)為腎病綜合征/ 腎炎綜合征非IgA型=50%NS+70%血尿 ，IgA型=血尿+15%NS。 腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。 B：在NS的患者中，激素及細(xì)胞毒藥物的療效與病理改變輕重相關(guān)，輕者治療效果好，與微小病變型腎病相似，重者對治療反應(yīng)差,二、系膜增生性腎炎Mesangial proliferative g

6、lomerular nephritis、 IgA腎病(IgAN),,,,三、系膜毛細(xì)血管性腎炎（膜增生性腎炎) Membranous proliferative GN MCGN/ MPGN腎病綜合征或腎炎綜合征LM 系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)重度增生，并插入到基膜與內(nèi)皮細(xì)胞 間，使毛細(xì)血管袢廣泛呈現(xiàn)雙軌征（內(nèi)皮 下新生的基底膜與原基底膜） GBM增厚IF 系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁IgG、C3沉積EM 系區(qū)及系膜區(qū)電子致

7、密物沉積。,,2、臨床特征：1）、10~20%NS，好發(fā)于青壯年，2）、1/4~1/3有前驅(qū)感染 急性腎炎 ，50~60% 腎病綜合征 +血尿，少數(shù)為隱匿性腎炎。3）、腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早。4）、50%?70%病例的血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。 本病所致NS治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療常無效，較快進(jìn)展至慢性腎衰竭 50%慢性腎衰（10

8、年后）,三、系膜毛細(xì)血管性腎炎（膜增生性腎炎) Membranous proliferative GN,,,,,四、膜性腎病 Membranous nephropathy (MN) 腎病綜合征LM上皮下IC，有釘突和GBM增厚IF 顆粒狀I(lǐng)gG、C3沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積EM 上皮下電子致密物、足突融合,2、臨床特征： 20%NS， 男>女，好發(fā)于中老年。通常起病隱匿，80%=NS+鏡下血尿(

9、30%)，一般無肉眼血尿。本病易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。常在發(fā)病5?10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。20~35%可自發(fā)緩解，尚未出現(xiàn)釘突的早期膜性腎病，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療后多可緩解，釘突形成后藥物治療療效差，常難以減少尿蛋白。,四、膜性腎病 Membranous nephropathy,,,,,五、局灶節(jié)段性腎小球硬化Focal segmental glomerulo- sclerosis (FsGs) 腎病綜合征、或腎

10、炎綜合征LM 局灶節(jié)段性硬化、相應(yīng)腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化IF IgM和C3在受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。EM 足突融合,2、臨床特征：A：5~10%NS，好發(fā)于青少年男性，多為隱匿起病，可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來。主要表現(xiàn)為NS+鏡下血尿或肉眼血尿。50%高血壓和30%腎功能減退。B： 對糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)較差，逐漸發(fā)展至腎衰竭。受累腎小球較少或繼發(fā)于微小病變型腎病者經(jīng)治療仍有可能臨床緩解。,五、局灶節(jié)段性腎小

11、球硬化Focal segmental glomerulo- sclerosis,,,,并發(fā)癥：,感染 血栓和栓塞 急性腎衰竭 蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂,并發(fā)癥,一、感染：危害：常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，可影響療效，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。原因：大量蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等。常見感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。,二、血栓、栓

12、塞：原因：腎病綜合征時的高凝狀態(tài)。1、血液粘稠度增加：有效血容量減少及高脂血癥引起；2、凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡：凝血因子合成多于丟失，抗凝因子及纖溶酶原丟失多于合成；3、血小板功能亢進(jìn)；4、利尿劑和糖皮質(zhì)激素 加重高凝。常見部位：腎靜脈、肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管。危害：影響腎病綜合征的療效和預(yù)后。,三、急性腎衰竭：有效血容量不足誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。機制：腎間質(zhì)高度水腫壓

13、迫,間接引起腎小球濾過率驟然減少表現(xiàn)：常見于50歲以上患者，尤以微小病變型腎病者居多，發(fā)生多無明顯誘因，出現(xiàn)少尿或無尿，擴(kuò)容利尿無效。病理：腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細(xì)胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。,四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂： 長期低蛋白血癥可致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩； 免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下、易致 感染； 金屬結(jié)合蛋白丟失可

14、使微量元素（鐵、銅、鋅）缺乏； 內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂； 藥物結(jié)合蛋白減少可使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速。,高脂血癥增加血液粘稠度，促進(jìn)血栓、栓塞發(fā)生；增加心血管并發(fā)癥；促進(jìn)腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變。,診斷,一、確診腎病綜合征。二、1、確認(rèn)病因：必須除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征； 2、病理診斷：最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷。三、判定

15、有無并發(fā)癥。,腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血漿白蛋白低于30g/L（3）水腫（4）血脂升高其中（1）（2）兩項為診斷所必需,鑒別診斷（與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別）,一、過敏性紫癜腎炎： 好發(fā)于青少年，男多于女,春秋多發(fā)，有前軀癥狀。有典型的皮膚紫癜（多見于下肢及臀部，對稱分布，分批出現(xiàn)，瘀點大小不等，呈紫紅色，略高出皮膚，壓之不褪色，可伴輕微癢感,7-14天漸退），可伴關(guān)節(jié)痛、腹

16、痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1?4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。,二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎： 好發(fā)于青、中年女性，有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、溶貧、白細(xì)胞減少，腎臟病變等多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體特別是出現(xiàn)高效價抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的診斷。,鑒別診斷（與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別）,三、糖尿病腎?。?好發(fā)于中老年，早期可尿微量白蛋白，逐漸發(fā)

17、展成大量蛋白尿，腎病綜合征常見于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底（Ⅳ--Ⅵ3期增殖性視網(wǎng)膜病變PDR）改變有助于鑒別診斷。,鑒別診斷（與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別）,四、腎淀粉樣變性： 好發(fā)于中老年。腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性病因不清，主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等

18、器官。腎受累時體積增大，常呈腎病綜合征。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。,鑒別診斷（與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別）,五、骨髓瘤性腎?。?好發(fā)于中老年，男性多見?？捎卸喟l(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶、尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上）并伴有質(zhì)的改變。部分骨髓瘤性腎病患者可出現(xiàn)腎病綜合征。,鑒別診斷（與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別）,六、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎

19、炎 多為兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要表現(xiàn)，膜性腎病常見，其次為MCGN。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并排外繼發(fā)性腎小球腎炎③腎活檢切片中找到HBV抗原。,鑒別診斷（與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別）,治療（一）一般治療,1.有嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動 2.水腫時應(yīng)低鹽（＜3g/d）飲食3.正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需

20、氨基酸的動物蛋白）飲食4.少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）5.進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食,（二）對癥治療1、利尿消腫 噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑低分子右旋糖酐/706代血漿---造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。隨后+袢利尿劑可增強利尿效果。但對少尿者應(yīng)慎用，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小

21、球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰竭。,治療,治療,（二）對癥治療1、利尿消腫 提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白靜脈輸注, 隨后+袢利尿劑適應(yīng)癥：嚴(yán)重低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，感染，低血容量所致低血壓等。,對腎病綜合征患者利尿的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。,（二）對癥治療2、減少蛋白尿1）、

22、ACEI/ARB①通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白；②通過影響腎小球基底膜對大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓而減少尿蛋白。2）、鈣通道阻滯劑、利尿劑等：通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白。,治療,三、主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng),1、激素 通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕尿蛋白使用原則和方案： 起始足量、緩慢減藥、長期維持,治療,糖皮質(zhì)激素

23、使用原則和方案一般是：1、起始足量：常用潑尼松1mg/(kg·d),口服8周，必要時可延長至12周；2、緩慢減藥：足量治療后每1?2周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/d左右時癥狀易復(fù)發(fā)，應(yīng)更加緩慢減量。3、長期維持：以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至一年或更長。,激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服。有肝功能損害時可更換為潑尼松龍（等劑量）口服。,根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可

24、分為激素敏感型—8w激素依賴型激素抵抗型,不良反應(yīng)：長期應(yīng)用可出現(xiàn)感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，少數(shù)可發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理,治療,2、細(xì)胞毒藥物： 用于激素依賴或激素?zé)o效型腎病綜合癥,環(huán)磷酰胺 最常用的一種免疫抑制劑。不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少、肝功損害、短暫脫發(fā)及出血性膀胱炎。（200mg加入生理鹽水注射液20ml內(nèi)，隔日靜脈注射。2mg/(kg·d),分1?2次口服。累積量：

25、達(dá)6?8g后停藥。）環(huán)孢素 多用于難治性腎病綜合征。長期使用有肝腎毒性、多毛、牙齦增生、高血壓、高尿酸血癥。（ 5mg/(kg·d)，分兩次口服，監(jiān)測并維持其血藥濃度為100?200ng/ml，2 ?3個月后緩慢減量（停藥后易復(fù)發(fā)）。 ）驍悉 新型免疫抑制劑，不良反應(yīng)少，確切療效尚待觀察。,治療,三、主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng),1、微小病變型腎病、輕度系膜增生性腎小球腎炎：用激素（初治者可單用激素治療）或合用細(xì)

26、胞毒藥物（療效差或反復(fù)發(fā)作者），力爭達(dá)到完全緩解。2、膜性腎?。涸缙谟眉に丶凹?xì)胞毒藥物積極治療；釘突形成后，若用激素及細(xì)胞毒藥物，則療程完成后，無論尿蛋白是否減少也應(yīng)果斷減撤藥。另外，要積極防止血栓、栓塞并發(fā)癥。,根據(jù)病理類型制定治療方案：,膜性腎病： ①單用激素?zé)o效,必需激素聯(lián)合烷化劑。 效果不佳可試用小劑量CSA，一般用藥應(yīng)在半年以上； 也可與激素聯(lián)合應(yīng)用。 ②早期膜性腎病療效相對較好；若腎功能嚴(yán)重惡

27、化，Scr＞354µmol/L或腎活檢示有嚴(yán)重間質(zhì)纖維化則不應(yīng)上述治療； ③激素聯(lián)合烷化劑治療的對象主要為有進(jìn)展高危因素的患者，如嚴(yán)重、持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)較重的可逆性病變等，應(yīng)予治療。反之，則提議可先密切觀察6個月，控制血壓和用ACEI降蛋白尿，病情無好轉(zhuǎn)再接受激素聯(lián)合烷化劑治療。,根據(jù)病理類型制定治療方案：,根據(jù)病理類型制定治療方案：,3、局灶節(jié)段性腎小球硬化：30-50%激素治療有效，但顯效較慢

28、，建議足量激素治療應(yīng)延長至3-4個月；上述足量激素用至6個月后無效，才稱之為激素抵抗。激素效果不佳者可試用CSA。4、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：部分兒童,長期足量激素治療可延緩腎功能惡化。對成年人，目前沒有激素和細(xì)胞藥物治療有效的證據(jù)。,5、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、重度系膜增生性腎小球腎炎：已有腎功能不全者，不再用激素及細(xì)胞毒藥物，按慢性腎功能不全處理；腎功能正常者，先給足量激素及細(xì)胞毒藥物，療程完

29、成后無論療效如何均及時減撤藥，隨后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。少數(shù)病例可能緩解，多數(shù)患者雖未緩解，但仍有可能延緩腎功能減退。,四、中醫(yī)藥治療：1、辨證施治2、拮抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用3、雷公藤總甙：作用 抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生、改善腎小球濾過膜通透性，從而降低尿蛋白?？膳浜霞に貞?yīng)用。用法 每次1mg/Kgd，每日3次口服。副作用 性腺抑制、肝功能損害、血白細(xì)胞減少、急性腎衰竭。,五、并發(fā)癥防治：1、感染

30、：無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。,2、血栓及栓塞：血漿白蛋白濃度低于20g/L----高凝狀態(tài)---應(yīng)開始抗凝治療?？捎酶嗡?、低分子肝素、華法林等，輔以抗血小板藥。已發(fā)生血栓、栓塞者----溶栓?？鼓叭芩ㄖ委煏r均應(yīng)避免藥物過量導(dǎo)致出血。,3、急性腎衰竭：可采取以下措施①袢利尿劑：對袢利尿劑仍有效者應(yīng)予以較大劑量，以沖刷阻塞的腎小管管型

31、；②血液透析：利尿無效，已達(dá)透析指征者，應(yīng)給血液透析以維持生命，并在補充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫；③原發(fā)病治療：因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予積極治療；④堿化尿液：口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。,4、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：ACEI及部分降壓藥可減少尿蛋白；黃芪可促進(jìn)肝合成白蛋白。降膽固醇可選用他汀類藥（不與纖維酸類如安妥明及吉非羅齊聯(lián)用）。降甘油三酯可選用非諾貝特等。腎病綜合征緩解后高脂血癥可

32、自然緩解，無需再繼續(xù)藥物治療。,預(yù)后:（1）病理類型： MCGN預(yù)后最差,其次為FsGs,重度MespGN。微小病變及輕度系膜增生性腎炎預(yù)后好.膜性腎病早期有效，晚期效果差。 （2）臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿、高血壓及腎功能受損提示預(yù)后較差。 （3）激素敏感性：敏感者預(yù)后較好，抵抗者預(yù)后差。 （4）并發(fā)癥：反復(fù)感染引起復(fù)發(fā)者預(yù)后差。,,,預(yù)后,微小病變型輕度系膜增生性系膜毛細(xì)血管性腎炎局灶節(jié)段性硬化重度系膜增殖性腎