中醫(yī)內(nèi)科中專教材水腫

1、水 腫,,一、概述,（一）定義：由于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，引起頭面、四肢、胸腹乃至全身浮腫者，稱為水腫。 （二）范圍：急慢性腎炎、腎病綜合征、充血性心衰；內(nèi)分泌失調(diào)；貧血，營養(yǎng)不良等疾病出現(xiàn)水腫。,（三）源流1、分類（1）《內(nèi)經(jīng)》：稱“水”。分風(fēng)水、石水、涌水（2）《金匱要略》：“水氣病”。 按癥狀分:風(fēng)水、皮水、石水、正水等。 按部位分

2、:心水、肺水、肝水、脾水、腎水（3）隋《諸病源候論》始將“水腫”作為各種水 病總稱，分為二十二候 。,,（4）《丹溪心法.水腫》 ：分為陰水、陽水兩 大類。 陰水：“若遍身腫、不煩渴，大便溏、小 便少、不澀赤，此屬陰水”。 陽水：“若遍身腫、煩渴、小便赤澀、大 便閉，

3、此屬陽水”。（5）現(xiàn)風(fēng)水、石水、腎水、皮水等,2、病因病機(jī) （1）《內(nèi)經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)·水熱穴論》：外感風(fēng)邪，病本于腎《靈樞.五癃津液別》“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”?！端貑?#183;至真要大論》 “故其本在腎，其末在肺，皆積水也”。 “諸濕腫滿，皆屬于脾”（2）隋《諸病源候論》“水病者，由腎脾俱虛故也”——重視脾腎虛弱,（3）明李士材與張介賓——肺脾腎相關(guān) 明《景岳全書》“

4、凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。·······雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰盛之害，而病本皆歸于腎”。,3、治療（1）《素問·湯液醪醴篇》： —— 開鬼門，潔凈府，去菀陳莝。（2）《金匱要略》 腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈—越婢

5、湯 腰以下腫，當(dāng)利小便——防已黃芪湯（3）、宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》 溫腎利水——濟(jì)生腎氣丸 健脾行水——實(shí)脾飲,（4）、金元《丹溪心法》“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾，脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降，運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行”（5）、明《景岳全書》：“治宜溫補(bǔ)脾腎，此正治法也。·······溫

6、補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暫愈者，愈由勉強(qiáng)?！?（6）、清·李用粹《證治匯補(bǔ)》——“治水之法，行其無所事，隨表里寒熱上下，因其勢而利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥，宜溫，六者之中，變化莫拘”。（7）、近代：辨證論治 扶正（健脾，溫腎，益氣養(yǎng)陰） 攻邪（清熱利濕，活血利水）。,風(fēng)邪襲表,肺失通調(diào),風(fēng)水泛濫,瘡毒內(nèi)歸,感受水濕,飲食不節(jié),勞倦體虛,脾失運(yùn)化,腎失蒸化,濕毒浸淫

7、,濕熱蘊(yùn)結(jié),水濕浸漬,脾陽虛衰,腎陽衰微,水腫,水濕潴留泛溢肌膚,,,,,,,,,,,,,,,二、病因病機(jī),,,此外，瘀血阻滯，三焦不利，可致水腫難愈,,主臟：肺脾腎三臟相互關(guān)聯(lián)，相互影響——腎為本，肺為標(biāo)，脾為制《景岳全書水腫》“蓋水為至陰，故本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！贝送?，瘀血阻滯，三焦不利，可致水腫難愈。,三、診斷,1、先以頭面、眼瞼或下肢開始，繼至四肢全身胸腹皆腫者，即可診為水腫。輕者眼瞼或足

8、脛浮腫；嚴(yán)重者身腫、腹大，不能平臥，或見尿閉，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄，牙宣，甚至頭痛，抽搐、神昏。2、可有乳蛾，心悸，瘡毒，紫殿及久病體虛病史3、尿常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，血沉，血常規(guī)，血漿蛋白，血脂，腎功能，心電圖，腎B超等檢查有助確診。,1、水腫 浮腫 先有眼瞼或四肢浮腫，后見腹 大?！纹⒛I 鼓脹 腹大 先有腹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴

9、 露，后見浮腫?！纹⒛I  2、,,,,,,四、鑒別診斷,腎性水腫心性水腫,先有眼瞼顏面先腫，繼則四肢全身，可伴腰痛，面白。,多先從下肢足跗開始，繼而全身，可伴心悸、胸悶、氣促、面青。,,,五、辨證論治,（一）證治要點(diǎn)：,1、區(qū)別陰水陽水2、辨別外感與內(nèi)傷3、辨病變臟腑,1、區(qū)別陰水陽水（兩者可相互轉(zhuǎn)化）,2、辨別外感與內(nèi)傷 外感：常有表證

10、 多實(shí) 日久不愈，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛 內(nèi)傷：臟氣虧虛，正氣不足 多虛 正氣不足，易感外邪,3、辨病變臟腑 水腫從上開始，頭面較劇，兼肺系癥狀為風(fēng)水、病在肺。水腫從下開始，下肢較甚，兼脾濕癥狀為水濕、病在脾。早晨面浮，午后足腫，勞則更甚為氣血兩虛、病在脾。腰以下腫甚，兼脾腎癥狀為陽虛水泛、病在脾腎。,（二）治療原則： 《內(nèi)經(jīng)》三條基本原則：

11、 “開鬼門”“潔凈府”“去菀陳莝 ”（1）上下異治：上半身腫甚——發(fā)汗（開鬼門） 下半身腫甚——利小便（潔凈府） (2) 陰陽分治： 陽水——發(fā)汗，利小便或攻逐（祛邪為主） 陰水——溫補(bǔ)脾腎（扶正為主）,（3）區(qū)別臟腑 肺——發(fā)散行水 脾—

12、—補(bǔ)脾制水 腎——溫腎利水（4）重視氣血： 治水先治氣——?dú)庑袆t水行：行氣，降氣，益氣 血不利則為水——養(yǎng)血利水，化瘀利水（5）慎用攻逐 高度浮腫，形體壯實(shí)，正虛邪實(shí)，急則治標(biāo)，攻 邪為先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，膠 囊裝，飯后吞服，藥后小便增多，水腫減輕，癥

13、狀改善，則以扶正為主，“中病即止”。,（三）分型論治,陽水1、風(fēng)水相搏型 主癥：浮腫從眼瞼開始，頭面較劇，波及四 肢，膚色光亮，按之凹陷易復(fù)，小便短 少。發(fā)病急，常伴外感風(fēng)寒或風(fēng)熱表證。舌脈：苔白，脈浮。偏風(fēng)寒：苔薄白，脈浮緊； 偏風(fēng)熱，舌紅，脈浮滑數(shù)。治法：疏風(fēng)宣肺行水方藥：越婢加術(shù)湯,麻黃、生石膏、白術(shù)、生姜、大棗、甘草,方解: 麻

14、黃——疏風(fēng)宣肺利水 石羔——清肺泄熱 白術(shù)——健脾行水 姜草棗——調(diào)和營衛(wèi)加減：偏風(fēng)寒——去石羔 加防風(fēng) 、蘇葉、 桂 枝，或荊防敗毒散。 偏風(fēng)熱——加銀花、連翹、板藍(lán)根或銀翹散 肺氣不宜，咳嗽較重——杏仁 前胡 葶藶子 血尿——加小薊、茅

15、根、薺菜花 汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽已虛——防己黃芪湯加味,2、濕毒浸淫型主癥：眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍，甚至潰爛。兼癥：惡風(fēng)發(fā)熱，四肢困倦。舌脈：舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)或滑數(shù)治法：宣肺解毒，利濕消腫方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲,方解： 麻黃、杏仁、桑白皮——宣肺行水 連翹——清熱散結(jié) 赤小豆——利水消腫 五味消毒飲——清熱解毒利濕

16、加減： 瘡癰膿毒——重用蒲公英、加魚腥草 瘡毒糜爛——土茯苓、苦參 血熱紅腫——丹皮、赤芍 風(fēng)盛而癢——白鮮皮、地膚子、蟬蛻等,3、水濕浸漬型,主癥：全身水腫，按之沒指，小便短少；起病 緩慢，病程較長。兼癥：身重困倦，胸悶納呆，泛惡。舌脈：苔白膩，脈沉緩。治法：健脾化濕，通陽利水方藥：五皮飲合胃苓湯,方解：大腹皮 、 茯苓皮 、 陳皮、桑白皮、

17、 生姜皮——化濕行水 桂枝 豬苓、澤瀉——通陽利水 白術(shù) 蒼術(shù) 厚樸——健脾燥濕（氣行水行）加減：濕邪盛—— 苡仁 砂仁 脾虛較甚——黨參 北芪 上半身腫甚——麻黃 、杏仁、 下半身腫甚——木瓜 、 車前子 腫甚而喘——麻黃 杏仁 葶藶子,4、濕熱壅盛（結(jié)）型,主癥

18、：遍體浮腫，皮色光亮繃急，兼癥：胸脘痞悶，煩熱口渴，不引飲或大便 干結(jié)，小便短赤。舌脈：舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)；治法：分利濕熱，利水消腫方藥：疏鑿飲子加減,方解：疏——疏風(fēng)透表，治表治上——秦艽 羌活鑿——通利二便，治里治下——商陸 檳榔 大腹皮 澤瀉 木通 茯苓皮 椒目 赤小豆加減： 水邪內(nèi)盛，腹?jié)M不減，大便秘結(jié)——

19、 已椒藶黃丸，以攻逐利水 水邪迫肺，喘滿氣粗，倚息不得臥—— 葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺行水 濕熱久羈ji，化燥傷陰——豬苓湯（滋陰清熱利水） 攻逐之法，病起不久，腫盛，正旺時(shí)適當(dāng)使用。,豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠,凡穿物使通都稱鑿,陰水1、脾

20、陽虛衰型,《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”《丹溪治法心要·水腫》：“因脾虛不能行濁氣，氣聚則為水，水漬妄行”主癥：水腫反復(fù)消長，腰以下腫甚，按之凹陷不 易恢復(fù)，起病緩，病程長。兼癥：脘悶腹脹，納少便溏，神疲肢冷，面色不 華；小便短少。舌脈：舌淡，苔白滑或白膩，脈沉緩。治法：健脾溫陽，利水消腫。方藥：實(shí)脾飲加減,方解：白術(shù) 茯苓 附子 干姜

21、 草果——健脾溫陽 豬苓 澤瀉 木瓜——利水去濕 木香 厚樸 大腹皮——行氣（氣行水行）加減： 脾虛甚——黨參 北芪 濕重——蒼術(shù) 厚樸 法夏與水濕浸漬區(qū)別 ——彼為水盛致中陽不運(yùn)， 此為脾陽不振致水濕不運(yùn)。另外，長期飲食失調(diào)，脾胃虛弱，營養(yǎng)不能吸收 ——

22、 遍體輕浮，晨起頭面較甚，動(dòng)久則下肢腫脹， 能食而疲軟無力 ——脾氣虛弱，氣失舒展，不能運(yùn)化 ——治宜健脾運(yùn)濕，不宜分利——參苓白術(shù)散加減,2、腎陽衰微型,《諸病源候論》：“水病者，由腎脾俱虛故也”主癥：水腫遷延不愈，面浮身腫，腰以下尤甚， 兩足跗尤劇，按之如泥，久久凹陷不起。兼癥：腰膝酸冷，畏寒肢冷；小便短少或日短 夜長；面色灰滯或晄白心悸氣促。舌脈：舌淡胖、苔白

23、、脈沉細(xì)或沉遲無力。治法：溫陽補(bǔ)腎，化氣行水。方藥：真武湯合濟(jì)生腎氣丸。,方解：真武湯合濟(jì)生腎氣丸。肉桂、附子——溫陽六味地黃丸——滋補(bǔ)腎陰白術(shù)——健脾白芍——調(diào)和營陰茯苓 澤瀉 車前子——利水消腫牛膝——引藥下行，強(qiáng)壯腰膝,加減：虛寒——巴戟 葫蘆巴腎不納氣氣喘——五味子 黨參 牡蠣水邪凌心、心悸、唇紫——桂枝 炙甘草 丹參

24、 紅花 細(xì)辛腎氣虛極，濁陰上逆，神倦欲寐，泛惡——附 子、大黃、黃連、法夏以溫陽解毒降濁陽損及陰，見陰虛證，如水腫反復(fù)發(fā)作，頭暈耳鳴，神倦，腰酸，遺精、齒衄、失眠、舌紅、脈細(xì)弦——左歸丸加減。,浮腫日久不退或反復(fù)消長，小便少，皮色暗滯；肌膚斑疹 衄血，便血、尿血反復(fù)發(fā)作，尿蛋白久治不愈；舌紫暗 脈弦細(xì) 面色暗滯。治法：理氣活血、化瘀利水。方藥：桃紅四物湯、血府逐瘀湯，補(bǔ)陽還五湯化裁。,類 證

25、 鑒 別：,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,1、水腫初起或營養(yǎng)障礙引起——預(yù)后一般較好2、病程長，反復(fù)發(fā)作，正虛邪戀——纏綿難愈3、心悸、喘促、不能平臥，腫甚，尿閉——病 情危重4、久病正衰，濁邪上泛——預(yù)后不良,預(yù)防調(diào)攝,（一）起居：1、調(diào)攝寒溫，避免外邪2、戒房勞，勿過勞3、戒怒，調(diào)攝情志（二）飲食：1、忌鹽，“切須忌鹽”，腫退亦應(yīng)低鹽2、戒生冷，肥膩，辛辣之品3、戒酒,水腫針灸,主穴：水分，水道，三焦俞，委陽，陰陵泉。陽

26、水加肝俞，列缺，合谷陰水加脾俞，足三里，三陰交,[小結(jié)],水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚而引起頭面，四肢，胸腹乃至全身浮腫的疾病，多由風(fēng)邪襲表，瘡毒內(nèi)歸，感受水濕，飲食不節(jié)，勞倦體虛等病因致肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，腎失蒸化，其標(biāo)在肺，其本在腎，其制在脾，臨床上以癥狀診斷為據(jù)，有陽水陽水之異，可分為風(fēng)水泛濫，濕毒浸淫，水濕浸漬，濕熱壅盛，脾陽虛衰，腎陽衰微六個(gè)證型，治當(dāng)利水消腫，因勢誘導(dǎo)，隨證而施，并注意調(diào)理氣血，慎用攻逐。,臨床應(yīng)用,一、水

27、腫病多見于腎臟疾病,原發(fā)性腎小球疾病,（臨床分類）,急進(jìn)性腎炎,急性腎炎,慢性腎炎,腎病綜合征,隱匿性腎小球疾病,水腫,蛋白尿,血尿,高血壓,腎功能損害,,,主要表現(xiàn),,二、應(yīng)堅(jiān)持辨證論治（一）辨病治療1、急性，急進(jìn)性腎炎—攻邪為主；2、慢性腎炎，腎病綜合征—攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ) 腎健脾為主；3、隱匿性腎炎—攻補(bǔ)兼施。 （二）辨證治療 針對(duì)中醫(yī)證候，有是證用是方，據(jù)證用 方，方證合一。,（三）對(duì)癥處理

28、1、水腫（1）按中醫(yī)水腫病論治（2）利水消腫中藥不宜久用，以防利水傷陰2、蛋白尿：可按中醫(yī)虛勞論治 基本治則：健脾，補(bǔ)腎，疏肝，祛邪，化瘀,3、血尿：按中醫(yī)尿血論治4、高血壓：按頭痛或眩暈論治5、腎功能損害：按關(guān)格論治,脾氣不升,腎氣不攝,邪氣內(nèi)擾,瘀血阻滯,肝氣郁滯,,精微下注隨尿而泄,補(bǔ)中益氣湯,金匱腎氣丸,荊芥連翹湯,桃紅四物湯,柴胡疏肝湯,蛋白尿,,,,病例一,黃××，男，16歲，眼瞼浮腫二

29、天來診 患者二周前因咽痛、發(fā)熱、咳嗽，在當(dāng)?shù)卦\所診斷為急性扁桃體炎，用先鋒霉素IV膠囊及清熱消炎寧治療五天好轉(zhuǎn)。近兩天發(fā)現(xiàn)晨起眼瞼浮腫，伴見咽癢、咳嗽、口干、咽紅、舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)。尿常規(guī)；尿蛋白++、尿紅細(xì)胞+、尿白細(xì)胞5-7個(gè)，管型1-3個(gè)，腎功能正常。 請(qǐng)分析診斷、病機(jī)、治法與方藥,病例二,劉××，女，41歲，下肢浮腫兩周來診 患者6歲時(shí)有“浮腫”

30、史，當(dāng)時(shí)診斷、治療情況不詳。近因勞累過度，工作緊張，二周前發(fā)現(xiàn)下肢浮腫，伴見頭暈，胸脅脹滿，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)，脈弦澀；尿常規(guī)尿蛋白++，尿紅細(xì)胞1-6個(gè)，腎功能正常。 請(qǐng)分析診斷、治發(fā)2、方藥,腎性水腫,水腫是腎臟疾病最常見的癥狀，輕者眼瞼和面部水腫，重者全身水腫或并有胸水、腹水。因腎臟疾病引起的全身性水腫，稱為腎性水腫。分為兩大類：腎炎性水腫和腎病性水腫。一是腎小球?yàn)V過下降，而腎小管對(duì)水鈉重吸收尚好，從而導(dǎo)致水鈉

31、潴溜，此時(shí)常伴全身毛細(xì)血管通透性增加，因此組織間隙中水份潴溜，此種情況多見于腎炎。另一種原因是，由于大量蛋白尿?qū)е卵獫{蛋白過低所致。,腎性水腫、心性水腫與肝性水腫如何區(qū)別?,首先應(yīng)鑒別水腫起始時(shí)分布部位的不同特點(diǎn)腎性水腫起始時(shí)，由于無明顯的體循環(huán)動(dòng)力學(xué)的障礙，肺循環(huán)也沒有淤血或肺水腫，患者一般能平臥，不受重力效應(yīng)及體位的影響，故在大量體液滯留使細(xì)胞外液增長之后，首先分布于組織間壓較低，尤其皮下組織疏松和皮膚松軟的部位，而眼瞼是組織間

32、壓很低和皮膚伸展度很大的部位，所以常發(fā)現(xiàn)患者晨起時(shí)眼瞼或面部浮腫，后來才擴(kuò)布到全身。心性水腫時(shí)靜脈血壓和毛細(xì)血管流體靜壓起決定作用。由于重力效應(yīng)的影響，離心臟的垂直距離越遠(yuǎn)的部位，靜脈壓和毛細(xì)血管流體靜壓增高越明顯，因而水腫首先出現(xiàn)于最低垂部，坐位或立位時(shí)，最早出現(xiàn)于足部尤其足踝部。臥床多日后，下肢水腫明顯減退，骶部皮下水腫最為明顯。隨著心力衰竭的加重，靜脈壓繼續(xù)增高，其它部位的毛細(xì)血管流體靜壓亦增高，水腫部位隨之?dāng)U大。,腎性水腫、

33、心性水腫與肝性水腫如何區(qū)別?,肝性水腫與局部血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)有關(guān)，其靜脈壓升高局限于肝靜脈區(qū)和門靜脈區(qū)的血管床，這些區(qū)域的毛細(xì)血管流體靜壓的顯著增高，超過了體位和重力效應(yīng)對(duì)低垂部位所能產(chǎn)生的影響。因此腹水形成的速度和程度遠(yuǎn)較其它部位明顯。肝性水腫患者一般首先見腹水，其它部位包括下肢的水腫并不明顯。除了水腫起始時(shí)分布的部位不同之外，鑒別還應(yīng)結(jié)合各自疾病的臨床特點(diǎn)，如腎性水腫時(shí)患者有蛋白尿、高血壓、低蛋白血癥等表現(xiàn)；心性水腫時(shí)有心率快、

34、肝淤血、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；肝性水腫時(shí)有肝硬變、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣等表現(xiàn)。掌握上述兩個(gè)方面的鑒別，臨床準(zhǔn)確地診斷腎性、心性及肝性水腫就不困難了。,,,,,,去菀陳莝一說為中醫(yī)活血之法，亦是透過通大便治療“飲”證的方法?！拜摇庇杏艚Y(jié)、積滯之意；“陳”即日久、陳積；“莝”原意為鍘除雜草，故去菀陳莝可引申為去除日久積滯于體內(nèi)的糟粕物質(zhì)。這方法適用于水飲于體內(nèi)停留日久、病程較長或是水飲停留部位較深的情況。適合治療“痰飲”、“懸飲”、“支飲”等飲

35、證，使積聚物通過腸道，從大便中排出體外。",若心悸，唇紺，脈虛或結(jié)或代，乃水邪上犯，心陽被遏，瘀血內(nèi)阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹參、澤蘭，以溫陽化瘀；若先見心悸，氣短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脈虛數(shù)或結(jié)或代等心陽虛衰證候，后見水腫諸癥，則應(yīng)以真武湯為主，加人參、桂枝、丹參、澤蘭等，以溫補(bǔ)心腎之陽，化瘀利水。若見喘促，呼多吸少，汗出，脈虛浮而數(shù)，是水邪凌肺，腎不納氣，宜重用人參、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蠣、龍骨，以防