中國(guó)慢性膽結(jié)石、膽囊炎診療共識(shí)

1、中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)（2014 年）,臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石有重要作用，但缺乏特異性。超聲檢查通常是影像學(xué)檢查的第一步。 本共識(shí)旨在為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的內(nèi)科治療提供合理與規(guī)范的診治策略。所有共識(shí)意見(jiàn)均基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其中所有藥物劑量均針對(duì)肝腎功能正?；颊?。,一、前言,個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患病率為 16.09%，占所有良性膽囊疾病的 74. 68%。根據(jù)國(guó)

2、外資料，在接受膽囊切除術(shù)的患者中，慢性膽囊炎占 92.8%，女性多于男性（79.4% 比 20.6%），發(fā)病高峰在 50 歲左右，各年齡段所占比例分別為 20～30 歲占 12.1%，30～40 歲占 18.0%，40～50 歲占 30.7%，50～60 歲占 20.4%，60～70 歲占 12.2%。膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的慢性膽囊炎危險(xiǎn)因素，慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的 90%～95%；慢性非結(jié)石性膽囊炎則不常見(jiàn)，占所有慢性膽囊炎

3、的 4.5%~13.0%。,二、流行病學(xué),三、主要病因和發(fā)病機(jī)制,（一）慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制1.膽囊結(jié)石：結(jié)石導(dǎo)致反復(fù)的膽囊管梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現(xiàn)反復(fù)的膽囊壁炎性反應(yīng)、瘢痕形成和膽囊功能障礙。對(duì)老年慢性膽囊炎患者的研究顯示，炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度與結(jié)石最大徑呈正相關(guān)，而與結(jié)石數(shù)量和年齡呈負(fù)相關(guān)，孤立的大結(jié)石是慢性膽囊炎的高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。2.細(xì)菌感染：正常膽汁應(yīng)該是無(wú)菌的，當(dāng)膽囊或膽管出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻，則可能導(dǎo)致腸

4、道細(xì)菌逆行感染。研究顯示，非膽囊手術(shù)者、急性和慢性膽囊炎患者的膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為16%、72%和44%，而伴有黃疸的患者，在膽汁中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的比例可高達(dá)90%, 這提示不完全性膽管梗阻是細(xì)菌感染的重要危險(xiǎn)因素。,慢性膽囊炎的病原菌主要來(lái)源于腸道細(xì)菌的逆行感染，致病菌的種類(lèi)與腸道細(xì)菌基本一致，以革蘭陰性菌為主，占 74.4%，主要包括大腸埃希菌 (23.9%)、不動(dòng)桿菌(32.7%)、奇異變形桿菌(19.3%) 等。近年來(lái)的研究提示，H.

5、 pylori 感染可能與慢性膽囊炎的發(fā)生有關(guān)。（二）慢性非結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制1. 膽囊動(dòng)力學(xué)異常：膽汁淤積是慢性非結(jié)石性膽囊炎的重要病因，在無(wú)結(jié)石存在的患者中，如果發(fā)現(xiàn)膽囊收縮素刺激閃爍顯像 (cholecystokinin-stimulated scintigraphy，CCK-HIDA) 的膽囊噴射指數(shù) (ejection  fraction) 降低(<35%)，則高度提示慢性非結(jié)石性膽囊炎。但是該

6、檢查方法在國(guó)內(nèi)開(kāi)展甚少。,2. 膽囊缺血：常見(jiàn)原因是重癥疾病，如敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，使用縮血管升壓藥，以及大型非膽道手術(shù)等，這些都可能造成膽囊黏膜缺血和局部炎性反應(yīng)、壞死。3. 其他：病毒、寄生蟲(chóng)感染是少數(shù)膽囊炎的病因之一。飲食因素也參與慢性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生，如長(zhǎng)期饑餓、暴飲暴食、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩等。,四、診斷與評(píng)估,（一）臨床表現(xiàn)1.腹痛：是大多數(shù)慢性膽囊炎最常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率為 84%。腹痛的發(fā)生常與高脂、高蛋白飲食有關(guān)

7、?；颊叱１憩F(xiàn)出發(fā)作性的膽絞痛，多位于右上腹，或出現(xiàn)鈍痛，可放射至背部，持續(xù)數(shù)小時(shí)后緩解。2.消化不良：是慢性膽囊炎的常見(jiàn)表現(xiàn)，占56%，又稱(chēng)膽源性消化不良，表現(xiàn)為暖氣、飽脹、腹脹、惡心等消化不良癥狀。3.體格檢查：約34%的慢性膽囊炎患者體格檢查可檢出右上腹壓痛，但大多數(shù)患者可無(wú)任何陽(yáng)性體征。,4. 常見(jiàn)并發(fā)癥：當(dāng)出現(xiàn)慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎時(shí)，可觀察到急性膽囊炎和急性胰腺炎相應(yīng)的癥狀和體征；Mirizzi 綜合征的表現(xiàn)與膽

8、總管結(jié)石類(lèi)似，無(wú)特異性；膽石性腸梗阻則以腸梗阻表現(xiàn)為主。5. 無(wú)癥狀膽囊結(jié)石：隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石?？稍诔Ｒ?guī)健康體格檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)，患者既無(wú)明顯癥狀又無(wú)陽(yáng)性體征，但在未來(lái)可有部分患者出現(xiàn)癥狀。,臨床表現(xiàn),影像學(xué)診斷,1.超聲檢查：是診斷慢性膽囊炎最常用、最有價(jià)值的檢查，可以顯示出膽囊壁增厚、纖維化，以及膽囊中的結(jié)石。一篇包含 30 項(xiàng)研究的 Meta 分析顯示，膽囊超聲的敏感度為 97%，特異度為 95%，準(zhǔn)確度為 9

9、6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95%。慢性膽囊炎的超聲特點(diǎn)主要是膽囊壁增厚 (壁厚≥3 mm)、毛糙；如合并膽囊結(jié)石，則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影，若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點(diǎn)狀低回聲，后方無(wú)聲影時(shí)，則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像。診斷時(shí)還需要注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別，若超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動(dòng)的固定強(qiáng)回聲且后方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變。,影像學(xué)診斷,2.CT：敏感度為 79%，特異度為 99%，準(zhǔn)確度為 89%。CT 能良好地

10、顯示膽囊壁增厚及可能的結(jié)石，并能評(píng)估膽囊的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，且有助于排除其他需要鑒別的疾病。3.MRI: 在評(píng)估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周?chē)谓M織水腫、膽囊周?chē)径逊e等方面均優(yōu)于 CT，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎。此外磁共振胰膽管造影 (magnetic resonance cholangio-pancreatography,MRCP) 可發(fā)現(xiàn)超聲和 CT 不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石。,影像學(xué)診斷,4. 肝膽管 CCK-

11、HIDA(膽囊收縮素刺激閃爍顯像) ：是評(píng)估膽囊排空的首選影像學(xué)檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙。對(duì)懷疑慢性非結(jié)石性膽囊炎者，可用 CCK-HIDA 評(píng)估膽囊動(dòng)力學(xué)改變，陽(yáng)性表現(xiàn)為膽汁充盈緩慢、噴射指數(shù)降低（普通人群噴射指數(shù)為 70%, 低于 35% 即為低噴射指數(shù)），且對(duì)注射膽囊收縮素低反應(yīng)。在膽囊切除術(shù)后，大部分膽囊動(dòng)力學(xué)障礙的患者癥狀緩解。但國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究結(jié)果。,（三）診斷要點(diǎn),1. 反復(fù)發(fā)作性的右上腹痛，可向右肩胛下區(qū)放射。

12、腹痛發(fā)生可與高脂、高蛋白飲食有關(guān)。2. 可伴消化不良癥狀，體格檢查可有或無(wú)右上腹壓痛。3. 超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和（或）CCK-HIDA 評(píng)估為膽囊低噴射指數(shù) (噴射指數(shù) <35%)。4. 需與急性膽囊炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、肝膿腫、急性心肌梗死等可能出現(xiàn)右上腹痛的疾病相鑒別。,五、治療,對(duì)于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者，應(yīng)按是否有癥狀、是否有并發(fā)癥分別進(jìn)行個(gè)體化治療。治療目標(biāo)為控制癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治并發(fā)

13、癥。（一）無(wú)癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療 對(duì)于無(wú)癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者而言，治療原則是飲食調(diào)整，有癥狀時(shí)可利膽對(duì)癥治療，繼續(xù)觀察等。對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)患者可采取預(yù)防性膽囊切除。1. 飲食調(diào)整：膽囊結(jié)石及慢性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病和飲食及肥胖有關(guān)。應(yīng)建議規(guī)律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量定時(shí)的規(guī)律飲食方式。,2. 利膽治療：①熊去氧膽酸是一種親水的二羥膽汁酸，具有擴(kuò)容膽汁酸池、促進(jìn)膽汁分泌、調(diào)節(jié)免疫、細(xì)胞保護(hù)等作用機(jī)制。對(duì)

14、于膽石癥患者，使用熊去氧膽酸有助于降低膽源性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免急性膽囊炎的發(fā)生，改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤(rùn)。溶石時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)月或數(shù)年，40~80%可被溶解，但停藥后易復(fù)發(fā)?！皩?duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，癥狀輕微，結(jié)石小和富含膽固醇的結(jié)石是一個(gè)合理的替代治療”。②阿嗪米特可促進(jìn)膽汁合成和分泌，同時(shí)提高胰酶的活性，促進(jìn)吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。臨床可供應(yīng)用的復(fù)方阿嗪米特腸溶片，其成分中的胰酶、纖維素酶具有促進(jìn)消化的作用，而二甲硅油可促進(jìn)胃內(nèi)

15、氣體排出，改善腹脹不適癥狀。因此，復(fù)方阿嗪米特腸溶片在利膽的同時(shí)還有助于改善消化不良等癥狀。③茴三硫具有促膽汁分泌和輕度的促膽道動(dòng)力作用。,3. 預(yù)防性膽囊切除：①易患膽囊癌的高危人群；②器官移植后免疫抑制的患者；③體質(zhì)量迅速下降的患者；④“瓷化”膽囊導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加者。（二）有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療治療以控制癥狀、消除炎性反應(yīng)為主。1. 解痙止痛：用于慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)的膽絞痛?？捎孟跛岣视王?0.6 mg

16、舌下含服，每 3～4h1 次，或阿托品 0.5 mg 肌內(nèi)注射，每 4h1 次，可同時(shí)用異丙嗪 25 mg 肌內(nèi)注射；鎮(zhèn)痛劑哌替啶 50～100 mg 肌內(nèi)注射，與解痙劑合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果（因可能促使 Oddi 括約肌痙攣進(jìn)而增加膽管內(nèi)壓力，故一般禁用嗎啡）。需要注意的是，這些藥物并不改變疾病轉(zhuǎn)歸，且可能掩蓋病情，因此一旦無(wú)效或疼痛復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)停藥。,2. 緩解膽源性消化不良癥狀：慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變，

17、容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良癥狀。對(duì)于有明確膽囊結(jié)石的消化不良患者，10%～33% 的癥狀可在膽囊切除術(shù)后得到緩解。但由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機(jī)制（可能與膽道動(dòng)力學(xué)及 Oddi 括約肌張力有關(guān)），因此需要在消化不良出現(xiàn)的早期，應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物，可提高消化道內(nèi)胰酶的濃度，增強(qiáng)消化能力，改善腹脹癥狀和營(yíng)養(yǎng)水平。,3. 抗感染治療：根據(jù)慢性膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果、患者感

18、染嚴(yán)重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎(chǔ)疾病，特別是對(duì)于肝腎功能有損害等情況，在慢性膽囊炎膽道感染的治療中合理應(yīng)用抗生素具有重要意義。 2010 年度原衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告顯示，膽汁中革蘭陰性菌對(duì)于第三代、第四代頭孢菌素和氟喹諾酮藥物的耐藥率高達(dá) 56.6%～94.1%。因此對(duì)于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作者，應(yīng)推薦使用哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦治療，同時(shí)針對(duì)厭氧菌使用甲硝唑類(lèi)也具有較好效果。 而

19、相比于急性膽囊炎發(fā)作，慢性膽囊炎患者可以待膽汁培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果完善之后，再選擇使用抗生素，避免因盲目應(yīng)用而產(chǎn)生耐藥性。,外科治療,（三）外科治療在慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石治療中的地位慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石一般首選內(nèi)科治療，但在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)以下癥狀和表現(xiàn)，則需考慮外科治療。1. 疼痛無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者。2. 膽囊壁逐漸增厚達(dá) 4 mm 及以上。3. 膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障

20、礙。4. 膽囊壁呈陶瓷樣改變。,結(jié)石分類(lèi),膽固醇結(jié)石 Cholesterol gallstone膽色素結(jié)石 Bile pigment stone混合性結(jié)石Mixed stone,,,膽囊結(jié)石的治療方法,手術(shù)切除膽囊目前仍然是治療膽囊結(jié)石的最佳方法；腹腔鏡膽囊切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，開(kāi)腹手術(shù)不能完全代替；“幾乎所有膽囊切除的病人不再出現(xiàn)原有的癥狀”；“膽囊不是人體的一個(gè)必需器官，沒(méi)有膽囊可以正常的生活?！眂ome from NIH網(wǎng)

21、站“膽囊切除后不影響消化食物的功能?！眂ome from Mayo Clinic,膽囊結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)癥,1.膽囊結(jié)石直徑》3cm的結(jié)石；2.膽囊充滿(mǎn)型結(jié)石；3.瓷化膽囊；4.有癥狀的膽囊結(jié)石；5.合并膽囊息肉直徑超過(guò)1cm的膽囊結(jié)石；6.膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎癥；7.膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎；8.合并有胰膽管合流異常的膽囊結(jié)石；,（四）常見(jiàn)并發(fā)癥與處理原則,慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥

22、急性胰腺炎等急腹癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診及處理。如暫時(shí)不適合手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證時(shí)，可考慮超聲或 CT 引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) (ERCP)。1. 急性膽囊炎伴急性腹膜炎：急性膽囊炎發(fā)作時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積并合并感染，臨床上會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，腹部檢查可發(fā)現(xiàn)腹膜炎癥狀；如果感染未能及時(shí)控制，膽囊壁會(huì)出現(xiàn)壞疽，最終可導(dǎo)致膽囊穿孔，臨床上可出現(xiàn)感染性休克癥狀，危及生命。,急性膽囊炎外科治療原則,外科治療原則上

23、采用膽囊切除術(shù)，如果炎性反應(yīng)較早期或局限，可考慮采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；如果炎性反應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)，膽囊周?chē)尺B嚴(yán)重或已出現(xiàn)膽囊穿孔，則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)。 無(wú)結(jié)石性膽囊炎也常因血運(yùn)障礙而出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作，且常出現(xiàn)膽囊壁壞疽，亦需行手術(shù)切除治療。,2. 膽源性胰腺炎：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、高三酰甘油血癥、乙醇是急性胰腺炎的 3 種常見(jiàn)病因，膽源性胰腺炎仍是我國(guó)急性胰腺炎的主要原因。 針對(duì)急性膽源性胰腺炎患者的治療，除

24、了常規(guī)禁食、抑制胰酶分泌、解痙鎮(zhèn)痛和補(bǔ)液支持治療之外，內(nèi)科還需要根據(jù)血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)十藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，具體可參見(jiàn)中國(guó)急性胰腺炎診治指南。對(duì)于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行 ERCP、經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)或手術(shù)治療。3．Mirizzi綜合征：其形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過(guò)長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位置過(guò)低，臨近膽囊壺腹（Hartmann 袋）的結(jié)石引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，反復(fù)的

25、炎性反應(yīng)發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。,臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學(xué)檢查可見(jiàn)膽囊頸部的巨大非活動(dòng)性結(jié)石，超聲表現(xiàn)為膽囊萎縮、“三管征”或 ERCP、MRCP 上見(jiàn)到膽囊管過(guò)長(zhǎng)或膽囊管與肝總管并行。Mirizzi 綜合征占膽囊切除術(shù)患者的 0.3%～3.0%，其會(huì)增加膽囊切除術(shù)中膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn) (高達(dá) 22.2%)。對(duì)于此類(lèi)患者，不提倡腹腔鏡膽囊切除，建議開(kāi)腹手術(shù)。4．

26、結(jié)石性腸梗阻：占所有小腸梗阻的 1%，是在膽囊損傷與腸道間形成瘺管（以膽一十二指腸瘺最為常見(jiàn)，占 68%），因結(jié)石通過(guò)瘺管進(jìn)入腸道所致，多于狹窄的回盲部造成機(jī)械梗阻。輕者常表現(xiàn)為不完全性梗阻。除非結(jié)石明顯鈣化，否則腹部 X 線檢查難以發(fā)現(xiàn)，但 CT 可見(jiàn)膽囊內(nèi)積氣、膽囊縮小、梗阻部位結(jié)石。治療以外科干預(yù)解除梗阻為主。,（五）中藥、針灸治療傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇利膽中藥。針灸治療常用穴位有膽俞、

27、膽囊、陽(yáng)陵泉、期門(mén)、足三里等。,六、預(yù)后,慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者一般預(yù)后良好，但一旦出現(xiàn)癥狀，或癥狀反復(fù)發(fā)作者，特別是對(duì)膽絞痛患者，需要積極處理，必要時(shí)行外科手術(shù)。膽囊癌的發(fā)生與慢性結(jié)石性膽囊炎有關(guān)，65%~90% 的膽囊癌患者有膽囊結(jié)石，但僅有 1% ~3% 的膽囊結(jié)石患者發(fā)展為膽囊癌。 研究證實(shí)，膽囊上皮化生與微結(jié)石的關(guān)系更為密切，這些患者隱匿發(fā)病或長(zhǎng)期處于癥狀輕微狀態(tài)，如果超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁顯著增厚，需加以重視并及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。