慢性結石性膽囊炎黃麗云

1、護理查房 ——慢性結石性膽囊炎,,一病區(qū)：黃麗云,2016年02月29日,個案護理查房,日期：2016-02-29 地點：醫(yī)生辦公室主持人：孫衛(wèi)紅護士長責任護士：黃麗云,查房主題和查房目的,慢性結石性膽囊炎是我們病區(qū)收治的病種之一。今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：慢性結石性膽囊炎術前與術后的護理；希望通過此次學習，使大家能夠熟練掌握整體護理相關知識，護理評估的方法，體格檢查的方法，護

2、理計劃的書寫，熟悉慢性結石性膽囊炎相關知識，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務。 下面匯報下病人情況及制定的護理計劃：,,,,,,,,,,,病史介紹,,,,,護理診斷,相關知識,健康教育,病史介紹,姓名：李世芬 性別： 女 年齡： 53歲 住址：如皋 婚姻：已婚 住院號:160455 民族： 漢族 供史者：本人 可靠 出身地：江蘇如皋 入院日期：2016-

3、02-21,,,一般情況,1,患者3年前在無明顯誘因下自感右上腹脹痛不適，伴腰背部放射痛，癥狀較輕，可自行緩解，未予重視。但癥狀反復發(fā)作，較重視需在當?shù)卦\所治療后方可緩解。曾在外院行B超檢查提示：“膽囊炎 膽囊結石”。近半年來癥狀發(fā)作較頻繁，且較前明顯加重。近兩個月前癥狀復出現(xiàn)，在我院門診抗炎治療后緩解。 今患者要求手術治療，就診于我科。擬"慢性結石性膽囊炎"收住。近來患者無反酸噯氣，無畏寒高熱

4、，飲食正常，二便通暢，睡眠正常。,,,現(xiàn)病史,2,1、神志清楚，精神佳。 2、皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。 3、胸廓對稱，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕性啰音。心率80次/分，律齊。 4、全腹無壓痛，無反跳痛，未及包塊。 5、莫菲氏癥陰性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。,腹部彩超：膽囊壁毛糙，內(nèi)見多枚強回聲區(qū)，后方伴聲影，其中一枚直徑23*10CM,膽總管內(nèi)徑5CM，胰脾雙腎未及異常。,

5、02-21 10:00 神清清楚，精神佳，步入病房，查體合作。遵醫(yī)囑給予抗炎、營養(yǎng)、補液等對癥支持處理。指導完成相關檢查，積極完善術前準備，擇期手術。02-23 于14:00在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術”。16:30返回病房，觀切口敷料干燥無滲出，術后遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，心電監(jiān)護補液、抗炎、營養(yǎng)等對癥支持處理。02-25 遵醫(yī)囑予停禁食改半流質(zhì)。02-29 患者無腹痛，無畏寒發(fā)熱黃疸，無咳嗽咳痰，飲食可

6、，二便正常，腸鳴音正常。切口無紅腫滲出，復查血常規(guī)正常。患者要求出院，經(jīng)請示上級醫(yī)師，考慮患者恢復順利，現(xiàn)無特殊治療，給予出院。,術前的護理診斷與措施,一.焦慮、恐懼【相關因素】與環(huán)境陌生，擔心手術及手術康復有關；【護理目標】患者適應環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項術前治療；【護理措施】1）熱情接待病人，認真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護士，消除陌生環(huán)境帶來的不適；2）向患者講解疾病、腹腔鏡手術及術后康復的相關知識，使患者對手術及

7、病情有所了解；3）舉例手術成功的病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心； 4）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。,二. 知識缺乏【相關因素】缺乏疾病、腹腔鏡手術及術后康復的相關知識；【護理目標】患者對疾病及手術相關知識有所了解；【護理措施】1）向病人及家屬宣教疾病相關知識。 2）告知病人手術必要性及手術相關知識。3）做好飲食指導及術區(qū)的皮膚護理。,術后的護理診斷與措施,三.疼痛【相關因素】與術

8、前與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強烈收縮有關 術后與切口有關；【護理目標】患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕；【護理措施】1）協(xié)助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸；2）控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥；3）觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果；4）適當心理護理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法。。,四.有體液不足的危險【相關因素】與手術前后需要禁食有關；【護理目標】患者手術后出入量平衡，無體液不足

9、出現(xiàn)；【護理措施】1)密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24 h出入量；2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補液；3)及時評估患者有無口干等主訴。。,五.潛在并發(fā)癥【相關因素】術后膽瘺、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血癥；【護理目標】該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無壓痛、反跳痛，切口無紅腫，無主訴不適；【護理措施】1）膽瘺：觀察生命體征 、腹部癥狀體征 、主訴；2）出血：匯報、擴

10、充血容量、檢測生命體征。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)時警惕腹腔內(nèi)出血的可能；3）感染：觀察 發(fā)熱 切口 、腹部癥狀體征情況、遵醫(yī)囑足量有效的抗菌藥物；4）二氧化碳潴留、高碳酸血癥：持續(xù)給氧、監(jiān)測血氣。。,六.有引流管引流低效的可能【相關因素】與引流管扭曲、受壓、堵塞有關；【護理目標】病人住院期間引流管通暢，順利拔除；【護理措施】1）做好導管相關標識并做到及時評估；2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲

11、、受壓、折疊；3）保持負壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄；4）每日及時傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時更換引流袋，注意無菌操作；5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫。。,七.睡眠形態(tài)紊亂【相關因素】與環(huán)境改變，焦慮、疼痛有關；【護理目標】采取的應對方式有效，病人住院期間恢復正常睡眠型態(tài)；【護理措施】 1）為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境； 2）盡量滿足病人入睡習慣和方式；

12、 3）充分運用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒； 4）盡量將各種診療、護理集中進行，避免過多打擾病人； 5）必要時給予鎮(zhèn)靜、止吐、止痛等藥物治療并觀察用藥后病人睡眠改善情況。。,八.清理呼吸道低效【相關因素】與術后切口疼痛無力 咳嗽有關；【護理目標】患者可以有效咳嗽、咳痰，避免肺部感染；【護理措施】 1)協(xié)助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸； 2)指導病人有效咳嗽咳痰，為其翻身拍背； 3）如痰液粘稠

13、，予以霧化吸入，觀察呼吸形態(tài)。。,九.自理能力下降【相關因素】與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關；【護理目標】病人住院期間的需求基本得到滿足；【護理措施】 1）會陰擦洗； 2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足； 3）按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求； 4）同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性。。,十.舒適的改變【相關因素】與導尿管刺激，手

14、術創(chuàng)傷有關；【護理目標】病人主觀感覺恢復良好，精力充沛；【護理措施】 1）幫助病人選擇舒適的臥位； 2）及時更換被污染的床單、衣褲等。。,十一.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量【相關因素】與手術創(chuàng)傷、術后禁食及攝入量不足有關；【護理目標】積極治療使患者保持營養(yǎng)平衡，有利于術后恢復；【護理措施】 1）遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療，加強營養(yǎng)支持； 2）定期監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)； 3）腸蠕動恢復后指導

15、患者正確的飲食胃腸功能恢復后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食。。,十二.排尿方式的改變【相關因素】與放置導尿管有關；【護理目標】讓患者有效的排尿，避免尿路感染；【護理措施】 1）妥善固定導尿管及引流袋，以防滑脫； 2）保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊； 3）注意引流尿液的量、色、性質(zhì)，并做好記錄； 4）每日會陰擦洗兩次,定期更換引流袋。。,十三.口

16、腔粘膜的改變【相關因素】與禁食、胃腸減壓有關；【護理目標】患者口腔粘膜完整，預防口腔感染；【護理措施】 1)禁食期間加強口腔護理，溫水每日2次擦拭口腔； 2)密切觀察口腔粘膜。。,十四.潛在并發(fā)癥【相關因素】與創(chuàng)口感染有關；【護理目標】患者無并發(fā)癥發(fā)生；【護理措施】 1)保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄； 2)每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動時勿將引流管高

17、于創(chuàng)口； 3)觀察體溫變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛； 4)注意觀察切口敷料情況，定時更換； 5)按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用； 6)指導患者有效咳嗽排痰，協(xié)助翻身拍背，霧化吸入稀釋痰液。。,健康教育,低脂飲食，忌油膩食物，少吃動物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果，飲食宜少食多餐。忌食辣椒、濃茶、咖啡，忌喝酒，禁吸煙。合理安排作息時間，注意勞逸結合，避免過度疲勞。

18、腹腔鏡術后一個月內(nèi)避免提重物。術后2周后進行B超、肝功能復查，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復診。,相關知識,膽囊為一外觀呈梨形的 囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側腹直肌外側緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。,膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartma

19、nn袋，常是膽囊結石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。,由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot 三角），其中有膽囊淋巴結、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術時，需仔細辯認此三角區(qū)的解剖結構有重要意義。,膽囊管,,膽囊,,肝臟,,胃,,膽總管,,胰,,腎,,膽囊的生理功能：,(1)濃縮和儲存膽汁 (2)排出膽汁 (3)分泌功能,膽道感染:

20、膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結石形成,膽石的成因：,慢性結石性膽囊炎： 癥狀：常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。 常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數(shù)病人有反復發(fā)作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。

21、 體征：體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動，易誤為右腎下垂。,實驗室檢查：血常規(guī)示 WBC ↑B超：首選(膽囊壁增厚、結石)CT及MRI (亦能顯示結石，但昂貴，不作為常規(guī)),口服法膽囊造影,（用于檢查

22、膽囊的形態(tài)、功能及有無結石、腫瘤）,口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后入肝，并隨膽汁排 入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯影。,非手術治療：,適應癥：合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年病人 ； 診斷明確，病情較輕者； 治療措施：禁食,胃腸減壓、 輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，使用維生素K,解痙、止痛；應用抗菌素控制感染，溶石或排石療法；,手術治療：,適應癥：1、膽囊造影時膽囊不顯影

23、 2、結石直徑超過2cm 3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊 4、B超提示膽囊局限性增厚 5、病程超五年，年齡在50歲以上的女性病人 6、結石嵌頓于膽囊頸部 7、膽囊結石反復發(fā)作，有臨床癥狀 8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能 9、

24、長期炎癥刺激還可導致膽囊癌,膽囊切除術（最佳選擇）,手術方式：開腹膽囊切除術 OC腹腔鏡膽囊切除術 LC,腹腔鏡膽囊切除術 LC,LC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。,技術優(yōu)勢：,,,1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術采取全麻，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術3、恢復快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾4、住院時間

25、短：一般情況下，術后6~8小時可下床，12~24 小時肛門排氣即可進食，3~5天出院，一周后基本恢復5、出血少：術中幾乎不出血。微創(chuàng)手術視野比較清楚，血管處理更精細,腹腔鏡治療潛在并發(fā)癥：,皮下氣腫 膽瘺高碳酸血癥感染出血,孫衛(wèi)紅（護士長）：杜優(yōu)（護士）膽囊結石癥狀是什么？,杜優(yōu)（護士）： 約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性結石。較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹

26、悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結石每于飽餐、進食油膩食物后，或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分結石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結石。,結石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當有急性