以粒缺伴發(fā)熱指南指導(dǎo)血液病感染患者治療

1、血液疾病的感染及其治療,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附院血液內(nèi)科趙 春 亭,血液病細(xì)菌感染的特點(diǎn)危險(xiǎn)因素常見(jiàn)部位臨床特點(diǎn)常見(jiàn)病原體《中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》,非發(fā)酵菌感染病例,危險(xiǎn)因素常見(jiàn)部位臨床特點(diǎn)常見(jiàn)病原體,血液病細(xì)菌感染的特點(diǎn),血液病細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素,中性粒細(xì)胞減少,黃曉軍. 血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》 ,2008(10),577-579.,感染發(fā)生率與粒缺程度、持續(xù)時(shí)

2、間相關(guān)。,ANC 計(jì)數(shù),感染發(fā)生率,免疫功能缺陷,黃曉軍. 血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》 ,2008(10),577-579.,防御屏障破壞,黃曉軍. 血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》 ,2008(10),577-579.,造血干細(xì)胞移植,黃曉軍. 血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》 ,2008(10),577-579.,其他,年齡：老年器官功能障礙營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤組織發(fā)生水腫、

3、糜爛、潰瘍、壞死、壓迫,黃曉軍. 血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點(diǎn).《中華傳染病》 ,2008(10),577-579.,血液病常見(jiàn)感染部位,14,G+菌源自何方？患者自身,,,,,,腦,眼,腎,肝,肺,CSF,,心,,脾,,完整性破環(huán)（可見(jiàn)的+不可見(jiàn)的）腹腔感染、穿孔、腸壞死、腸源性感染……,消化道,血液科細(xì)菌感染的臨床特點(diǎn),起病急驟，易在2-4d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌感染病情進(jìn)展迅速，可迅速進(jìn)展至膿毒血癥。病灶隱匿，起病初期多無(wú)癥

4、狀，找不到任何感染灶，發(fā)熱可能是唯一的癥狀。臨床表現(xiàn)不典型，不易形成局部化膿病灶。敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，易發(fā)生混合感染。,血液病感染常見(jiàn)病原菌,常見(jiàn)細(xì)菌病原體,中性粒細(xì)胞缺乏患者的常見(jiàn)細(xì)菌病原體1-7,除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非發(fā)酵菌在G-菌中占據(jù)很大比例。凝固酶陰性葡萄球菌在革蘭陽(yáng)性菌中排第一位。,朱駿,丁星等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2006;6(1):37-41王秀麗,吳德沛等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 20

5、10;20(11):1589-1591葉芳,賈寧等. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐. 2011;20(4):243-244.孫景勇,倪語(yǔ)星. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2006;16(2):20-217.,鄧琦,李新等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2009;19(9):1159-1162.李春艷. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜. 2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2008;10(8):1222-1223,,國(guó)內(nèi)血液病感染

6、以G-菌為主,國(guó)內(nèi)一些中心的研究數(shù)據(jù)表明：血液病患者致病菌以革蘭陰性菌為主1-9。從上個(gè)世紀(jì)九十年代末起，革蘭陽(yáng)性菌感染率逐漸上升。而近幾年來(lái)，革蘭陽(yáng)性菌感染率未見(jiàn)明顯增加，處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)1-2。,韓冰,邸海峽等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2006;86(10):664-668王繼軍,胡凱等. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志. 2010;18(4):1031-1035朱駿,丁星等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2006;6(1):37-41王秀麗,吳德

7、沛等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2010;20(11):1589-1591葉芳,賈寧 等. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐.2011;20(4):243-244.,孫景勇,倪語(yǔ)星. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2006;16(2 ):20-217.鄧琦,李新等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2009;19(9):1159-1162.李春艷. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜. 2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2008;10(8):

8、1222-1223,1. 汪復(fù),朱德妹等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334.2. 肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。 2008:18(8):1-63.肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。 2010:20(16):77-83,ESBL陽(yáng)性大腸埃希菌和克雷伯菌屬，陽(yáng)性率分別達(dá)到50-60%和40-50%1。,大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株比例有增加趨勢(shì)1-3。,產(chǎn)ESBL菌株比例,產(chǎn)ESBLs菌比例增加,耐藥菌

9、比例呈增加趨勢(shì),ESBLs使細(xì)菌對(duì)青霉素、窄譜和廣譜頭孢菌素以及單環(huán)類耐藥，但對(duì)頭霉素、碳青霉烯類及酶抑制劑敏感,耐藥菌比例呈增加趨勢(shì),1.中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期2.Peña C, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1967-1971; 3.Troillet N, et al. Clin Infect Dis. 1997;25(5):1094-

10、1098.4. Zavasckia AP, et al. Journal of Hospital Infection 2005; 59: 96–101; 5. Ye JJ, et al. PLoS One. 2010; 5(4): e99476. Ansari SR, et al. CANCER. 2007; 109(12): 2615-2622,大量研究顯示： 碳青霉烯類的使用是導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子2-4

11、碳青霉烯類的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的風(fēng)險(xiǎn)因子5-6,血液科腸桿菌科細(xì)菌對(duì)9種常用抗菌藥物的耐藥率（%）,CHINET 2010,CHINET 2010,,血液科非發(fā)酵細(xì)菌(總體）對(duì)8種常用抗菌藥物的耐藥率（%）,CHINET 2010,CHINET 2010,耐藥G+菌比例高,例如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）等。在一些血液中心，MRSA的比例超過(guò)90%1，甚至達(dá)到100%2。09年細(xì)菌

12、耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA 和MRCNS) 平均為52. 7%和71. 7%3 。,朱駿,丁星. 中國(guó)感染與化療雜志. 2006; 6(1):37-41吳蓓倩,冷海燕等. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2008;10(8):1222-1223汪復(fù),朱德妹等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334.,我國(guó)仍需要粒缺伴發(fā)熱患者的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步了解粒缺伴發(fā)熱患者作為特殊疾

13、病人群的臨床特點(diǎn)。,,,非發(fā)酵菌比例大幅增加,1. 汪復(fù),朱德妹等. 中國(guó)抗感染化療雜志. 2003;3(2):65-70.,1994-2001年上海地區(qū)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)1,2. CHINET2010,非發(fā)酵菌在G-菌中的比例,,,CHINET 2010血液科全年耐藥監(jiān)測(cè)2,G-菌分布（菌株數(shù)：573）,34.8%,33.6%,33.7%,32.2%,25.6%,30.0%,28.0%,23.0%,既往90d內(nèi)使用過(guò)碳青霉烯類患者，非發(fā)酵菌感染

14、比例增加。近年來(lái)包括對(duì)亞胺培南耐藥的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈增多趨勢(shì)1 。,非發(fā)酵菌比例大幅增加,碳青霉烯暴露患者非發(fā)酵菌比例更高,多重耐藥菌株的比例,1. 王輝等. 中國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志. 2005;28(6):36-41.,2012年 中國(guó)粒缺伴發(fā)熱指南,,參考國(guó)外指南,IDSA《發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南》（2010） 歐洲ESMO《中性粒細(xì)胞缺乏相關(guān)發(fā)熱臨床實(shí)踐指南》 （2010） 亞太地區(qū)《伴中粒缺乏和原因不明發(fā)熱的

15、腫瘤患者臨床管理指南》（2005）,,結(jié)合國(guó)內(nèi)資料,流行病學(xué)資料 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 抗菌藥物臨床應(yīng)用的觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié),中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期693-696頁(yè),新指南如何指導(dǎo)血液科抗感染臨床實(shí)踐？,,定義,,患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,3,,抗菌治療,5,,臨床診斷,4,,1,2,流 行 病 學(xué),定 義,中性粒細(xì)胞缺乏：指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）＜0.5×109/L，或預(yù)計(jì)48h后ANC＜0.5×

16、109/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC＜0.1×109/L發(fā)熱：指單次口腔溫度測(cè)定≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過(guò)1小時(shí),中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期,關(guān)于發(fā)熱定義：注意事項(xiàng),測(cè)量方法：中國(guó)指南與IDSA指南一致，未推薦腋溫：因腋溫使用不令人滿意，不能準(zhǔn)確地反映核心體溫。中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)避免測(cè)定直腸溫度和直腸檢查，以防止定植于腸道的微生物進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。由于患者的臨床表現(xiàn)差異較大，臨

17、床判斷在決定患者是否需要抗菌藥物治療時(shí)起著關(guān)鍵作用。即使患者不能滿足上述定義，需要醫(yī)生仔細(xì)甄別是否應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，對(duì)于全身狀況不良的患者，尤其是老年患者應(yīng)警惕感染時(shí)可能無(wú)發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。,中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期,Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93,,定義,,患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,3,,抗菌治療,5,,臨床診斷,4,,1,2,流 行 病

18、 學(xué),發(fā)熱與感染的發(fā)生率,患者在≥1個(gè)療程化療后，發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱的比例1：,Freifeld AG, Bow EJ,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93胡龍華,.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002 年第12 卷第3 期：191-192de Naurois J, Novitzky-Basso I, et al. Annals o

19、f Oncology 21(Supplement 5):v252–v256,2010,在國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件下，當(dāng)外周血WBC＜0.5×109/L時(shí)，感染發(fā)生率可能達(dá)到95.3%~98.1% 2。造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關(guān)死亡率高達(dá)11% 3。,,流行病學(xué),,患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,3,,抗菌治療,5,,臨床診斷,4,,定義,1,2,患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,參照IDSA發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南（2010版）*，我們將高危和低?；颊叨x為：

20、,Freifeld AG, Bow EJ, et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93,不符合嚴(yán)格低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治療。,,流行病學(xué),,患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,3,,抗菌治療,5,,臨床診斷,4,,定義,1,2,臨床資料采集,詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查是對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)的基本工作。中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的炎癥癥狀和體征往往減弱或缺乏，

21、發(fā)熱常為嚴(yán)重潛在感染的唯一征象。,輔助檢查,重視血培養(yǎng)（做血培養(yǎng)時(shí)推薦至少行兩套培養(yǎng)檢查；經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物治療后持續(xù)發(fā)熱患者，可間隔2d重復(fù)1次培養(yǎng)）。,對(duì)于有呼吸道癥狀和體征的患者應(yīng)行胸部CT檢查，以排除肺炎。有臨床指征時(shí)，應(yīng)對(duì)其他部位（頭、鼻竇、腹部和盆腔）進(jìn)行CT檢查。,包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）；血漿肌酐和尿素氮水平測(cè)定；電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測(cè)定等。并應(yīng)至少每3天進(jìn)行復(fù)查。,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：,微生物學(xué)檢驗(yàn)：,影像學(xué)檢查：,目錄

22、,,流行病學(xué),,患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,3,,抗菌治療,5,,臨床診斷,4,,定義,1,2,,,,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,目標(biāo)降低細(xì)菌感染所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率用藥原則覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅其生命的最常見(jiàn)和毒力較強(qiáng)的病原菌，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)具有殺菌活性抗假單胞菌活性良好的安全性,中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,高?；颊叩闹委?初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,

23、低?；颊叩闹委?初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,發(fā)熱（≥38.3℃）和中性粒細(xì)胞減少（≤0.5×109/L）,低危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少≤7天且病情穩(wěn)定無(wú)內(nèi)科合并癥,高危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少＞7天病情不穩(wěn)定或有臨床合并癥,門診應(yīng)用抗菌藥物如能耐受和吸收，口服藥物有看護(hù)，電話，交通工具患者和醫(yī)師共同決定,口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星,門診觀察4-24小時(shí)，以保證經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物耐受且患者病情穩(wěn)定才能進(jìn)行門診治療,

24、住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物確診感染需要靜脈應(yīng)用抗菌藥物胃腸道不耐受患者和醫(yī)師共同決定,如有效且滿足出院治療標(biāo)準(zhǔn),住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物單藥治療（以下任一種）哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶,根據(jù)特定的病情，X線攝片和/或培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。例如：萬(wàn)古霉素或利奈唑胺用于蜂窩織炎或肺炎治療添加氨基糖胺類并改用碳青霉烯類用于肺炎或革蘭陰性菌血癥治療甲硝唑用于腹部感染或疑有艱難梭菌感

25、染的治療,,,中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療小結(jié),粒缺伴發(fā)熱患者，應(yīng)盡早應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療分層治療：低危和高?；颊呓o予治療以針對(duì)G-菌為主，在某些特定情況下加用針對(duì)G+菌的藥物絕大多數(shù)粒缺伴發(fā)熱的患者，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，常也無(wú)病原學(xué)陽(yáng)性的培養(yǎng)結(jié)果，故經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)建立在對(duì)病原流行病學(xué)分布規(guī)律和耐藥性規(guī)律充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，非發(fā)酵菌在血液科的流行應(yīng)引起關(guān)注,抗菌藥物的調(diào)整,,基本原則：根據(jù)

26、以下因素進(jìn)行綜合判斷,注：接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療后，若患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱＞3d時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和按癥狀進(jìn)行的其它檢查以尋找感染源。,中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期,,,,,V,,危險(xiǎn)分層（低危或高危）,確診感染的病原菌,患者對(duì)初始治療的反應(yīng),抗菌藥物的調(diào)整,調(diào)整具體方案,Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advi

27、sory Committee (HICPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. MMWR Recomm Rep 1995; 44:1–13,抗菌藥物的調(diào)整,調(diào)整具體方案（續(xù)前頁(yè)）,經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療患者2-4天后的再次評(píng)估,,中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2－4d后,低危,高危,持續(xù)性發(fā)熱病情不穩(wěn)定,對(duì)

28、新發(fā)或感染惡化部位檢查和再次CT及MRI檢查感染惡化部位培養(yǎng)/活檢/引流評(píng)估給藥劑量和抗菌譜是否適當(dāng)考慮添加經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者擴(kuò)大抗菌譜,,,無(wú)法解釋的發(fā)熱,無(wú)法解釋的發(fā)熱,確診感染,熱退培養(yǎng)陰性,住院（如果為門診患者），靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療,持續(xù)性發(fā)熱病情穩(wěn)定,,熱退培養(yǎng)陰性,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位調(diào)整抗菌藥物,經(jīng)驗(yàn)性治療不變對(duì)感染部位進(jìn)行評(píng)估,持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC≥0.5&

29、#215;109/L或更高,持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC＞0.5×109/L,對(duì)于確診的感染，持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物7-14天或更長(zhǎng)，直至ANC＞0.5×109/L。,有效,無(wú)效,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位更改抗菌藥物,Hans-Heinrich Wolf & Malte Leithäuser & Georg Maschmeyer Central venous catheter-rela

30、ted infections in hematology and oncology Ann Hematol 2008；87:863–876,適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個(gè)中性粒細(xì)胞減少期間（直至ANC≥0.5×109/L），如臨床需要，用藥時(shí)間可再延長(zhǎng)。,抗菌藥物治療的療程,Linda S. Clinical Infectious Diseases 1997; 25:247–59.Raad II, Escalante C,

31、 et al. Cancer 2003; 98:1039–47.,抗菌藥物治療的療程,接前,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,,非發(fā)酵菌感染病例,病例1,男，31歲.2007年6月診斷為MDS- RA，口服中藥湯劑治療 。2008年進(jìn)展為MDS- RAEB，繼續(xù)口服中藥。,病例1,2013年8月底出現(xiàn)發(fā)熱，T38.7℃，外院診斷為肺部感染，先后予復(fù)達(dá)欣、拜復(fù)樂(lè)、異帕米星、美平、舒普深抗感染治療，但效果欠佳。,病例1,2013-9-11入我院，患

32、者入院時(shí)T39.2℃，肺CT診斷卡肺，加用復(fù)發(fā)新諾明、科塞斯、甲強(qiáng)龍治療,仍有發(fā)熱，Tmax39.4℃。多次送檢血培養(yǎng)、咽拭子、痰培養(yǎng)、痰找霉菌、便找霉菌、尿找霉菌等檢查。2013-9-22患者痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)檢出多重耐藥鮑曼氏不動(dòng)桿菌，先后予舒普深、米諾環(huán)素抗感染治療,體溫逐漸降至正常。于2013-10-1出院,,病例1,病例2,女，49歲。2012-11-26診斷為AML-M2，2012-12-5開(kāi)始行第1程化療。2013-9

33、-13接受第8程化療，Ara-c 3g q12h d1-d32013-9-20患者發(fā)熱，T37.6℃，無(wú)明顯感染灶，WBC 0.7×109/L。予環(huán)丙沙星抗感染治療2013-9-21 Tmax39.5℃，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，結(jié)合肺CT診斷肺部感染，改用美平聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療，體溫未下降。,病例2,2013-9-26痰培養(yǎng)回報(bào)為鮑曼氏不動(dòng)桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果，將抗生素調(diào)整為環(huán)丙沙星聯(lián)合舒普深抗感染治療，體溫逐漸降至正常,,病例

34、2,病例3,女，60歲，于2013-8-2確診為B-ALL，蛛網(wǎng)膜下腔出血。2013-8-27行第1程化療，具體為長(zhǎng)春地辛 2mg d1，8 地塞米松10mg，d1-4，化療后第4天（2013-9-15）出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴畏寒，無(wú)寒顫，無(wú)明顯感染灶，予厄他培南抗感染后，體溫好轉(zhuǎn)。,病例3,2013-9-22因發(fā)熱入院，骨髓細(xì)胞學(xué)示原始及幼稚淋巴64.2%。結(jié)合患者臨床癥狀及查體，考慮為上呼吸道感染，先后予馬斯平、替考拉寧

35、抗感染治療，體溫可將至37℃左右。2013-9-26第2程化療，MTX 1.0g d1，培門冬酶 3750IU d3?；熀蟪霈F(xiàn)ARF，高鈉血癥、高滲昏迷、口腔黏膜糜爛合并感染、墜積性肺炎。2013-10-5出現(xiàn)高熱，Tmax39℃，先后頭孢他啶、美平、斯沃治療，體溫未控制。10-11死亡。,病例3,10-11咽拭子多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。,,關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌,來(lái)源,鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于自然界，易在潮濕環(huán)境中和人體表面生存，

36、易在各類醫(yī)用材料上黏附而成為貯菌源，流行病學(xué)顯示呼吸機(jī)氧氣濕化瓶及醫(yī)務(wù)人員雙手為鮑曼不動(dòng)桿菌的重要傳染源，,感染部位,呼吸道感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎泌尿系感染繼發(fā)性腦膜炎手術(shù)部位感染,耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的概念,多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Multidrug-resistant A．baumannii，MDRAB)即對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗耐藥的菌株：頭孢菌素、碳青霉烯類、含B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素

37、廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Extensively Drug Resistant A．baumannii，XDRAB)僅對(duì)1～2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物(替加環(huán)素和／或多黏菌素)敏感的菌株。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Pan Drug Resistant A．baumannii，PDRAB)即對(duì)潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物(包括多黏菌素、替加環(huán)素)均耐藥的菌株。,鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制,產(chǎn)生多種β內(nèi)酰胺酶（主要原因）氨基糖甙類藥物修飾酶

38、突變DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶基因突變這些耐藥機(jī)制可以單獨(dú)作用也可協(xié)同作用，使鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥性和多重耐藥性。美羅培南耐藥性主要由細(xì)胞主動(dòng)外排泵系統(tǒng)介導(dǎo)，亞胺培南耐藥性主要由β內(nèi)酰胺酶的水解作用主導(dǎo)，因而亞胺培南的藥敏試驗(yàn)結(jié)果不能用于預(yù)測(cè)美羅培南的療效，反之亦然,耐藥鮑曼的治療選擇,耐藥導(dǎo)致了鮑曼不動(dòng)桿菌血源性感染治療困難，故早期需經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物。頭孢哌酮／舒巴坦的敏感性要高于亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦（舒巴坦抑制細(xì)

39、菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶活性）聯(lián)合用藥頭孢哌酮／舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素，可以提高藥物敏感性多黏菌素B、亞胺培南、利福平兩兩聯(lián)合碳?xì)涿瓜╊惵?lián)合利福平、阿米卡星或舒巴坦,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療流程,發(fā)熱（≥38.3℃）和中性粒細(xì)胞減少（≤0.5×109/L）,低危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少≤7天且病情穩(wěn)定無(wú)內(nèi)科合并癥,高危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少＞7天病情不穩(wěn)定或任一內(nèi)科合并癥,門診應(yīng)用抗菌藥物如能耐受和吸收，口服藥物有看護(hù)，電話，交通工

40、具患者和醫(yī)師共同決定,口服環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或阿莫西林/克拉維酸,于門診治療結(jié)束前，在門診觀察4-24小時(shí)，以保證經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物耐受且患者病情穩(wěn)定,住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物確診感染需要靜脈應(yīng)用抗菌藥物胃腸道不耐受患者和醫(yī)師共同決定,如果有效且滿足出院治療標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)正文）,住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物單藥治療（以下任一種）哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶,根據(jù)特定的病情，X線攝片和/或

41、培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。例如：萬(wàn)古霉素或利奈唑胺用于蜂窩織炎或肺炎治療添加氨基糖胺類并改用碳青霉烯類用于肺炎或革蘭陰性菌血癥治療甲硝唑用于腹部感染或疑有艱難梭菌感染的治療,,,II 抗菌藥物的調(diào)整,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2-4d后的患者治療流程：,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2－4d后,低危,高危,持續(xù)性發(fā)熱病情不穩(wěn)定,對(duì)新發(fā)或感染惡化部位檢查和再次CT及MRI檢查感染惡化處培養(yǎng)/活檢/引流評(píng)估給藥劑量和抗菌譜是否適當(dāng)考慮添加經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療

42、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者擴(kuò)大抗菌譜,,,無(wú)法解釋的發(fā)熱,無(wú)法解釋的發(fā)熱,確診感染,熱退培養(yǎng)陰性,住院（如果為門診患者），靜脈應(yīng)用廣譜抗菌素治療,持續(xù)性發(fā)熱病情穩(wěn)定,,熱退培養(yǎng)陰性,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位更改抗菌藥物,經(jīng)驗(yàn)性治療不變對(duì)感染部位進(jìn)行評(píng)估,持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC＞0.5×109/L或更高,持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC＞0.5×109/L,對(duì)于確診的感染，持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物7-1