業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腦膜炎

1、腦膜炎的護(hù)理,2017年6月26日,目錄,contents,1,2,3,4,5,6,概念,分類,病因,臨床表現(xiàn),輔助檢查及治療原則,護(hù)理措施,腦膜炎（meningitis）系指軟腦膜的彌漫性炎癥性改變。由細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、原蟲、立克次體、腫瘤與白血病等各種生物性致病因子侵犯軟腦膜和脊髓膜引起。此病通常伴有細(xì)菌或病毒感染身體任何一部分的并發(fā)癥，比如耳部、竇或上呼吸道感染等。,概念,,病因分類,,細(xì)菌性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎,新型隱

2、球菌性腦膜炎,病毒性腦膜炎,腦膜炎,一、細(xì)菌性腦膜炎,細(xì)菌性腦膜炎（bacterial meningitis）又稱化膿性腦膜炎（purulent meningitis）是由化膿性細(xì)菌感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。病死率較高，好發(fā)于嬰幼兒、兒童和老年人。,在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字,1.病因,機(jī)體抵抗力低時(shí)，病菌侵入人

3、體形成菌血癥，細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入顱內(nèi)引起腦膜炎，最常見的致病菌是流感嗜血桿菌B型、腦膜炎雙球菌和肺炎球菌。 感染途徑： （1）血行感染：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥及膿毒血癥。 （2）鄰近病灶直接侵入（如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、開放性顱腦外傷等）。 （3）顱內(nèi)病灶直接蔓延（如腦膿腫破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室） （4）醫(yī)源性感染（見于腦室引流或腰穿，腦外科手術(shù)等）,2.臨床表現(xiàn),（1）多呈暴發(fā)性或急性起病。

4、 （2）感染癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染表現(xiàn)等。 （3）顱內(nèi)高壓表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐等 （4）腦膜刺激征表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和Brudzinski征陽性。 （5）腦實(shí)質(zhì)損害癥狀：意識(shí)障礙、精神癥狀、抽搐及偏癱。 （6）腦膜炎雙球菌菌血癥（又稱流行性腦脊髓膜炎）時(shí)可出現(xiàn)的皮疹，開始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉(zhuǎn)變成皮膚瘀點(diǎn)，主要見于軀干、下肢、黏膜以及結(jié)膜，偶見于手掌及足底。,3.輔

5、助檢查,（1）血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高 （2）腦脊液檢查 壓力增高，外觀混濁或呈膿性；白細(xì)胞總數(shù)增，多型核占多數(shù)，免疫球蛋白IgG和IgM增高，細(xì)菌圖片或細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 （3）腦電圖檢查 表現(xiàn)為彌漫性慢波 （4）影像學(xué)檢查 病變?cè)缙餋T或MRI檢查正常，隨著病情的進(jìn)展，其信號(hào)增強(qiáng)。,4.治療原則,針對(duì)病原菌選取足量敏感抗生素，防止感染性休克，維持血壓，防止腦疝。 （1）抗菌

6、治療 肺炎球菌選用青霉素或頭孢曲松等；流感嗜血桿菌應(yīng)選用氨芐西林或頭孢三代；腦膜炎雙球菌應(yīng)選用氨芐西林或頭孢三代；（應(yīng)用抗生素2-3天后注意復(fù)查腦脊液） （2）皮質(zhì)激素應(yīng)用 地塞米松每日10-20mg靜滴，連續(xù)3-5日。 （3）對(duì)癥治療 20%甘露醇脫水降壓，高熱予物理降溫，保持呼吸道通暢，驚厥者給予鎮(zhèn)靜。,5.護(hù)理措施,（1）高熱的護(hù)理：保持病室的溫度在18-22 ℃ 、濕度50-60%，鼓勵(lì)患兒多飲水

7、，體溫大于38.5 ℃時(shí)，應(yīng)在30min內(nèi)將體溫降至正常水平。降溫方法有物理降溫（冰袋冰敷、酒精擦浴、溫水浴）、藥物降溫，每4h測(cè)體溫一次并記錄，降溫后30min-2h內(nèi)復(fù)測(cè)體溫一次，并用降溫曲線標(biāo)明。 （2）飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，少量多餐。進(jìn)餐前后注意口腔護(hù)理。觀察患兒進(jìn)食與嘔吐情況，必要時(shí)給予靜脈輸液補(bǔ)充能量。 （3）病情觀察：每15-30min巡視病房，每4h測(cè)量T、P、R、Bp并記錄

8、，密切觀察患者神志、瞳孔的變化，如有異常（如脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對(duì)光反射減弱或消失等）應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予用脫水藥、抗生素等，并備好搶救藥品及急救設(shè)施（如氧氣、吸痰器、氣管插管用物等）還需準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，防止體液不足。,5.護(hù)理措施,（4）藥物治療的護(hù)理：了解藥物的作用、副作用、配伍禁忌及使用要求，如使用甘露醇時(shí)，應(yīng)在30min內(nèi)輸入體內(nèi)，有利于增加血漿滲透壓，降低顱內(nèi)壓力，防止腦疝發(fā)生。

9、 （5）心理護(hù)理 ：鼓勵(lì)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，根據(jù)情況向患者及家屬介紹相關(guān)疾病知識(shí)，取得患者及家屬的配合。 （6）健康教育：預(yù)防化膿性腦膜炎，應(yīng)積極鍛煉身體，預(yù)防上呼吸道感染，接種各種疫苗，接受被動(dòng)免疫。對(duì)恢復(fù)期的患兒，應(yīng)積極進(jìn)行各種功能鍛煉，減少或減輕后遺癥。,二、病毒性腦膜炎,病毒性腦膜炎（virus meningitis）是由多種不同病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，主要侵襲腦膜二出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液中淋巴細(xì)胞增

10、多。病程呈良性，多在2周以內(nèi)，一般不超過3周，有自限性，預(yù)后較好，多無并發(fā)癥。,在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字,1.病因,本病大多數(shù)為腸道病毒感染，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和B、?？刹《镜龋闪餍谢蛏⒃诎l(fā)病。 感染途徑主要經(jīng)糞-口途徑傳播，少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播。其次為流行性腮腺炎病毒、皰疹病毒和腺病毒感染。腮

11、腺炎病毒多發(fā)于冬春季節(jié)，常為自限性。皰疹性病毒包括單純皰疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒及水痘帶狀皰疹病毒。,2.臨床表現(xiàn),通常急性起病，表現(xiàn)有劇烈頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、典型的腦膜刺激征如Kernig征陽性，并有全身不適、咽痛、畏光、眩暈、精神委靡、感覺異常、肌痛、腹痛及寒戰(zhàn)等。部分患者可出現(xiàn)咽峽炎、視力模糊等癥狀。腸道病毒感染可出現(xiàn)皮疹，大多與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)4～10天。柯薩奇A 5、9、16病毒和ECHO4、6、9、16、

12、30病毒感染，皮膚典型損害為斑丘疹，皮疹可局限于面部、軀干或涉及四肢，包括手掌和足底部?？滤_奇B組病毒感染可有流行性肌痛（胸壁痛）和心肌炎。臨床神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀較少見，偶爾發(fā)現(xiàn)斜視、復(fù)視、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、腱反射不對(duì)稱和病理反射陽性。重者可出現(xiàn)昏睡等神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀。,3.輔助檢查,（1）周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档突蜉p度升高 （2）腦脊液檢查 腦脊液無色透明，壓力正?；蛟龈?，細(xì)胞數(shù)輕度增加，可達(dá)（10～1000）&#

13、215;10[6]  /L，早期以多形核細(xì)胞為主，8～48小時(shí)后以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物含量正常，蛋白略升高，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。 （3）腦電圖檢查只能提示異常腦功能，不能證實(shí)病毒感染性質(zhì)。以彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)為特征，少數(shù)伴有棘波，棘慢綜合波。某些患者腦電圖也可正常。 （4）影像學(xué)檢查 腦部CT或MRI一般無異常。 （5）病毒學(xué)檢查 部分患者腦脊液病毒核酸檢

14、測(cè)陽性，病毒培養(yǎng)及特異性抗體測(cè)試陽性。,4.治療原則,主要是對(duì)癥治療、支持治療和防治并發(fā)癥。對(duì)癥治療如頭痛嚴(yán)重者可用止痛藥，腦水腫可適當(dāng)應(yīng)用甘露醇?？共《局委熆擅黠@縮短病程和緩解癥狀，針對(duì)單純性皰疹病毒及EB病毒多用阿昔洛韋，一天三次。更昔洛韋是巨細(xì)胞病毒性腦膜炎的首選藥物，一天兩次。,5.護(hù)理措施,（1）體溫過高的護(hù)理  監(jiān)測(cè)體溫，觀察體溫?zé)嵝图鞍殡S的癥狀。每2～4h測(cè)體溫一次，體溫>38.5℃時(shí)，給予物理或藥

15、物降溫。降溫30～60min時(shí)，再測(cè)體溫，并記錄。（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理  給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，保證機(jī)體對(duì)能量的需求?；杳曰蛲萄世щy者，應(yīng)給予鼻飼。（3）急性意識(shí)障礙護(hù)理  主動(dòng)向患兒介紹病房的環(huán)境與設(shè)施，介紹與同病室的病友相識(shí)，減輕患兒的恐懼與焦慮心理。采用適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，保護(hù)患兒安全。（4）昏迷的護(hù)理  患兒上身可抬高20～30°，頭偏向一側(cè)，每2～4h觀察面色、神志、

16、瞳孔的變化，測(cè)T、P、R、Bp一次，并記錄。保持呼吸道通暢，痰液黏稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑給予翻身、拍背、霧化吸入、吸痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生。煩躁者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，防止加重腦缺氧。,三、結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis. TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。在肺外結(jié)核中大約有5%～15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。近年來，

17、因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后和AIDS病患者的增多，國(guó)內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。,在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字,1.疾病分期,據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的分類方法，結(jié)腦可分為以下3期：1期：無特異性癥狀和體征、無意識(shí)模糊、無神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；2期：腦膜刺激征、輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損( 如腦神經(jīng)麻痹) 、運(yùn)

18、動(dòng)功能異常；3期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損( 如癱瘓或全身麻痹)。,2.臨床表現(xiàn),多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為： 結(jié)核中毒癥狀 低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。 腦實(shí)質(zhì)損害 如早期未能及時(shí)治療，發(fā)病4～8

19、周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識(shí)模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。 腦神經(jīng)損害 顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，以動(dòng)眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。,3.輔助檢查,本病的治療原則是早期給藥、合理

20、選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療。,4.治療原則,主要是對(duì)癥治療、支持治療和防治并發(fā)癥。對(duì)癥治療如頭痛嚴(yán)重者可用止痛藥，腦水腫可適當(dāng)應(yīng)用甘露醇?？共《局委熆擅黠@縮短病程和緩解癥狀，針對(duì)單純性皰疹病毒及EB病毒多用阿昔洛韋，一天三次。更昔洛韋是巨細(xì)胞病毒性腦膜炎的首選藥物，一天兩次。,5.護(hù)理措施,（1）一般護(hù)理：結(jié)腦患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持病室清潔

21、、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風(fēng)，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，避免多次搬動(dòng)患者頸部或突然變換體位。 保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內(nèi)壓的波動(dòng)出現(xiàn)腦疝。（2）心理護(hù)理：結(jié)腦患者病情長(zhǎng)、精神壓力大，常有恐懼心理，甚至悲觀失望，有瀕死感，精神緊張對(duì)治療失去信心。因此，護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹該病的病因、發(fā)病機(jī)制、診療過程及預(yù)后，在使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應(yīng)及預(yù)防措施，使其對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備，解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾

22、病的信心，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療。,5.護(hù)理措施,（3）病情觀察：密切觀察患者生命體征的變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓，密切觀察瞳孔大小、對(duì)光反射，發(fā)現(xiàn)頭痛嘔吐加劇、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔大小不等、呼吸不規(guī)則、脈搏變慢及血壓升高等，提示顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，做好搶救工作。（4）用藥護(hù)理：應(yīng)用結(jié)核藥的同時(shí)應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害、聽力障礙、過敏反應(yīng)等，如出現(xiàn)不適及

23、時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 （5）飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者采用鼻飼流質(zhì)飲食，合并胃出血及病情危重者增加胃腸外營(yíng)養(yǎng)。,四、新型隱球菌性腦膜炎,新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)所致。由于其癥狀的不典型性及治療的不規(guī)范，誤診率及病死率仍較高。近年來隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制藥的廣泛或不適當(dāng)應(yīng)用以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，該病罹患率亦呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。病原體在自然界廣泛分布，多從呼吸道吸

24、入，形成肺部病灶后經(jīng)血液循環(huán)播散于腦膜。本病多因藥物的毒副作用不能耐受而中斷治療，預(yù)后不良。,在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字在這里輸入正文在這里輸入正文文字在這里輸入正文文字,1.病因,新型隱球菌呈圓形或卵圓形，外裹由細(xì)胞壁和莢膜組成的被膜，廣泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地、蜂巢及鴿糞中。新型隱球菌多由呼吸道吸入，可產(chǎn)生一種胞外磷脂酶B破壞肺泡中的表面活性物質(zhì)進(jìn)而改變肺組織的物

25、理特性，使菌體較易在肺內(nèi)形成病灶，數(shù)月內(nèi)經(jīng)血行播散至腦或腦膜，引起炎癥反應(yīng)。,2.臨床表現(xiàn),（1）多呈亞急性或慢性起病，少數(shù)急性起病。各年齡段均可發(fā)病，20～40歲青壯年最常見。（2）首發(fā)癥狀常為間歇性頭痛、惡心及嘔吐，伴低熱、周身不適、精神不振等非特異性癥狀。隨病情發(fā)展，頭痛漸加重轉(zhuǎn)為持續(xù)性、精神異常、躁動(dòng)不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙。（3）約半數(shù)以上伴腦神經(jīng)受損，以視神經(jīng)最常見，其次為第Ⅷ、 Ⅲ、Ⅶ、 VI 腦神經(jīng)。部分出現(xiàn)

26、偏癱、抽搐、失語等局灶性腦組織損害癥狀。（4）腦膜刺激征為早期最常見的陽性體征，晚期可出現(xiàn)眼底水腫、錐體束征等。,3.治療原則,（1）.兩性霉素B(二性霉素B) 它能選擇性地與真菌細(xì)胞膜上的麥角甾醇結(jié)合，增加細(xì)胞膜的通透性，使菌體內(nèi)物質(zhì)外滲導(dǎo)致真菌死亡。 （2）.氟康唑 （3）.本病一經(jīng)確診，需立即抗真菌治療。用藥途徑及療程應(yīng)個(gè)體化，一般總療程為2.5～11個(gè)月。停藥指征為：臨床癥狀及體征基本消失，CS

27、F、常規(guī)檢查正常，CSF直接鏡檢和培養(yǎng)陰性3～4周(每周1次)，兩性霉素B(AMB)總量達(dá)1.5～3g。另外對(duì)顱內(nèi)高壓者應(yīng)用甘露醇及呋塞米(速尿)等脫水劑；顱內(nèi)膿腫或肉芽腫可考慮手術(shù)切除；嚴(yán)重腦積水可行腦脊液分流術(shù)并加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持療法。對(duì)癥及全身支持治療,5.護(hù)理措施,護(hù)理人員要主動(dòng)關(guān)心患者，講解康復(fù)的可能性，幫助其消除恐懼、焦慮、憂郁等情緒。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者每天補(bǔ)充2500~3000mL的水，以促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出，幫助