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文檔簡介
1、,,中醫(yī)治療急性胃痛、腹痛,趙慶華開封市中醫(yī)院肝膽脾胃科2015.1.14,急性胃痛,急性胃痛又稱胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。現(xiàn)代醫(yī)學中的急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃癌、胃下垂、胃粘膜脫垂癥、胃神經官能癥、十二指腸球炎,以及部分肝膽疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)時,均可參考本病辨證論治。,要點提綱,歷史沿革病因病機辨證論治治療原則中醫(yī)治療,歷史沿革,胃脘痛之名最早記載于《黃帝內經》。并首先提
2、出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關?!端貑?#183;六元正紀大論篇》謂:“木郁之發(fā)……民病胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不痛,食飲不下。” 《靈樞·邪氣臟腑病形》:“胃病者,腹縝脹,胃脘當心而痛”。,歷史沿革,金元時代,李杲在《蘭室秘藏》中首立“胃脘痛”一門,將胃脘痛的證候、病因病機和治法明確區(qū)分于心痛,使胃痛成為獨立的病證。,歷史沿革,張景岳在《景岳全書》中著重強調了“氣滯”這一病機并主張治以“理氣為主”。,歷史沿革,葉天士《臨證
3、醫(yī)案指南》指出“初病在經,久病入絡,以經主氣,絡主血”。認為胃病不僅與氣滯有密切關系,而且“久病入絡”必然導致血行不暢,在治療上施以理氣活血之法。,歷史沿革,林佩琴《類證治裁·胃脘痛》則概括了胃痛之寒、熱、虛、實及在氣、在血的病機、主癥、治法。從而使本病的辨證論治更加完善。,病因病機,病因:寒邪客胃 外感寒邪,內客于胃 飲食傷胃 飲食不節(jié),過饑過飽 肝氣犯胃 憂思惱怒,情志失調脾胃虛弱 稟賦不足,脾胃受
4、損,診 斷,上腹胃脘部疼痛及壓痛。常伴有食欲不振,胃脘痞悶脹滿,惡心嘔吐,吞酸嘈雜等胃氣失和的癥狀。發(fā)病常由飲食不節(jié),情志不遂,勞累,受寒等誘因引起。,治療原則,基本治療法則——理氣和胃止痛。須審證求因,辨證施治。邪盛以祛邪為急,正虛以養(yǎng)正為先。虛實夾雜者,則又當邪正兼顧。根據病因的不同,分別使用散寒、消食、 理氣、泄熱 、化瘀 、養(yǎng)陰 、溫陽等法。實者祛邪使通,虛者助之使通。用藥應做到:祛寒勿過于辛燥,養(yǎng)陰謹防滋膩,
5、補脾注意運脾,化瘀宜兼理氣。,臨床分型治療,實證 虛證 寒邪客胃證 胃陰虧損證 飲食傷胃證 脾胃虛寒證 肝氣犯胃證 肝胃郁熱證 瘀血停胃證,寒邪客胃,,主癥:有受寒飲冷史,胃痛暴作,惡寒 喜暖,得溫痛減,遇寒加重。舌脈:舌苔薄白,脈弦緊治法:溫胃散寒,止痛。方藥: 良附丸,飲食傷胃,主癥:暴飲暴食史;胃脘脹滿疼痛, 拒按,噯腐吞
6、酸。 舌脈:舌苔厚膩,脈滑。 治法:消食導滯,和胃止痛 方藥:保和丸,肝氣犯胃,主癥:胃脘脹痛,痛連兩脅,胸悶噯氣,喜長嘆 息,大便不暢。舌脈:舌苔多薄白,脈弦。治法:疏肝理氣,和胃止痛方藥:柴胡疏肝散。,肝胃郁熱,主癥:胃脘灼痛,痛勢急迫,心煩易怒,泛酸嘈 雜,口苦口干。舌脈:舌紅苔黃,脈弦數(shù)治法:疏肝理氣,泄熱和胃方藥:丹梔逍遙散,瘀血停胃,主癥:胃脘疼痛,如針刺,似刀割
7、, 痛有定處。按之痛甚,痛時持 久,食后加劇,入夜尤甚,或 吐血黑便。舌脈:舌質紫黯或有瘀斑,脈澀。治法:化瘀通絡,理氣和胃方藥:失笑散合丹參飲,,胃陰虧損,主癥:胃脘隱隱灼痛,似饑而不欲食,口燥咽 干。五心煩熱,消瘦乏力,口渴思飲, 大便干結。舌脈:舌紅少津,脈細數(shù)治法:養(yǎng)陰益胃,和中止痛方藥:一貫煎合芍藥甘草湯,脾胃虛寒,主癥:胃痛隱隱,綿綿不休,喜溫喜按,空腹
8、痛 甚,得食則緩。勞累或受涼后發(fā)作或加重, 神疲納呆,四肢倦怠,手足不溫,大便溏 薄。 舌脈:舌淡苔白,脈虛弱。 治法:溫中健脾,和胃止痛。 方藥:黃芪建中湯。,針灸結合穴位注射治療,針灸主穴為足三里、太沖、巨闕、中脘、內關、梁門,具體配穴需根據患者虛實寒熱等體特征有所改變。對有頭重癥狀者,可配合風池、百會穴。對有惡心情況者,可配合公孫、勞宮穴。對有發(fā)熱情況者,可配合耳尖、內
9、庭穴。所有穴位使用2寸毫針進行針刺,以有刺感為限,提插補瀉手法為主。,針灸結合穴位注射治療,穴位注射法選取梁丘穴,使患者取仰臥屈膝位,用注射器在穴位處進行注射,注射藥物使用胃復安和維生素B12,胃復安5mg,維生素B12,注射液2ml左右,注射深度取決于患者患處的脂肪層厚度。并注意做好消毒。穴位注射法可根據患者實際情況決定頻率。,指壓穴位配合中藥鹽包治療,中藥鹽包 采用吳茱萸 250 g,粗鹽 250 g,置于鐵鍋中以文火炒熱,
10、用棉布制成 200 mm ×180 mm 的單層布袋,將吳茱萸與炒熱的鹽一同裝入布袋,用細線密縫封口,即制成藥鹽包 1只備用。藥鹽包可反復使用,可使用 8 ~ 10 d,下次使用時將藥鹽包用適量清水撒濕 1 ~ 2 min,再放入微波爐中加熱5 min,溫度在 50 ~ 60 ℃ 。功效: 溫中止痛、疏通經絡。,指壓穴位配合中藥鹽包治療,指壓穴位: 操作者以雙手拇指為壓力源,采用點按、點揉交替進行的方式指壓患者的雙側梁丘
11、、雙側足三里穴位,力度以患者感到酸、脹、麻、困為準,指壓時要注意患者反應,根據患者的反應適當調整指壓時間,一般為每個穴位 8 ~10 min。功效: 理氣和胃、宣通氣機、解痙止痛。,指壓穴位配合中藥鹽包治療,配合中藥藥鹽包外敷上腹部,每天2 次,每次30 min。指壓穴位 操作者以雙手拇指為壓力源,采用點按、點揉交替進行的方式指壓患者的雙側梁丘、雙側足三里穴位,力度以患者感到酸、脹、麻、困為準,指壓時要注意患者反應,根據患者的反應適當
12、調整指壓時間,一般為每個穴位 8 ~10 min。功效: 理氣和胃、宣通氣機、解痙止痛。,浮針療法治療,針具 :符牌一次性浮針 ,規(guī)格為中號 20G(直徑0.6mm,長 52mm)。 取穴:痛處大小在距痛處 6~8cm 處適當位置取進針點,并根據實驗室檢查結果,結合中醫(yī)學理論,選取相應的夾脊穴。操作:局部常規(guī)消毒后,將浮針沿皮下快速進,針尖直對痛處,在患者無酸麻脹痛感的狀態(tài)下行掃散2min,掃散次數(shù)約 200 次。 掃散結束,拔出針芯
13、,留置穿刺針管??梢啦≡罘秶笮〖哟虜?shù)針。每日或隔日治療1次。,激光針灸結合穴位注射,激光針灸操作方法:以中脘穴為主穴,因飲食不節(jié)引起的(飲食失調型)加足三里穴,因情志因素引起的(肝郁氣滯型)加太沖穴。激光針灸儀采用JZ-1型多功能半導體激光針灸治療儀,其輸出波長為900加減40納米,輸出功率10~15毫瓦,光斑直徑2毫米?;颊呷⊙雠P位,針灸儀探頭垂直照射于中脘穴,照射5~10分鐘,以患者穴位處皮膚紅潤有熱感時為佳。,激光針灸結合穴位注
14、射,穴位注射操作方法:選取梁丘穴,患者取仰臥屈膝位,穴位常規(guī)消毒后,用5毫升(ml)注射器抽取6-542注射液2ml迅速刺入皮下,根據患者胖瘦決定進針深度,一般在1至1.5寸左右,進針后,均勻的上下提插,得氣后將藥液緩慢推入穴內,藥液注入量在1至1.5ml,出針后迅速用消毒干棉球按壓針孔。,急性胃脘痛中藥外敷內服止痛,外敷:將附子、干姜、土細辛、臺烏藥、香附各1.5 g,虎杖3 g,樟腦和冰片各1 g,共研細末,用適量凡士林調膏制成胃痛
15、康,貼敷于患者中脘穴,外用紗布固定,24 h換藥1次,每3 d為一個療程; 內服:將姜黃9 g、元胡10 g、香附12g、川楝子15 g、木香15 g、砂仁15 g、炒蓮籽15 g、炒薏仁15 g、沒藥10 g,共研細末,封裝制成胃痛散,每次10 g,3次/d,飯前半小時口服,拔罐治療,急性腹痛,包括急性膽囊炎急性胰腺炎腸梗阻急性闌尾炎……,,,發(fā) 病 率,國內以闌尾炎、腸梗阻、膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔及胰腺炎5種疾
16、病多見。城市里以膽囊炎、胰腺炎多見,農村以上消化道潰瘍穿孔、腸梗阻多見。,腹痛的概念,腹痛:是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后,所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。,,,,腹痛的定位:Location/radiation 是病史收集的第一步,包括發(fā)病時最先疼痛的部位、腹痛的轉移部位、腹痛的擴散,以及牽涉痛的部位。 腹部分區(qū):9區(qū),,,臨床常見的急性腹痛,,闌尾炎,? 轉移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱
17、 ? 右下腹麥氏點固定壓痛,或腹膜刺激征 ? 血常規(guī)白細胞增加,中性粒細胞增加,中醫(yī)治療,針灸:雙側足三里中醫(yī)穴貼:金銀花、連翹、敗醬草、大黃粉,研磨成粉,蜂蜜調成中藥湯劑:牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝,,急性膽囊炎、膽石癥,中年女性多見,多于脂餐后發(fā)作,起病突然急驟中上腹擴張至右上腹先脹痛,繼之絞痛,向右肩及背部放射,右上腹明顯壓痛,Murphy征陽性,或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥,可有輕度黃疸,
18、,中醫(yī)治療,姜半夏10g、黃連6g、黃芩16g、干姜3g、炒白術10g、太子參30g、炒白芍30g、金錢草30g、海金沙30g、大黃6g病例,,張某,女,38 歲,2012 年 4 月 16 日初診?;颊?2 月前出現(xiàn)陣發(fā)性右上腹疼痛,未治療。2 天前出現(xiàn)惡心、無食欲,發(fā)熱,大便干結,舌紅、苔薄黃,脈弦。體溫 37.6℃,查肝膽脾彩超:膽囊大小 50m m ×40m m ,壁厚 3m m ,內壁毛糙,膽囊內可見數(shù)枚強回聲
19、光團,后伴弱聲影,其中單枚最大直徑0.6cm 。診為:膽囊炎伴膽囊結石。治以辛開苦降,利膽排石。方以半夏瀉心湯加減:姜半夏 10g,黃芩、郁金各 16g,太子參 15g,炒白術 8g,金錢草、海金沙各 20g,炒枳殼12g,干姜 3g,生大黃(后下)5g,黃連、甘草各 6g。每天 1劑,水煎,分 2 次飯前 1h 溫服。服 6 劑后,患者右上腹疼痛,發(fā)熱癥狀消失,食欲增加,大便每天 1次,舌紅、苔薄黃,脈弦。上方金錢草加至 30g,又服
20、 6 劑。患者諸癥消,無不適,舌紅、苔薄白,脈弦。守上方繼服 12 劑,復查肝膽脾彩超:膽囊大小正常,輪廓清晰,膽囊內壁欠光滑,膽囊內未發(fā)現(xiàn)結石回聲。隨訪半年無復發(fā)。,,按:中醫(yī)學認為,肝膽與胃相鄰,足厥陰之脈挾胃屬肝絡膽。 《靈樞·四時氣》 云:“邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦?!眲⒔淌谶\用治胃病的辛開苦降之半夏瀉心湯治療膽石癥,療效顯著。方中半夏、干姜辛溫苦燥,散寒除濕以運脾,和胃降逆以止嘔;黃芩、黃連
21、苦寒降泄,瀉熱清胃除痞,厚腸燥濕;太子參、甘草甘溫益氣,補益脾胃,以治中焦之虛;金錢草、海金沙、郁金疏肝利膽,理氣止痛;更加生大黃除濕利膽,排石通便。其輕瀉作用可利膽,疏通膽道,濕熱可去,結石才可能排出,達到肝疏、膽利、胃和、膽寧的目的。合用成方,溫清并用以調其寒熱,辛苦并進以復其升降,補瀉兼施以調其虛實,治膽顧肝,膽胃同治,使肝疏脾運,氣機條達,則濕熱不生,膽腑清寧而治本。,急性胰腺炎,急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰
22、腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等,輕者以胰腺水腫為主,臨床多見,病情常呈自限性,預后良好,又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死,常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等,病死率高,稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。,,中醫(yī)治療,中藥灌腸治療:大黃30g、敗醬草30g、金銀花30g、連翹30g、甘草6g煎至
23、150ml,中藥直腸滴入中藥膏藥治療中藥口服:柴胡10g、大黃10g、枳實6g、陳皮10g、清半夏10g、炒白芍30g加減,分經辨證,當屬少陽、陽明合病,在中醫(yī)學古籍中,雖無急性胰腺炎這一病名,但膈痛、肝胃不和、胃脘痛、結胸痛、厥心痛等病癥的描述與急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)基本一致。 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》 云:“按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯?!奔毙砸认傺妆孀C多屬肝郁氣滯、濕熱內蘊、腹實便結。屬少
24、陽、陽明合病。胰腺以膽、十二指腸相臨,其部位與膽及十二指腸相連接,膽歸屬于足少陽膽經,而十二指腸歸屬于六腑當中胃的功能,屬足陽明胃經,胰腺當在足少陽膽經和足陽明胃經之間,胰腺一旦發(fā)病,其臨床表現(xiàn)多屬少陽、陽明合病。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)多為胸脅苦滿,胃脘部脹滿,疼痛,惡心,嘔吐,便秘,舌苔黃,脈弦數(shù)有力等癥狀。胸脅苦滿,表明病變部位仍未離少陽;惡心、嘔吐則較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重,再與心下痞硬或滿痛、便秘等合參,提示病邪已進入陽明,有化熱
25、成實的熱結之象。,治當宜和、宜清、宜瀉,病在少陽,本當禁用下法,但與陽明腑實并見的情況下,就必須少陽、陽明兼顧。 《醫(yī)方集解》 曰:“少陽固不可下,然兼陽明腑實則當下。”急性胰腺炎的治療應緊扣少陽、陽明合病的病機,在少陽宜和,在陽明宜清、宜瀉。故治療急性胰腺炎應以和解清熱,通腑瀉下為主。選方用藥上當用大柴胡湯。方中重用柴胡為君藥,配臣藥黃芩和解清熱以除少陽之邪;輕用大黃配枳實以內瀉陽明熱結,行氣消痞,亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛,與大黃
26、相配可治腹中實痛,與枳實相伍可以理氣和血,以除心下滿痛;半夏和胃降逆,配伍生姜,以治嘔逆不止,共為佐藥。大棗與生姜相配,能和營衛(wèi)而行津液,并調和脾胃,功兼佐使。,,張某,女,76 歲。2012 年 9 月 13 日初診:患者 2 天前因暴飲暴食后出現(xiàn)胃脘部脹滿,疼痛,惡心,發(fā)熱,體溫 38.5℃,大便干結,來本院查血淀粉酶:786 U/L,尿淀粉酶:891 U/L,血常規(guī):白細胞(WBC)11.62×109/L,中性粒
27、細胞(N)0.78。彩超:肝內膽管結石,胰頭水腫。舌質紅、苔黃膩,脈弦滑。診斷為急性胰腺炎,治以通腑瀉濁、清熱解毒、疏肝理氣,方擬大柴胡湯加減:大黃 8 g,柴胡 9 g,炒枳實、炒枳殼各 12 g,黃芩 16 g,清半夏 10 g,炒白芍、敗醬草、蒲公英、薏苡仁、炒萊菔子各 30g,甘草 6 g,大棗 2 個,生姜 3 片。水煎至 400 mL,分早、晚 2 次溫服,每天 1 劑。連服 3 劑后患者胃脘部脹滿,疼痛癥狀好轉,惡心癥狀消
28、失,大便每天1 次,體溫最高 37.4℃,感覺乏力。舌質紅、苔黃,脈弦滑。守上方加太子參 30 g,繼續(xù)服用 10 劑,患者胃脘部疼痛、脹滿癥狀消失,乏力好轉,食欲增加,體溫正常。復查彩超:肝內膽管結石,胰頭正常,血常規(guī):WBC 4.31×109/L,中性粒細胞(N)0.64;血淀粉酶:126 U/L,尿淀粉酶:37 U/L。,,腹痛嘔吐腹脹肛門停止排便排氣腹部壓痛,觸及擴張腸袢X 線:多種氣液平面,急性腸梗阻,,中
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