中期妊娠引產(chǎn)術(shù)

1、中期妊娠引產(chǎn)術(shù),主講人：張美麗,,中期妊娠引產(chǎn)定義：,指妊娠14-27w，因母兒情況不適于繼續(xù)懷孕或適應計劃生育的要求，須終止妊娠而用人工的方法使胎兒產(chǎn)出,,術(shù)前評估,充分估計到中孕引產(chǎn)中的困難中孕引產(chǎn)的困難是由中期妊娠的生理特點所決定，尤其孕周較小者，隨孕周的增大，子宮的敏感性增加，引產(chǎn)則相對容易，中孕引產(chǎn)有藥物與水囊兩種方法，目前，我國應用利凡諾，水囊引產(chǎn)較為廣泛，其引產(chǎn)的成功率均在95℅與90℅以上，肝、腎功能不全者可考慮應用水

2、囊引產(chǎn)，而有剖宮產(chǎn)史者，應用利凡諾較為安全。,,應具備引產(chǎn)的條件和設(shè)備,凡行中孕引產(chǎn)者均應住院實施，而且必須是在具備搶救過敏或出血性休克條件的醫(yī)療機構(gòu)實施。,利凡諾終止妊娠優(yōu)點與原理,,優(yōu)點,適用于孕16-24周，在我國，藥物以利凡諾應用最為廣泛，由于羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)操作簡單，價廉、安全、有效、嚴重并發(fā)癥少，感染率低，成功率在95℅以上，是中孕引產(chǎn)的首選方法。利凡諾是一種強力殺菌劑，多用于沖洗傷口，動物試驗表明，利凡諾能使子宮收縮頻率、

3、幅度及張力增加，隨妊娠月份增加，子宮對利凡諾敏感愈明顯，利凡諾用于中孕引產(chǎn)是因為能引起子宮節(jié)律性收縮，殺死胎兒（藥物經(jīng)胎盤吸收后損害其心、肝、腎致中毒而死），及致胎盤變性、壞死。,,給藥方法與劑量,兩種方法： 羊膜腔內(nèi)注入法 宮腔內(nèi)羊膜腔外注入法,注入劑量80-100mg，不能超過100mg。,,,利凡諾終止妊娠技術(shù)流程,適應證：凡妊娠16-27周內(nèi)要求終止妊娠而無禁忌證者因某種疾病（包括遺傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠者

4、產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者,,禁忌證：,全身健康狀況不良不能耐受手術(shù)者，如嚴重貧血、結(jié)核、心功能衰退，凝血功能障礙等；急性肝、腎疾病或肝、腎功能不全者禁用；各種疾病的急性階段，包括慢性病的急性發(fā)作；急性生殖道疾病或穿刺部位皮膚有感染者；中央性前置胎盤；疤痕子宮，剖宮產(chǎn)術(shù)后不足2年；外陰、陰道、宮頸有廣泛性尖銳濕疣者；一周內(nèi)曾在院外作過同類手術(shù)失敗者；術(shù)前體溫有兩次超過37.5℃。,,術(shù)前準備,需住院施行，醫(yī)院應具備引產(chǎn)與搶救條

5、件；詳細詢問病史，尤其有無出血傾向與在院外注藥流產(chǎn)史詳細全身查休，包括體溫、BP、P婦科檢查子宮大小與 停經(jīng)月分是否相符，盆腔有無腫物，陰道清潔度情況，必要時術(shù)前3天行陰道沖洗治療；血、尿常規(guī)、出凝血時間，血型、及肝腎功能檢查；B超檢查確定胎盤附著部位，羊水平面與中點、羊膜腔至腹壁的距離，以選擇腹壁羊膜腔穿刺點及進針深度；術(shù)前1周禁止性生活；術(shù)前醫(yī)患溝通，向孕婦及家屬講明引產(chǎn)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓其知情選擇，并簽署手術(shù)同意

6、書；,,羊膜腔內(nèi)注藥操作步驟（一）,手術(shù)操作應在手術(shù)室或產(chǎn)房進行受術(shù)者要排空膀胱取平臥位，月份大的可取頭稍高足低位，腹部用碘伏消毒皮膚，并用無菌孔巾。選擇穿刺點：將子宮固定在下腹 部正中，在子宮底2.3橫指下方中線上（或中線兩側(cè)）選擇囊性感最明顯的部位或根據(jù)B超定位選擇穿刺點，盡量避開胎盤附著處。羊膜腔穿刺：用7號帶芯的腰椎穿刺針，從選擇好的穿刺點垂直刺入，一般通過三個阻力（即皮膚、肌鞘、子宮壁）后有落空感，即進入羊膜腔內(nèi)，當穿

7、刺針進入羊膜腔后，撥出針芯有羊水溢出，如見血液溢出，暫勿注藥，調(diào)整穿刺部位，方向，重復穿刺，不得超過2次。,,注藥：將事先用注射器抽好的100mg利凡諾水劑，接于穿刺針上，注藥前先注射器內(nèi)抽少許羊水，藥液與羊水混合后呈絮狀，確認針頭在羊膜腔內(nèi)，然后注入藥液，注藥過程中應注意受術(shù)者有無呼吸困難，發(fā)紺等癥狀。退出穿刺針：注完藥液后，回抽少量羊水再注入，以洗凈注射器內(nèi)的藥液，然后插入針芯迅速撥針，針眼處覆蓋無菌紗布一塊，并壓迫片刻，膠布固定

8、（避免子宮壁出血及藥液帶入宮壁 ）,羊膜腔內(nèi)注藥操作步驟（二）,,注藥后觀察與處理,住院觀察T、P每4小時一次，利凡諾引產(chǎn)發(fā)熱較常見，其他副反應輕，在安全劑量內(nèi)T37.5℃者一般不超過20％，超過38℃者僅約為1％左右，個別受術(shù)者可達39℃，體溫升高多發(fā)生在用藥后24-48小時之內(nèi)，一次性高熱，絕大多數(shù)不需處理胎兒排出后很快下降，如體溫超過38℃需要處理者，應物理降溫或給予解熱鎮(zhèn)痛用藥，不宜使用消炎痛阿司匹林等。,,嚴密觀察宮縮產(chǎn)程進

9、展及陰道流血,通常給藥后12小時開始宮縮，在24小時后宮縮加強，是時陰道流血，一般在100ml左右，流產(chǎn)多在48小時左右，93％在72小時以內(nèi)。如宮縮強而未能流產(chǎn)時，應肌注杜冷丁100mg，再繼續(xù)嚴密觀察產(chǎn)程變化。,,流產(chǎn)處理，同接生法,不同的是胎兒娩出后，胎盤可延遲娩出，胎膜大多數(shù)63.4％有殘留，胎盤延遲娩出并出現(xiàn)較多出血時應肌注縮宮素10n如胎盤仍不排出者，應立即行鉗刮者，胎盤娩出后，應檢查是否完整，如懷疑殘留也應立即行刮宮術(shù)，以

10、避免日后出血感染，宮縮強，陰道出血量多者，應仔細檢查宮頸，陰道有無裂傷，必要時，將食指伸入宮頸管內(nèi)檢查宮頸內(nèi)口或子宮中下段，有無裂傷，一旦發(fā)生裂傷，應及時縫合，對出血較多，血壓下降者，必要時及時補充血容量或輸血。,給藥5天無規(guī)律宮縮視為引產(chǎn)失敗，需另行給藥或改用其他方法終止妊娠，如果需行第二次羊膜腔注射引產(chǎn)時，則至少應在引產(chǎn)失敗72小時后方可再次用藥，用藥劑量仍為100mg。,流產(chǎn)后酌情給予受術(shù)者子宮收縮劑，止血劑及消炎藥物，對陰道流血

11、較多且超過1周者，需行B超檢查子宮有無胎盤胎膜殘留，有則應及時清宮，流產(chǎn)時出現(xiàn)高熱，惡露多而臭，子宮附件壓痛，反跳痛者，應按急性盆腔炎給予抗生素治療，必要時行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗選擇抗生素。,,重視藥物引產(chǎn)的安全性,目前應用利凡諾引產(chǎn)只要掌握好劑量50-100mg不超過100mg其濃度在0.4％以內(nèi)，穿刺針注藥時不誤入母血或胎盤血竇，嚴格掌握適應證，引產(chǎn)是安全的，個別發(fā)生過敏反應，只要及時發(fā)現(xiàn)，處理得當，則可順利渡過引產(chǎn)全過程，但必須高度

12、警惕羊膜腔注藥時決不可將利凡諾注入子宮肌壁或腹腔，否則可引起局部壞死感染，甚至休克等。,,關(guān)于縮短引產(chǎn)時間,利凡諾引產(chǎn)自羊膜腔內(nèi)注藥至胎兒胎盤排出時間平均為48-50小時，山東省立醫(yī)院介紹，給羊膜腔內(nèi)注藥者同時服用米非司酮50g一日三次，可提前12小時流產(chǎn)，計劃生育雜志上介紹（2009）服米非司酮75g一日一次，連服2次，也能達到提前流產(chǎn)的效果。,,中孕引產(chǎn)后注意事項,填引產(chǎn)，流產(chǎn)記錄表引產(chǎn)后給予抗生素，縮宮藥和回乳藥。告知受術(shù)者注

13、意事項引產(chǎn)后注意陰道流血、發(fā)熱寒戰(zhàn)等跡象，如發(fā)現(xiàn)異常及時就診注意外陰清潔衛(wèi)生，預防感染 流產(chǎn)后1個月內(nèi)不宜房事和盆浴 出院后落實有效避孕措施（1個月后隨訪）,中孕引產(chǎn)后并發(fā)癥,,原因,A.胎盤早剝：B.軟產(chǎn)道損傷；C.子宮收縮乏力；D.胎盤滯留；E.臍帶斷裂；,,出血,出血是中期引產(chǎn)常見的并發(fā)癥，出血量≥300ml時，診斷為引產(chǎn)出血,,臨床表現(xiàn)與診斷,羊膜腔穿刺形成胎盤早剝多為隱性出血，患者腹痛，宮底升高，持續(xù)變硬，壓痛

14、，但常 無或少量陰道 出血，胎兒娩出后出現(xiàn)多量陰道流血，多為胎盤因素所致，但也不能排除子宮損傷。,,處理,子宮收縮乏力性出血，加強子宮收縮為主，按摩子宮，用縮宮素，米索胎盤滯留胎盤剝離后未排出者，應及時牽出或鉗夾排出，粘連者人工剝離或診刮術(shù)，胎盤植入時，可服米非司酮，必要時行子宮切除。軟產(chǎn)道損傷，應縫合止血胎盤早剝：穿刺所致的隱性出血，量不多時，可繼續(xù)嚴密觀察，量較多，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩者，應剖宮取胎終止妊娠。如在產(chǎn)程進展過程中

15、出現(xiàn)胎盤早剝，處理要根據(jù)宮口擴張情況而定，宮口擴張不足2cm，不能引陰道鉗刮者要引剖宮取胎術(shù)，如宮口開大2cm以上，可在麻醉下行碎胎辦法取出胎兒，術(shù)前做好開腹準備，必要時行剖宮取胎。,,不全流產(chǎn),絕大多數(shù)中期引產(chǎn)，均不能將胎盤胎膜一次性完整排出，產(chǎn)后胎盤胎膜殘留率較高，利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)最高達50-80％。,,發(fā)生原因,中期妊娠胎盤結(jié)構(gòu)特點易致排出不全引產(chǎn)藥物使絨毛與蛻膜組織變性壞死不完全，曾有宮腔操作史，使子宮內(nèi)膜損傷，胎兒排

16、出后，胎盤遲遲不排出，可伴或不伴陰道流血，或胎盤排出后，持續(xù)陰道流血，檢查胎盤胎膜有缺損，B超提示宮腔內(nèi)有殘留。,,處理,娩出胎盤后，應仔細檢查有無胎盤胎膜缺損，陰道出血不多，缺損的僅為胎盤組織，可給予宮縮藥物促進其排出，陰道出血多，有胎盤殘留，應產(chǎn)后及時清宮,,子宮損傷,原因：引產(chǎn)過程中由于子宮收縮過強，子宮發(fā)育不良或瘢痕子宮，可以發(fā)生子宮破裂或子宮頸后穹裂傷，胎兒可自破口進入腹腔或經(jīng)后穹隆排出,,臨床表現(xiàn),宮縮強烈，頻繁，持續(xù)時間長

17、，子宮下段或子宮瘢痕處壓痛及反跳痛若發(fā)生子宮破列、孕婦腹痛如撕裂狀，繼之宮縮停止。胎兒排出后，持續(xù)性陰道流血，仔細檢查見宮頸口未開，穹窿部宮頸有裂口，可診斷為宮頸穹窿破裂。無尿或?qū)驎r有血尿，可能為子宮破裂操作膀胱。,診斷：出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，子宮損傷診斷不難，不全子宮破裂診斷有時較為困難，必要時作B超檢查。,,處 理,先兆子宮破裂時，可肌注杜冷丁100mg，緩解過強子宮收縮，確診子宮破裂，應立即補充血容量，迅速開腹手術(shù)，修補破

18、口，裂口大，邊緣不整齊，破裂已久且發(fā)生感染者應行子宮切除。如有膀胱損傷應修補膀胱。宮頸，陰道穹窿損傷，及時修補子宮損傷修補后，應給予抗生素治療,,預 防,嚴格掌握各種引產(chǎn)的禁忌癥，子宮肌層手術(shù)1年內(nèi)，最好行剖宮取胎術(shù)嚴密觀察子宮收縮，孕婦自覺癥狀及子宮形態(tài)，宮縮過強應給予杜冷丁等強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物。嚴格掌握縮宮素的禁忌證和適應證，縮宮素點滴引產(chǎn)時要有專人守護，如宮縮過強時要調(diào)整至縮宮素濃度或速度或停用縮宮素。,,感 染,嚴重感染可

19、能是導致中期引產(chǎn)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，各種引產(chǎn)方法均可導致感染或繼發(fā)感染，羊膜腔內(nèi)注藥感染率較低，平均約0.7-0.8％，經(jīng)陰道進宮腔操作的引產(chǎn)方法，感染率可高達3-4％，進入胎盤血竇后直接進入大循環(huán)，引起全身播放性敗血癥。,,感染原因,引產(chǎn)藥物、器械消毒不嚴，細菌等直接注入宮腔內(nèi)或羊膜腔內(nèi)。未嚴格掌握引產(chǎn)禁忌癥與適應證，忽略引產(chǎn)前已存在的生殖道感染術(shù)中無菌操作不嚴產(chǎn)后多次清宮引產(chǎn)后、患者不注意外陰清潔或過早性生活，盆浴或游

20、泳等產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血或產(chǎn)后貧血使孕婦抵抗力下降,,臨床表現(xiàn),中期引產(chǎn)繼發(fā)感染以子宮內(nèi)膜炎最為多見，急性盆腔結(jié)締組織炎，急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎，血栓性靜脈炎等也可發(fā)生，嚴重者可發(fā)生敗血癥及膿毒血癥。,,治 療,一旦懷疑感染，應進行相應檢查，行血和宮腔內(nèi)分泌物培養(yǎng)，并使用廣譜抗生素治療，應用三聯(lián)抗生素治療，包括抗厭氧菌藥物，劑量要足，療程要夠，同時行支持療法，糾正貧血與電介質(zhì)紊亂。針對感染原因，對因治療，如清除宮腔內(nèi)殘留組織膿腫

21、形成：應切開引流，發(fā)生感染休克，應在抗感染同時，積極抗休克治療。,,羊水栓塞,中期引產(chǎn)或人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)均可能發(fā)生羊水栓塞，發(fā)生率為1-6.68％0，孕周越小死亡率越低。,,發(fā)生原因,羊膜腔穿刺，刺破腔膜，羊水自穿刺針孔處溢出進入母血循環(huán)子宮損傷時，羊水自損傷處的血管進入母血循環(huán)。剖宮取胎時，羊水自切口進入母血循環(huán)人工破膜時，宮縮過強，因此手術(shù)者操作過程要熟練，準確，引產(chǎn)過程中要警惕這種并發(fā)癥發(fā)生,,羊水栓塞三個階段,呼吸循環(huán)衰竭

22、,凝血功能障礙,腎功能衰竭,產(chǎn)婦多在產(chǎn)程中，尤其在破膜后突然發(fā)生寒顫，嗆喉，氣虛，煩躁不安等前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn) 呼吸困難，紫癲，心率快而弱，肺部可聞及濕啰音，血壓下降，休克并迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，由于腦缺氧，可出現(xiàn)抽搐及昏迷，若羊水進入母體的量多，速度快，含胎糞，產(chǎn)婦僅尖叫一聲，隨即呼吸，心跳驟停而死亡。,,治療原則,立即采取緊急措施，分秒必爭進行搶救，治療原則是：抗休克，解除肺動脈高壓，控制心力衰竭，糾正凝血障礙，防止腎功能衰竭，吸氧