臨床護(hù)理評(píng)估存在問(wèn)

1、臨床護(hù)理評(píng)估存在問(wèn)題與管理對(duì)策,,一、護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，臨床護(hù)士在護(hù)理評(píng)估的實(shí)踐操作中存在以下問(wèn)題,（1）缺乏護(hù)理診斷知識(shí)。（2）不重視護(hù)理體查在護(hù)理評(píng)估中的應(yīng) 用。（3）思維局限。（4）缺乏溝通與交流的技巧。,1.一般患者入院時(shí)日常情況的評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估疾病史評(píng)估疼痛的評(píng)估活動(dòng)能力的評(píng)估跌倒史評(píng)估用藥史及過(guò)敏史評(píng)估,,2.一般患者專(zhuān)科評(píng)估,周?chē)悦姘c評(píng)定考核標(biāo)準(zhǔn)面神經(jīng)功能評(píng)定考核標(biāo)準(zhǔn)

2、肌力評(píng)定考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,二、護(hù)理評(píng)估不充分導(dǎo)致不良事件分 析,數(shù)據(jù)分析問(wèn)題分析與改進(jìn)措施典型事例分享,發(fā)生趨勢(shì),分布（共70例）,跌倒事件發(fā)生趨勢(shì),跌倒發(fā)生有上升的趨勢(shì),跌倒事件時(shí)間分布,★溫馨提示：跌倒易發(fā)時(shí)間段：夜班時(shí)段、交接班時(shí)段、當(dāng)班護(hù)理人員相對(duì)較少時(shí)段,,跌倒發(fā)生的地點(diǎn)分布,,跌倒事件科室分布,★提示：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者為跌倒高危人群,跌倒事件原因分析,,,跌倒事件原因分析,,機(jī)器,,環(huán)境,人員,陪護(hù)人員培訓(xùn)

3、管理制度未落實(shí),健康教育時(shí)機(jī)不恰當(dāng),,護(hù)士培訓(xùn)不到位,,,,,,地面潮濕,,護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足,,護(hù)士對(duì)患者評(píng)估不足,,床腳失靈,,患者疾病因素,,,衛(wèi)生員,,維修人員,尿壺及便盆擺放位置不當(dāng),,,家屬未掌握輪椅使用方法,預(yù)防跌倒,加床,,患者評(píng)估過(guò)高,,,,,未放置安全提示牌,,材料,藥物作用,,,方法,跌倒事件預(yù)防改進(jìn),護(hù)士對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足護(hù)士長(zhǎng)有跌倒評(píng)估培訓(xùn)記錄，包括：跌倒量表的正確使用方法跌倒發(fā)生的處理流程及預(yù)案,宣教

4、不到位 對(duì)患者進(jìn)行宣教時(shí)都要先進(jìn)行評(píng)估患者接受能力：①患者病情②舒適狀態(tài)③選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行宣教，取得良好的效果隨時(shí)、隨機(jī)宣教，夜班護(hù)士針對(duì)高危人群夜間起床易跌倒，落實(shí)入睡前的防跌倒宣教及加強(qiáng)夜間的巡視。增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的實(shí)例照片，對(duì)于病人和家屬、陪護(hù)有警示作用，也豐富宣教內(nèi)容,跌倒事件預(yù)防改進(jìn),病人自我評(píng)估過(guò)高對(duì)于迫切需要活動(dòng)的病人，給其制訂活動(dòng)時(shí)間，在陪護(hù)和家屬的陪伴下，協(xié)助其活動(dòng)。陪護(hù)或家屬外

5、出時(shí)，先妥善安排好病人或叫旁人幫助，不能無(wú)故離開(kāi)，不能讓病人獨(dú)自一人活動(dòng)。對(duì)于病情好轉(zhuǎn)，開(kāi)始活動(dòng)的病人的跌倒評(píng)估應(yīng)有聯(lián)系性，有針對(duì)性的進(jìn)行評(píng)估。讓跌倒后的病人現(xiàn)身說(shuō)法，讓病人感同身受,跌倒事件預(yù)防改進(jìn),非計(jì)劃性拔管發(fā)生趨勢(shì),非計(jì)劃性拔管類(lèi)型分布（共16例）,非計(jì)劃性拔管時(shí)間分布,★提示：非計(jì)劃性拔管的發(fā)生主要集中在夜班時(shí)段； 護(hù)理人員相對(duì)較少的時(shí)段,非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因,醫(yī)療/護(hù)理行為不當(dāng)（10例）置管

6、固定不當(dāng)4例約束不當(dāng)（3例）鎮(zhèn)靜不當(dāng)（3例）患者因素(6例)無(wú)意識(shí)不耐受對(duì)治療失去信心急于出院,給藥錯(cuò)誤發(fā)生趨勢(shì),給藥錯(cuò)誤人員分布,★提示：低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的事件所占比例較高,給藥錯(cuò)誤人員分布,給藥錯(cuò)誤的產(chǎn)生,潛在的錯(cuò)誤機(jī)構(gòu)或管理程序、操作程序中的缺陷(隱匿的),個(gè)人的過(guò)錯(cuò)(由個(gè)人承擔(dān)),相互作用,病人傷害,給藥錯(cuò)誤原因分析模型,給藥錯(cuò)誤問(wèn)題分析與改進(jìn),遺漏給藥,給藥錯(cuò)誤問(wèn)題分析與改進(jìn),遺漏給藥,給藥錯(cuò)誤問(wèn)題分

7、析與改進(jìn),遺漏給藥,給藥錯(cuò)誤問(wèn)題分析與改進(jìn),藥品錯(cuò)誤,給藥錯(cuò)誤問(wèn)題分析與改進(jìn),重復(fù)給藥,給藥錯(cuò)誤問(wèn)題分析與改進(jìn),藥物過(guò)敏反應(yīng),給藥錯(cuò)誤改進(jìn)措施,落實(shí)核心制度:護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)核心制度落實(shí)情況監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有改進(jìn)措施鼓勵(lì)護(hù)士提出質(zhì)疑：工作中遇到問(wèn)題要“追根”科室對(duì)護(hù)士進(jìn)行臨床用藥知識(shí)培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)有培訓(xùn)記錄,壓瘡發(fā)生趨勢(shì),壓瘡發(fā)生部位分布（共15例）,★提示：骶尾部壓瘡高發(fā)，其他微小部位不容忽視！,可避免(6例）未采取預(yù)防措施護(hù)

8、士評(píng)估、預(yù)防不及時(shí)護(hù)士對(duì)患者的皮膚情況和依從性的了解不夠全面護(hù)士受壓部位的保護(hù)意識(shí)不足不可避免（9例）,壓瘡發(fā)生原因分析,墜床發(fā)生趨勢(shì)圖,墜床發(fā)生時(shí)科室分布,★跌倒事件的發(fā)生與所患疾病病種相關(guān),墜床原因分析(共6例）,因有陪護(hù)而未采取必要的保護(hù)措施（2例）老年癡呆患者精神異常，陪護(hù)家屬睡著后患者從床檔之間墜落陪護(hù)家屬離開(kāi)未告知，患者癲癇發(fā)作墜床突發(fā)疾?。?例）患者有夢(mèng)游病史，越過(guò)床檔墜落睡眠中癲癇發(fā)作，坐起，越過(guò)床檔墜床

9、患者依從性差（2例）患者欲誘發(fā)癲癇發(fā)作盡快手術(shù)節(jié)省開(kāi)銷(xiāo)，自行停用抗癲癇藥，突發(fā)癲癇自未加床檔一側(cè)墜床患者未聽(tīng)從護(hù)士安排欲自行下床，從床檔之間墜落,預(yù)防墜床的改進(jìn)措施,告知陪護(hù)人員離開(kāi)時(shí)及時(shí)通知護(hù)士根據(jù)評(píng)估情況采取必要的保護(hù)措施,患者識(shí)別錯(cuò)誤1例,事件經(jīng)過(guò)：兩袋相同藥品，護(hù)士將兩患者的液體掛錯(cuò)原因分析：組織系統(tǒng)因素：工作被打斷、注意力分散個(gè)人因素：再次操作前未執(zhí)行核對(duì)制度,配液前查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液內(nèi)存在異物藥房發(fā)放藥袋內(nèi)少一片

10、撲爾敏，護(hù)士發(fā)藥時(shí)核對(duì)發(fā)現(xiàn)藥房發(fā)放藥袋內(nèi)少一片強(qiáng)的松，護(hù)士發(fā)藥時(shí)核對(duì)發(fā)現(xiàn),攔截事件（共3例）,典型事例分享,分享理由：深入挖掘不良事件的發(fā)生原因，暴露環(huán)節(jié)問(wèn)題實(shí)例簡(jiǎn)介：腦血管病伴有失語(yǔ)、認(rèn)知障礙患者發(fā)生跌倒,事件經(jīng)過(guò),時(shí)間：3月22日 6：30當(dāng)事護(hù)士護(hù)士、入職8年當(dāng)事患者男性，60歲，腦梗死，入院第3天，收治加床，無(wú)家屬陪護(hù)。一級(jí)護(hù)理，神志清楚，左側(cè)肌力正常，右側(cè)肢體肌力3級(jí)。患者由他人攙扶可下床活動(dòng)，并且小便均要

11、去洗手間。,事件經(jīng)過(guò),3月22日早晨6點(diǎn)30分，夜班責(zé)任護(hù)士發(fā)藥到此病房，另一名護(hù)士正好經(jīng)過(guò)此病房，這時(shí)此患者要去洗手間，這名護(hù)士便攙扶其如廁，責(zé)任護(hù)士便到另一病房發(fā)藥。這時(shí)洗手間有人，護(hù)士將患者扶到病房床旁椅子上，囑其等一會(huì)兒。因有呼叫器響，護(hù)士告訴患者不要自己起來(lái)，馬上就回來(lái)。護(hù)士離開(kāi)此病房約2分鐘，呼叫器便響，護(hù)士及護(hù)理員均到病房，發(fā)現(xiàn)患者手緊抓床檔滑坐在地。把患者扶到床上后，醫(yī)生查體，無(wú)外傷及關(guān)節(jié)傷，右下肢肌力2級(jí)，表情沉默。這

12、是詢(xún)問(wèn)在場(chǎng)的同病室其他患者，訴其頭未著地，只是手扶床檔想站起時(shí)滑坐在地。,事后處理,組內(nèi)通過(guò)不良事件警訊通報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)組內(nèi)分析討論認(rèn)為：組護(hù)士長(zhǎng)找到當(dāng)事護(hù)士，引導(dǎo)護(hù)士還原事件經(jīng)過(guò)和相關(guān)因素病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控分析，大家共同討論為什么出現(xiàn)此不良事件,1、護(hù)士因素 （1）早晨起來(lái)護(hù)士忙于晨間工作，人員安排會(huì)存在問(wèn)題。（2）夜班的責(zé)任護(hù)士在與白班交班時(shí)，白班已告知病人反映遲鈍并老起來(lái)有失語(yǔ)，也叮囑了病人，但忽略了夜間在人少加床情況下，是否

13、留家屬陪護(hù),原因分析,原因分析,2、病人因素 （1）左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球受損、額葉病變，患者出現(xiàn)認(rèn)知能力的下降、該患者在定向力、計(jì)算力上存在異常，認(rèn)知受損情況下患者出現(xiàn)一過(guò)性的糊涂、反映遲鈍、自我行為的異常。加之運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者在溝通上存在缺陷，雖然能夠聽(tīng)懂他人說(shuō)話，但自我的表達(dá)很受限，在3個(gè)字之內(nèi)可以回答，多于3個(gè)字就會(huì)重復(fù)他人的話，因此只是能夠簡(jiǎn)單表示需求，對(duì)于這類(lèi)患者會(huì)存在自我為主的情況，因?yàn)闇贤ǖ恼系K不愿意甚至不去表達(dá)要求。（2）該患

14、者由入院開(kāi)始每天都會(huì)多次上衛(wèi)生間下床小便，在床上也會(huì)自行多次起身，這與失語(yǔ)、認(rèn)知障礙有關(guān)系，患者可能存在“我能行”的心理，并且行為控制力差。 (3)由于言語(yǔ)障礙，不會(huì)與其他病友溝通，不用其他患者幫助按呼叫器。（4）患者由于認(rèn)知問(wèn)題依從性差，護(hù)士多次囑其下床一定要叫人協(xié)助，但由于失語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍可能在瞬間并不能理解含義，并沒(méi)有記住。,原因分析,3.環(huán)境因素 該患者加床，病房床位6張，加床只能放在中間位置，沒(méi)有呼叫器，下床行動(dòng)也受

15、限。患者多次自行下床，均由護(hù)士發(fā)現(xiàn)或由同病室患者按呼叫器叫來(lái)護(hù)士,改進(jìn)措施,1.當(dāng)日護(hù)士長(zhǎng)與主任溝通，將6組的床位進(jìn)行調(diào)整，調(diào)出病床將患者轉(zhuǎn)到正式床位。并告知護(hù)士在病房收治的患者中當(dāng)與醫(yī)生查房或在護(hù)理中感覺(jué)到病人的異常舉動(dòng)要及時(shí)與醫(yī)生溝通，對(duì)于有潛在危險(xiǎn)的及時(shí)留陪護(hù)或在人力安排上調(diào)整，與主任協(xié)商加床患者在必須加的情況下必須生活完全自理，無(wú)認(rèn)知、肢體、言語(yǔ)的障礙，保證安全是第一位2.讓家屬留陪護(hù)1人3.對(duì)患者的病情有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，不

16、要局限在失語(yǔ)，更重要的在于認(rèn)知受損反映遲鈍，不配合的問(wèn)題上，反復(fù)的問(wèn)題要重復(fù)多遍增加對(duì)病人的言語(yǔ)刺激。,改進(jìn)措施,4.對(duì)于這類(lèi)依從性差，又難以溝通不理解的患者護(hù)士要重點(diǎn)評(píng)估，夜間安排家屬陪護(hù)或安排護(hù)理員、護(hù)士在病房看護(hù)。并多次告知患者，多重復(fù)，看病人的反應(yīng)程度；再有調(diào)動(dòng)病房其他病人的積極性，在護(hù)士不在病房的情況下，如果患者有一場(chǎng)舉動(dòng)按呼叫器叫護(hù)士。5.護(hù)士在巡視中注意這類(lèi)病人的反映，及時(shí)問(wèn)慢點(diǎn)語(yǔ)速去溝通，用簡(jiǎn)潔的字告知并詢(xún)問(wèn)，可能會(huì)對(duì)