護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估課件

1、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,王學(xué)萍,概述,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，護(hù)理工作中風(fēng)險(xiǎn)無處不在，護(hù)理人員在工作中只有意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在，準(zhǔn)確地作出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果做好環(huán)節(jié)控制，才能有效地防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)可能存在于護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。影響護(hù)理安全的因素主要有患者因素、護(hù)士因素、管理因素、醫(yī)生因素等等。,,,,,,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的概念,只要有護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，就必定存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，則可能導(dǎo)致患者死亡、傷殘或功能損害，醫(yī)護(hù)

2、人員身心傷害，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)賠償糾紛、聲譽(yù)下降或效益下滑等。同時(shí)據(jù)美國相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士的醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)患沖突的發(fā)生率要高于醫(yī)生及其他人員，因此如何識(shí)別、評(píng)估、科學(xué)管理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是減少以上不良事件的有效途徑，其中如何認(rèn)識(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是整個(gè)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作的基礎(chǔ)。,,,,,,護(hù)理評(píng)估,評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大護(hù)理評(píng)估概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序

3、的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。,護(hù)理評(píng)估工具,一、實(shí)用性：《日常護(hù)理評(píng)估工具》歸納總結(jié)了護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中使用率高、量大、繁雜且容易混淆的數(shù)據(jù)，以減輕護(hù)士的記憶負(fù)擔(dān)，幫助其準(zhǔn)確運(yùn)用此類數(shù)據(jù)； 二、簡易性：《日常護(hù)理評(píng)估工具》最大的特點(diǎn)就是圖表式的結(jié)構(gòu)，清晰明了，在日常護(hù)理工作中，不管護(hù)理人員身處何種場(chǎng)合，有無太多時(shí)間，只要看一眼，就能掌握準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，診斷無誤，

4、處理得當(dāng)。 三、便攜性：《日常護(hù)理評(píng)估工具》做成一本小冊(cè)子，輕巧，便于攜帶，方便臨床護(hù)士在護(hù)理過程中第一時(shí)間對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，減少臨床護(hù)士用“記憶”、“大概”評(píng)估，減少出錯(cuò)，保證患者的安全。,,,,,,評(píng)估的方法,（1）系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見面就是觀察的開始。如病人的外貌、步態(tài)、精神狀況、反應(yīng)情況等；而病人住院時(shí)期，護(hù)理人員的評(píng)估及實(shí)施

5、措施后效果的評(píng)估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。因此，護(hù)士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個(gè)細(xì)微的變化，從中選擇性地收集與病人健康問題有關(guān)的資料。,,,,,,LOREM IPSUM DOLOR,2）交談；交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護(hù)理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通知病人，有目的、有計(jì)劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項(xiàng)目和內(nèi)容收集資料

6、。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過程中與病人之間的交談，此時(shí)病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到病人較為真實(shí)的資料。交談時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的不同的年齡、職業(yè)、文化程度等運(yùn)用不同的溝通方式。,,,,,,LOREM IPSUM DOLOR,（3）護(hù)理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去

7、做。（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。,,,,,,常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,1.Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則2.自理能力分級(jí)及得分范圍 3.墜床跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分4.Braden評(píng)分5管路滑脫6深靜脈血栓,,,,,,入院患者護(hù)理評(píng)估書寫要求,入院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。 1．入院患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士

8、在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 2．入院患者護(hù)理評(píng)估填寫要求無漏項(xiàng)，評(píng)估后應(yīng)在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。 3．有過敏史者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱。 4．有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。,,,,,,LOREM IPSUM DOLOR,5．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。 6．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。 7．安置各種引流管者，應(yīng)注

9、明管道名稱、部位、通暢情況。 8．皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位，詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄,ADL是日常生活活動(dòng)的縮寫，指人們?yōu)楠?dú)立生活每天必須進(jìn)行的衣食住行個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)。,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna ali,Barthel指數(shù)是評(píng)估日

10、常生活活動(dòng)能力的具體指數(shù)，依據(jù)Barthel指數(shù)來判斷病人是否需要給予生活幫助。,Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則,1. 進(jìn)食：0分：需依賴他人；5分：需要幫助（如夾、.盛飯、切面包等）；10分：能使用任何必要的裝置，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食。 2. 洗澡：0分：依賴他人；5分：自理。 3. 修飾：0分：需要幫助；5分：獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙（包括固定假牙）.剃須。 4. 穿衣：0分：依賴他人；5分：需要幫助，但在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)能完成一半

11、的工作；10分：自理，能獨(dú)立的扣及開紐扣.開閉拉鏈、穿鞋、穿脫支具。 5. 大便：0分：失禁或昏迷；5分：偶爾失禁（每周＜1次）或需要器具幫助；10分：能控制，如果需要，能使用灌腸劑或栓劑。,Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則,6. 小便：0分：失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿；5分：偶爾失禁（每天少于一次）或需要器具幫助；10分：能控制，如果需要，能使用集尿器。 7. 入廁：0分：依賴他人；5分：在解衣或完成便后處理時(shí)需部分輔助；10分：自理能獨(dú)

12、立使用廁所或便盆，穿脫衣褲，擦凈、沖洗或清洗便盆。 8. 轉(zhuǎn)移：0分：完全依賴他人，不能坐起；5分：能坐起，但需要大量幫助（2人）才能轉(zhuǎn)移；10分：需小量幫助（1人）或監(jiān)督；15分：自理，能獨(dú)立地從床到椅，再從椅到床轉(zhuǎn)移。 9. 行走：0分：不能步行；5分：不能行走，能獨(dú)立使用輪椅行走45m；10分：在1人幫助下（體力或語言指導(dǎo)）行走45m；15分：能在水平路面行走45r n,可以用輔助裝置。 10. 上下樓梯：0分：不能上下

13、樓梯；5分：需要幫助和監(jiān)督；10分：獨(dú)立，可以用輔助裝置。,,,,,,.跌倒 墜床相關(guān)因素,1年齡 隨著年齡的增長，老年人由于器官功能減退、感覺遲鈍、行動(dòng)遲緩、身體姿勢(shì)控制能力降低，易引起跌倒/墜床發(fā)生的危險(xiǎn)度高。研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上住院患者發(fā)生跌倒/墜床危險(xiǎn)性與年齡呈正比，80歲以上住院患者有高度發(fā)生跌倒/墜床危險(xiǎn)。 2體位性低血壓 多是由于患者的自主神經(jīng)功能紊亂引起的血管舒 縮調(diào)節(jié)功能不良所致。常在平臥、下蹲突然站起或長時(shí)間

14、站立時(shí)，血壓突然下降超過20毫米汞柱，并伴有明顯的頭昏、頭暈、認(rèn)知功能障礙等。黎蔚華等指出，80歲以上老年人發(fā)生體位性低血壓高于79歲以下老年人，提示體位性低血壓的發(fā)生率與年齡有關(guān)，出現(xiàn)體位性低血壓時(shí)，易發(fā)生跌倒。,,,,,,3疾病因素,.3.1腦血管系統(tǒng) 腦卒中后遺癥，患者中樞神經(jīng)受損致肢體功能障礙，肢體協(xié)調(diào)功能減退，出現(xiàn)步態(tài)改變，抬腳不起，關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，平衡功能失調(diào)等[8]，另外，腦卒中患者常并發(fā)有糖尿病、高血壓、老年癡呆等，這些

15、疾病均可導(dǎo)致跌倒/墜床發(fā)生率增加?！　?.2心血管系統(tǒng) 心律失常、心功能不全、心絞痛患者因突發(fā)性頭暈或體力不支易發(fā)生跌倒。　　3.3視感系統(tǒng) 據(jù)報(bào)道：視力減退、白內(nèi)障、弱視、復(fù)視、內(nèi)耳眩暈癥等患者易發(fā)生跌倒/墜床?！　?3.4骨骼及肌肉 患有嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病、老年人骨骼肌肉功能發(fā)生退化，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)因退行性變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低容易發(fā)生跌倒3.5泌尿系統(tǒng) 老年人中常見的泌尿系統(tǒng)疾病如患有尿頻、尿急、尿失禁等癥狀的患者，常因

16、匆忙去衛(wèi)生間導(dǎo)致排尿性暈厥也會(huì)增加跌倒的危險(xiǎn)性。,,,,,,LOREM IPSUM DOLOR,.4藥物因素 很多藥物可影響神志、精神、視覺、步態(tài)、平衡、血壓等，如鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥和抗精神病藥，被公認(rèn)為是跌倒的顯著高危因素，抗高血壓藥、強(qiáng)心藥、抗組織胺藥、降血糖藥、瀉藥、血管擴(kuò)張藥，以及任何影響平衡的藥物，均可引起跌倒/墜床。.5長期臥床 有報(bào)道，患者臥床超過2周，身體虛弱，起床后出現(xiàn)眩暈可能性增高，易發(fā)生跌倒。 6心理因素

17、 這與老年人心理特點(diǎn)有關(guān)，一方面很多老年人不能正確評(píng)估自己的體力，對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，存在不服老心理，另一方面，老年人大多有不愿意麻煩別人心理，什么事都要親力親為。不服老、不愿麻煩別人，遵醫(yī)行為差，強(qiáng)迫自己做力所不及之事，獨(dú)自入廁或起身取物等，易導(dǎo)致發(fā)生意外。,,,,,,LOREM IPSUM DOLOR,7醫(yī)療護(hù)理方面 醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)淡薄，未預(yù)見到危險(xiǎn)性，年輕護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，人際溝通，應(yīng)急能力判斷有限，未對(duì)具有跌倒/墜床高?；颊哌M(jìn)行

18、及時(shí)有效評(píng)估；對(duì)新入院患者及陪護(hù)安全宣教和指導(dǎo)不到位，工作中過分依賴陪人，巡視不到位。尤為中夜時(shí)段，護(hù)理人力不足，極易引起病人發(fā)生跌倒/墜床。 8陪護(hù)因素 患者無家屬陪護(hù)，或有家屬陪護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)而疏忽大意，研究表明，陪護(hù)人員對(duì)跌倒原因及預(yù)防常識(shí)認(rèn)知率低也是導(dǎo)致跌倒的重要原因之一。.9環(huán)境因素 環(huán)境因素是造成老年人跌倒的重要因素。夜間入廁時(shí)光線過暗或者地面濕滑均會(huì)導(dǎo)致跌倒。此外入院后新環(huán)境不熟悉，病床設(shè)置不合理、床頭無傳呼器、走廊及

19、廁所無扶手、地面不平整，臺(tái)階設(shè)計(jì)不合理等都會(huì)增加跌倒/墜床發(fā)生率。,,,,,,跌倒 墜床的防范對(duì)策,1強(qiáng)化相關(guān)人員防范跌倒/墜床安全意識(shí)2完善制度，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)3履行風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)4重點(diǎn)交接班，多發(fā)時(shí)段加強(qiáng)巡房5加強(qiáng)心理護(hù)理及安全宣教6創(chuàng)造安全環(huán)境　　7預(yù)防藥物影響8加強(qiáng)護(hù)理安全管理,Braden壓瘡評(píng)分表,,一、壓瘡評(píng)分分級(jí)1.輕度危險(xiǎn)：（15—16分） 2.中度危險(xiǎn)：（13—14分） 3.高度危險(xiǎn)：（≤12分）

20、1.感知能力：①完全受限：由于意識(shí)水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)。②大部分受限：對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。③輕度受限：對(duì)指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有1-2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。④無損害：對(duì)指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。,,2.潮濕程度：①持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物、

21、尿液等浸濕。 ②非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。 ③偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。 ④罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。,,3.活動(dòng)能力：①臥床：被限制在床上。②坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重或必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。③偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走，大部分時(shí)間在床上或椅子上。④經(jīng)常步行：在白天清醒時(shí)室外步行每日至少

22、2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次。,,4.移動(dòng)能力：①完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。②非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。 ③輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。④不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。,,5.營養(yǎng)攝取能力：①非常差：從未吃過完整的一餐；罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物

23、；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天。②可能不足：罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)軟食或鼻飼飲食。③充足：大多數(shù)時(shí)間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。④豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天常吃≥4人份的肉類；不要求加

24、餐。,,6.摩擦力和剪切力：①存在問題：需要協(xié)助才能移動(dòng)病人；移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起會(huì)發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)；肌肉痙攣，收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。②潛在問題：很費(fèi)力地移動(dòng)病人會(huì)增加摩擦；在移動(dòng)病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動(dòng)去抵抗床單、椅子、約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時(shí)間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動(dòng)。③不存在問題：在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動(dòng)；移動(dòng)

25、期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上都能保持良好的體位。,,,,,,壓瘡的工作規(guī)范及措施,1遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：對(duì)新入院病人認(rèn)真進(jìn)行皮膚狀況的評(píng)估，并做好記錄。給病人舒適的環(huán)境，病室消毒通風(fēng)。２ 對(duì)于體質(zhì)特殊、病情異常、在治療及護(hù)理過程中容易發(fā)生壓瘡的病人，經(jīng)過評(píng)估后，與患者或家屬填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書。 ３ 發(fā)生壓瘡及時(shí)上報(bào)護(hù)士長及護(hù)理部，并填寫壓瘡上報(bào)表，同時(shí)建立皮膚護(hù)理記錄單。 ４ 加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化

26、的膳食。 ５ 根據(jù)“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取防范措施。,,,,,,LOREM IPSUM DOLOR,１）對(duì)已經(jīng)發(fā)生壓瘡的住院病人避免局部長期受壓，協(xié)助病人翻身前護(hù)理人員耐心給 病人及家屬做好解釋工作，要讓病人及家屬知道病人勤翻身和壓瘡的并發(fā)癥，鼓勵(lì)和協(xié)助臥床的病人經(jīng)常變換體位，根據(jù)病情及受壓情況而定，一般２小時(shí)翻身一次，必要時(shí)１小時(shí)翻身一次，實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防，建立床頭提示卡，指導(dǎo)患者家屬用柔軟動(dòng)作給病人

27、進(jìn)行受壓處做局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。 （２）做好臥床病人骨隆突處和支持身體空隙處，將病人身體安置妥當(dāng)后，在身體空隙處放置海綿墊等物，或根據(jù)病情給病人使用氣墊床，并做好皮膚護(hù)理。對(duì)于長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位。,,,,,,LOREM IPSUM DOLOR,（３）對(duì)使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊給予平整，松軟適度，要求護(hù)理人員巡視病人時(shí)仔細(xì)觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。

28、根據(jù)觀察及患者的主訴及時(shí)給予調(diào)整松緊度。 （４）避免摩擦力和剪力的作用，病人取半臥時(shí)，注意防止身體下滑，協(xié)助病人翻身，更換衣物和床單時(shí)，切勿拖、推、拉等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床單清潔、平整、無渣屑，不可給病人使用破損的便盆。 （５）避免潮濕、摩擦、及排泄物的刺激，保持病人皮膚清潔干燥，大小便失禁、嘔吐、出汗及分泌物多的病人及時(shí)擦洗干凈，更換潮濕的衣服或被褥，以保護(hù)皮膚免受刺激，不可讓病人直接臥于橡膠單上。,,,,,,LOREM I

29、PSUM DOLOR,多與病人及家屬溝通為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理，指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效 的護(hù)理措施如：經(jīng)常改換體位、定時(shí)翻身、自行檢查皮膚狀況、保持皮膚和床褥的清潔衛(wèi)生等。指導(dǎo)患者及家屬壓瘡的好發(fā)部位（如：枕部、肩甲部、肘部、骶尾部、髖部、肩峰、耳廓、足跟等處）的護(hù)理。指導(dǎo)患者合理膳食，對(duì)于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給與充足的營養(yǎng)（可補(bǔ)充瘦肉、西紅柿、茄子、紅棗等），不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。,,,,,,管路滑脫的評(píng)

30、估,1.評(píng)估時(shí)機(jī)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)后留置各種導(dǎo)管的，進(jìn)行首次評(píng)估，以后根據(jù)病情每周評(píng)估1-2次，直至拔管。 2.高危導(dǎo)管：腦室引流管、氣管插管、氣管切開套管、胸腔閉式引流管等； 中危導(dǎo)管：各種造瘺管、深靜脈導(dǎo)管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管等； 低危導(dǎo)管：普通氧氣管、普通胃管等 3.導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分為：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分），Ⅰ度：評(píng)分＜8分，有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能，Ⅱ度：評(píng)

31、分為8-12分，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫，Ⅲ度：評(píng)分＞12分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫。,,,,,,管路滑脫的護(hù)理措施,明確標(biāo)識(shí)，妥善固定，保持通暢，加強(qiáng)宣教，掛安全標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視，床頭交班，強(qiáng)化患者及家屬的宣教，直至掌握。,導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案,1. 妥善固定各種引流管，各接頭應(yīng)銜接緊密。在搬運(yùn)、翻身等護(hù)理操作時(shí)注意防止管道的脫落。 2. 對(duì)帶有各種導(dǎo)管的昏迷、煩躁、神志不清等不合作的患者及小兒，應(yīng)予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束。 3.

32、導(dǎo)管發(fā)生脫落時(shí)，根據(jù)不同導(dǎo)管的要求，應(yīng)采取相應(yīng)的措施。 4. 立即通知醫(yī)生，并協(xié)助進(jìn)一步處理。 5. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，保證導(dǎo)管在無菌條件下接引流瓶。 6. 詳細(xì)記錄處理情況，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化。,深靜脈血栓,靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism, VTE)包括深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonary Thromboembol

33、ism,PTE)，兩者是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)，DVT急性期致死性PTE 的風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期血栓后綜合征的發(fā)生，不僅影響患者的生活質(zhì)量甚至威脅生命,還會(huì)給臨床工作埋下隱患。下肢深靜脈血栓形成的癥狀？下肢深靜脈血栓大多是急性起病，主要的癥狀是是下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，有的下肢要比健側(cè)粗，小腿肌肉有明顯的壓痛。患者在走路是下肢會(huì)疼血栓痛，嚴(yán)重時(shí)不能下地走路，看上去下肢皮膚顏色還會(huì)改變?nèi)绨l(fā)青紫、暗紅等。肺栓塞的癥狀有哪些？　　肺栓塞發(fā)生后

34、，根據(jù)栓塞的范圍和嚴(yán)重程度不同，會(huì)出現(xiàn)胸悶氣短、憋氣、咳血、胸痛、呼吸費(fèi)力等，嚴(yán)重者突然暈厥，甚至猝死。,深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,原發(fā)性危險(xiǎn)因素主要包括：抗心磷脂抗體陽性、抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥、高同型半胱氨酸血癥、凝血酶原２０２１０Ａ基因變異、Ｖ因子Ｌｅｉｄｅｎ突變、異常纖溶酶原血癥、蛋白Ｓ缺乏、蛋白Ｃ缺乏、纖溶酶原缺乏等。繼發(fā)性危險(xiǎn)因 素主要包括： 手術(shù)和制動(dòng)、創(chuàng)傷、妊娠／產(chǎn)后、長期臥床、惡性腫瘤、急性內(nèi)科疾病、長時(shí)

35、間乘坐交通工具、吸煙、重癥感染、糖尿病、高脂血癥、慢性心臟病、炎癥性腸病 等。此外， 有些研究表明人體免疫缺陷病毒感染對(duì)ＤＶＴ的發(fā)生有意義。研究表明， 危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越大，而住院病人擁有的危險(xiǎn)因素至少是一個(gè)，有４０％的病人有３種或３種以上的危 險(xiǎn)因素。,,,,,,深靜脈血栓預(yù)防措施,1、基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動(dòng)作、戒煙戒酒、多飲水、保持大便通暢。可能的情況下早期肢體活

36、動(dòng) 、下床活動(dòng)。2、物理措施：穿彈力襪 3、藥物措施：低分子肝素皮下注射□服、華法林口服,深靜脈血栓形成的護(hù)理措施,1.臥位　　急性期絕對(duì)臥位休息10～14天，患肢高出心臟平面20～30cm，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩患肢，以免血栓脫落，發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。　　2.鼓勵(lì)盡早活動(dòng)，以免血栓再次形成、延伸而并發(fā)肺栓塞?！　?.觀察肢體遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強(qiáng)度來判斷血管通暢情況?！　?.預(yù)防感染 全身使用抗生

37、素?！　?.觀察有無出血傾向?！　?.逐漸增加活動(dòng)量，以促進(jìn)下肢深靜脈再通和建立側(cè)支循環(huán)。",肺栓塞護(hù)理措施有哪些,1．適宜的治療、休息環(huán)境 患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮?！　?．絕對(duì)臥床休息 防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞?！?3．注意保暖?！　?4．止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)?！　?5．吸氧?！?

38、 6．監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等?！　?．定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D?！?8．觀察用藥反應(yīng)。,踝泵運(yùn)動(dòng),踝泵運(yùn)動(dòng)是指通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，像泵一樣促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流?？煞譃榍旌屠@環(huán)兩組動(dòng)作。(1) 屈伸動(dòng)作患者平臥或坐于床上，大腿放松，然后緩慢的盡最大角度地做踝關(guān)節(jié)跖屈動(dòng)作，也就是向上勾起腳尖，讓腳尖朝向自己，維持l0s左右，之后再向下做踝關(guān)節(jié)背伸動(dòng)作，讓腳尖向下，保持10s左右，循環(huán)反復(fù)地

39、屈伸踝關(guān)節(jié)。目的是讓小腿肌肉能夠持續(xù)收縮。(2) 繞環(huán)動(dòng)作就是踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻、背伸、外翻組合在一起的“環(huán)繞運(yùn)動(dòng)”，分順時(shí)針、逆時(shí)針兩個(gè)方向，交替時(shí)行，對(duì)于增加股靜脈血流峰速度的方面要比單獨(dú)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)練習(xí)更好。,疼痛程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),、世界衛(wèi)生組織(WT0)將疼痛程度劃分為： O 度：不痛； Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥； II度：中度痛， 為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥； III度：重

40、度痛， 為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛； Ⅳ度：嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。,,數(shù)字分級(jí)法(NRS),數(shù)字分級(jí)法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》（見圖）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為

41、：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,疼痛的評(píng)估內(nèi)容,（1）一般情況：姓名、年齡、職業(yè)、教育背景、民族、信仰和家庭情況。（2）疼痛的部位：如體表痛、胸痛、腹痛、頭痛等。（3）疼痛的性質(zhì)：如刺痛、燒灼痛、牽拉痛、痙攣痛、絞痛、牽涉痛等。（4）疼痛的時(shí)間：疼痛開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，有無規(guī)律性等。（5）疼痛的程度：對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)可用評(píng)價(jià)工具。（6）疼痛的伴隨癥狀：如局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表

42、現(xiàn)，有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴有腹肌緊張，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理發(fā)熱，胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無生命體征變化等等。,疼痛的評(píng)估內(nèi)容,7）疼痛的表達(dá)方式：如咬牙沉默，呻吟，大聲哭叫等。（8）與疼痛有關(guān)的因素：了解進(jìn)食、月經(jīng)周期、天氣、體位、活動(dòng)等與疼痛是否有關(guān)系。（9）疼痛對(duì)病人的影響：是否影響睡眠和休息，影響正常工作和生活，是否有抑郁退縮等情緒變化，以及家庭的支持情況。（10）以往類似疼痛的處理方法：采