護理觀察與評估課件

1、護理觀察與評估,廣濟醫(yī)院內科 劉海英2015-4-6,四個內容,標題一,,,標題二,,標題三,,,標題四,,護理本質,護理的作用,護理觀察,護理評估,護理本質,護理學是診斷和處理人類對存在或潛在健康問題所產生反應的科學，整理護理強調人的個性和社會性，不僅要關注病人的疾病反應，還要關注其社會反應和心理反應。人本位整理護理就是指在診治傷病的同時觀察判斷

2、和處理病人的反應，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給病人在情感、心理功能等整體方面所帶來的個性化需求和改變。現(xiàn)代護理的核心是從被動執(zhí)行醫(yī)囑轉向為以人的健康為中心，責任護士扁平化，注重人文關懷，直接復責病人，提供整體化、連續(xù)化、專業(yè)化、個體化、人性化的護理服務。,護理的作用,19世紀中葉，英國護士弗洛倫斯.南丁格爾在1854年-1856年克什米亞戰(zhàn)爭中率領護士實施戰(zhàn)地救護，她通過改善后勤、營養(yǎng)支持、環(huán)境改善、心理安撫等使傷員的死亡率 從

3、44%降至2% 安全殘疾率 從95%降至15% 療效傷員親吻身影 感受護理作用體現(xiàn)在：安全----死亡和重大并發(fā)癥，療效--康復速度感受--提高滿意度，減少醫(yī)患糾紛，護士職業(yè)榮譽感等方面。,護理觀察,護理觀察及意義護理人員應具備的條件護理觀察的方法護理觀察的內容,護理觀察及意義,護理觀察是指護理人員在工作中積極運用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人信息的過程。

4、觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全部過程之中。舉例：護士打針輸液時詢問病人,護理人員應具備的條件,豐富的醫(yī)學專業(yè)知識 舉例：婦科手術后惡心、嘔吐 ，膽囊炎術后低血鉀嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L高度的責任心敏銳的觀察能力做到五勤 ：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。,護理觀察的方法,直接觀察法：運用視診、聽診、觸診、叩診、嗅診來觀察患者的意識、行為、生理、病理等變化。間接觀察法：通過和醫(yī)生、患者

5、、家屬交流、聽交接班、查閱病歷及輔助檢查結果、借助儀器等獲取患者信息。,視診,醫(yī)務人員用眼睛、特殊部位借助儀器來觀察病人的局部或全身表現(xiàn)的方法。內容：患者的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理病理變化。,聽診,用耳或聽診器聽取身體各部發(fā)出的聲音，從而判斷正常與否的一種方法。內容：說話聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴音、骨摩擦音、呻吟、痛哭、尖叫等身體及周圍環(huán)境所發(fā)出的任何聲音。,觸診,用手觸摸感覺來進行判斷的一種方法，分深、淺兩種觸診法

6、。內容：體表溫濕度、皮膚彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度等。,,淺部觸診法,深部觸診法,叩診,用手指叩擊身體表面某部使之震動而產生音響，根據震動哦那個和音響來判斷被檢查部位有無異常，分直接、間接叩診法。內容：常用于對胸腹部的評估，如心界大小、腹水檢測等。,嗅診,用嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病關系的方法。內容：皮膚粘膜、呼吸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液、血液等。,病情觀察的內容,一般情況生命體征意識狀態(tài)瞳孔心理

7、狀態(tài)特殊檢查或藥物治療,一般情況的觀察,1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,2、飲食與營養(yǎng),飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習慣、有無特殊嗜好等；根據皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強，機體消耗大

8、，應觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。,3、面容與表情,常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎

9、等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。,,急性病容,,粘液性水腫,,,二尖瓣面容,,破傷風病人的苦笑面容,,面具面容（帕金森氏?。?,腎上腺腫瘤,4、體位,疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及

10、韌帶退化、關節(jié)強直等。常見體位：自動體位 被動體位 強迫體位,5、姿勢與步態(tài),疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking man's gait）,,,6、皮膚與粘膜,觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。 觀察的內容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性

11、、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、結膜蒼白；肺心病、心力衰竭CO中毒等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)紅，休克病人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心源性水腫，多表現(xiàn)為身體下垂部位水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。,7、嘔吐物與排泄物,應注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次

12、數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。,(1)時間：清晨—妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、腦出血、腦膜炎等顱內壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；

13、 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 霍亂、副霍亂—米泔樣。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。,(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間 較長。(6)氣

14、味：普通嘔吐物—酸味； 胃內出血者—堿味、腥味； 含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,生命體征的觀察,生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀

15、況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內相對穩(wěn)定。當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。,體 溫,體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀， 稽留熱、馳張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱 等。若體溫低于35℃或突然升高達39℃以上，提示病情嚴重。,脈 搏,脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min或多于100次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,呼 吸,呼吸

16、，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)嘆息樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過24次/min或少于12次/min，都是病情嚴重的征象。,血 壓,應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓、測量方法、袖帶寬窄等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg或低于60 mmHg ，收縮壓持續(xù)高于140mmHg 或低于90mmHg或血壓時高時低，均為異

17、常的表現(xiàn)。,意識狀態(tài)的觀察,意識障礙(disturbance 0f consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。 意識障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷,,嗜睡 是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。,,意識模糊 意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短

18、遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。,,昏睡 接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。,,昏迷 是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷,深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),格拉斯哥昏迷計分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深

19、昏迷。評分為3-6分說明預后差，7-10分為預后不良，11-15分為預后良好,瞳孔,瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為 2.5mm ~4mm。,雙側瞳孔散大,瞳孔直徑 >5mm，稱瞳孔散大常見于顱腦損傷、顱內壓增高、 顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)。,雙側瞳孔縮小,

20、瞳孔直徑 <2mm，稱瞳孔縮小 常見于： 氯丙嗪中毒、有機磷農藥中毒、 嗎啡等藥物中毒等。,,兩側瞳孔大小不等:兩側瞳孔大小不等提示腦疝形成。瞳孔對光反應消失：常見于危重或深昏迷患者。,疼痛,,,,心理反應,認知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應對的觀察 社會狀況的觀察,特殊檢查或藥物治療的觀察,特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物

21、治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。,護理評估,評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，根據收集到的資料信息，對護理對象和相關事物做出大概判斷，從而為護理活動提供最基本依據，包括了解、比較、假設、判斷。評估內容：主、客觀資料資料收集方法：交流、觀察、體格檢查、查閱相關資料。,,評估技巧：禮節(jié)性交流有目的、有層次、有順序開放式提問避免醫(yī)學術語,,包括 四史:過敏史、現(xiàn)病史、過去史、遺傳史五方面：飲食、

22、休息睡眠、排泄、自理能力、嗜好及保健措施。舉例：腰椎術后臥床六天因深靜脈血栓導致肺栓塞死亡六心理社會：精神狀態(tài)、對疾病的認識、心理狀態(tài)、性格與人際交往能力、家庭關系、經濟狀況。舉例：音樂躁動、大出血七體檢：生命體征、身高體重、一般狀況、頭顱、胸腹、脊柱四肢、神經系統(tǒng)。,,如果一位護士能夠準確評估病人，找到護理問題所在，且及時準確的采取護理措施，病人的問題很快就能夠得到解決，減少醫(yī)源性康復延遲。舉例：術后喝水問題,心語,護士的工作對象