休克的觀察與護(hù)理

1、休克病人的觀察及護(hù)理,紅河州第一人民醫(yī)院 高云麗,2017年9月29日,休克是什么？,是暈過去了嗎？,,血壓下降？,目 錄,休克的概述休克的定義休克病因及分類休克的分期及臨床表現(xiàn)休克的病情觀察休克的護(hù)理,一、休克的概述,臨床各科嚴(yán)重疾病常見的一種并發(fā)癥 主要表現(xiàn)有：血壓下降，收縮壓降至90mmHg以下，脈壓差小于20mmHg，面色蒼白，四肢濕冷和指端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，全身無力，尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍

2、，神智模糊，甚至昏迷等。,二、休克的定義,指機(jī)體在各種有害因子侵襲時發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進(jìn)而有細(xì)胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。,休克發(fā)生的動因,正常血液循環(huán),血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,休克發(fā)生的動因,血容量↓↓,心泵功能障礙,血管功能障礙,休克,休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量驟減。當(dāng)機(jī)體處于健康狀態(tài)時，上述三個因素維持一種動態(tài)平衡，身體各部分有足夠的血液來維持正常

3、的功能。當(dāng)一個因素喪失正常功能時，其它兩個功能會產(chǎn)生代償，以維持血液循環(huán)。然而當(dāng)一個或一個以上因素功能失調(diào)，可導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇下降，造成全身組織血液灌注不足，進(jìn)而有細(xì)胞缺氧和全身組織灌注不足，而使人體進(jìn)入休克狀態(tài)。,三、休克的病因與分類,（一）休克的病因,（一）失血與失液 （二） 燒傷（三）創(chuàng)傷 （四） 感染（五）過敏 （六）強(qiáng)烈神經(jīng)刺激（七）心臟和大血管病變,（二）休克的分類,失血與

4、失液,燒 傷,創(chuàng) 傷,過 敏,感 染,強(qiáng)烈神經(jīng)刺激,心臟和大血管病變,低血容量性,血管源性,心源性,低血容量性休克,失血、失液、燒傷等引起的血容量急劇減少,,靜脈回流減少,,心臟輸出量減少，血壓下降,,交感神經(jīng)+,,外周血管收縮,,組織灌流量減少,血管源性休克,感染、過敏、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激引起血 管床容積增大,,有效循環(huán)血量相對不足,,回心血量減少、組織灌流不足,心源性休克,心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心

5、律失常、或急性心臟壓塞、心臟射血受阻等,,心輸出量減少,,有效循環(huán) 血量減少,,組織灌注減少,四、休克的分期及臨床表現(xiàn),（一）休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度的興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴、皮膚蒼白，口唇、甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)述，血壓尚正常，甚至正常或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓減低，往往已非早期），處理得當(dāng)，休克容易恢復(fù)。,四、休克的分期及臨床表現(xiàn),

6、（一）休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)速而弱，血壓低于80mmHg，或測不出，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期。,四、休克的分期及臨床表現(xiàn),（一）休克晚期表現(xiàn)：病人出現(xiàn)意識模糊，或昏迷，皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、呼吸不規(guī)則、尿少或無尿、體溫不升、血壓測不出，并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)出

7、血傾向，此期患者常發(fā)MODS導(dǎo)致死亡。,,五、休克患者的病情觀察,（1）意識狀態(tài)（2）生命體征（3）精神狀態(tài)（4）皮膚、粘膜、甲床（5）中心靜脈壓（6）出入量,,了解病情的嚴(yán)重程度判斷搶救實施的效果,重要性,五、休克患者的病情觀察,（1）意識狀態(tài) 意識狀態(tài)是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，可反應(yīng)腦組織灌流情況，若病人由表情淡漠轉(zhuǎn)為對答自如，則提示病情好轉(zhuǎn)。 意識狀態(tài)一般分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷和深昏迷）,

8、五、休克患者的病情觀察,（2）生命體征 生命體征的觀察在病情觀察中占重要地位，當(dāng)機(jī)體患病時，生命體征的變化最為敏感。,五、休克患者的病情觀察,（2）生命體征—體溫 腋溫的正常值36～37℃。每四小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。,五、休克患者的病情觀察,（2）生命體征—P、R、BP 密切觀察P、R、BP變化，根據(jù)病情15～30分鐘測量一次。正常范圍： P:60～10

9、0次/分 R:16 ～20次/分 BP:收縮壓90 ～139mmHg 舒張壓60 ～89 139mmHg,,脈壓：30～40mmHg,,,,,,,五、休克患者的病情觀察,脈搏： 休克時脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。 呼吸： 呼吸＞30次/分或＜8次/分，表示病情危重。,五、休克患者的病情觀察,血壓： 血壓是休克診斷及治療中最重要的觀察指標(biāo)之一。休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐

10、漸下降。收縮壓＜90mmHg，脈壓20mmHg，是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。,五、休克患者的病情觀察,（3）精神狀態(tài) 精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注情況?；颊呱裰镜驘┰觐^暈、眼花或從臥位改為坐位時出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休克依然存在。,五、休克患者的病情觀察,（4）皮膚、粘膜、甲床 肢體溫度和色澤能反應(yīng)體表的灌流情況。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時局部暫時蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表示外周

11、循環(huán)已有改善。四肢皮膚蒼白，濕冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。,五、休克患者的病情觀察,（5）中心靜脈壓 可反映相對血容量和右心功能，正常值為5～10cmH2O，低于5cmH2O表示血容量不足；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。,五、休克患者的病情觀察,（6）出入量 應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時輸液的種類、數(shù)量、記錄病人的尿量，反映腎血流情況，為休克病人的后續(xù)治療提供依據(jù)。,休

12、克時，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測尿量，尿量是反映腎灌注情況，也反映其它器官灌注情況，也是反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿、脫水藥物是否有效指標(biāo)。休克時應(yīng)留置導(dǎo)尿管，動態(tài)觀察每小時尿量，抗休克時尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時，表示休克已糾正（量杯測量）,提示：,及時發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情：VCP 血容量和右心功能四肢皮膚濕冷 外周阻力增加脈壓差變小 心輸出量減少

13、尿量 內(nèi)臟血流灌注情況神志 反應(yīng)大腦灌注情況皮膚 反應(yīng)整體循環(huán)情況脈搏、血壓 反應(yīng)整體循環(huán)情況,六、休克病人的護(hù)理,（一）體位 絕對臥床休息，避免不必要的搬動，取仰臥中凹位，專人護(hù)理。,,六、休克病人的護(hù)理,（二）擴(kuò)容護(hù)理 是休克最基本的首要措施，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。迅速建立2～3條靜脈通路補(bǔ)液。盡快

14、消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過敏，抗感染。,,六、休克病人的護(hù)理,（三）保持呼吸道通暢 及時清楚呼吸道異物，對神志不清或昏迷的病人，頭應(yīng)偏向一側(cè)，避免誤吸、窒息。給予氧氣吸入，必要時面罩吸氧。遵醫(yī)囑用藥，如出現(xiàn)喉頭梗阻時，行氣管切開。,,,,,六、休克病人的護(hù)理,（四）維持正常體溫 注意體溫變化，過低時性保暖，一般采取提高室溫和增加蓋被等措施，切忌用熱水袋復(fù)溫，以免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張

15、增加耗氧量加重缺氧。對于高熱休克病人應(yīng)予物理降溫，必要時藥物降溫。,,六、休克病人的護(hù)理,（五）預(yù)防意外損傷 對于煩躁、神志不清的病人，應(yīng)加床欄，輸液肢體妥善固定，必要時使用約束帶，妥善固定引流管。,,六、休克病人的護(hù)理,（六）防止感染的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，防止感染。及時清楚呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。做好尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。按時做好皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理。,,六、休克病人的護(hù)理,（七）飲食可給予高熱量、高維