創(chuàng)傷休克防治與護理

1、創(chuàng)傷休克 防治原則與護理,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院 葛衡江,休克的基本概念與分類病理生理臨床表現(xiàn)與診斷監(jiān)測與護理治療原則與基本問題,內容提要,休克的分類,創(chuàng)傷性失血性,,,多種分類方法1. 低血容量性2. 感染性3. 心源性4. 神經(jīng)性5. 過敏性,各類休克共同基礎有效循環(huán)血容量銳減組織灌注不足產(chǎn)生炎癥介質,病理生理,（一）微循環(huán)的變化（二）代謝的改變（三）炎癥介質釋放和缺血再灌注損傷（四）內臟器官的

2、繼發(fā)性損害,病理生理（一）微循環(huán)的變化,微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴張期微循環(huán)衰竭期,循環(huán)容量降低，動脈血壓下降1、壓力感受器--加壓反射--交感-腎上腺軸興奮—大量兒茶酚胺釋放腎素— 血管緊張素分泌增加=心率加快、心排出量增加；2、選擇性收縮外周（皮膚、骨骼?。┖蛢扰K（肝、脾、胃腸等）血管使循環(huán)重新分布，保證心、腦等；3、動靜脈間短路開放，使回心血量增加。 總的特點： 微循環(huán)因前括約肌收縮，造成“只出不進”

3、，組織處于低灌注、缺氧狀態(tài)。 此階段若能針對病因治療，容易使休克糾正。,病理生理（一）微循環(huán)的變化,微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴張期微循環(huán)衰竭期,1、休克繼續(xù)發(fā)展，因動靜脈短路大量開放，組織灌注不足將更加重，細胞缺氧，能量不足，酸性產(chǎn)物及炎性介質蓄積并釋放；2、毛細血管前擴約肌因代謝產(chǎn)物的刺激而開放，但后括約肌因不敏感而仍處于收縮，導致微循環(huán)“只進不出”，血液淤滯，回心血量下降。 總的特點： 微循環(huán)廣泛擴張

4、，血壓進行性下降，心腦灌注不足而神志不清、發(fā)紺、酸中毒等。,病理生理（一）微循環(huán)的變化,微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴張期微循環(huán)衰竭期,進入不可逆休克微循環(huán)淤滯的血液呈高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板等聚集并形成血栓，嚴重時因凝血因子大量消耗而引發(fā)DIC。組織、細胞處于嚴重缺氧和缺乏能量狀況，細胞破壞、自溶，組織、器官壞死，功能障礙。,病理生理,（二）代謝改變無氧代謝引起代謝性酸中毒能量代謝障礙（三）炎癥介質釋放和缺血再灌注損傷（四

5、）內臟器官的繼發(fā)性損害,休克的監(jiān)測,了解病情變化信息監(jiān)控治療反應方案調整依據(jù),一般監(jiān)測,精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量,反映：腦組織血流灌注全身循環(huán)狀況,神志清楚,對外界刺激反應正常,表情淡漠,煩躁不安,譫妄、嗜睡,昏迷,腦血循環(huán)不良,循環(huán)血量充足,,一般監(jiān)測,精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量,體表灌流情況的標志,甲床色澤正?；謴脱杆?皮膚干燥,四肢溫暖,一般監(jiān)測,精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿

6、量,,血壓不是反映休克程度的敏感指標維持穩(wěn)定、動態(tài)監(jiān)測更重要血壓回升、脈壓增大是改善征象收縮壓﹤90，脈壓﹤20，提示休克,一般監(jiān)測,精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量,脈率的變化較血壓敏感脈率恢復、肢體溫暖提示休克改善休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）無休克 ﹤0.5休克 ﹥1.0-1.5嚴重休克﹥2.0,,一般監(jiān)測,精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量,反映腎灌注情況的良好指標尿量30ml/h

7、，提示休克糾正腎血管收縮腎供血不足高滲溶液的利尿作用垂體后葉損傷所致的尿崩尿路損傷所致的無尿或少尿急性腎衰與判斷,休克的臨床表現(xiàn) 和程度的判斷,膀胱容量測定儀,休克的臨床表現(xiàn)和程度,,接下來將討論《特殊監(jiān)測》,特殊監(jiān)測,中心靜脈壓（CVP）肺毛細血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動脈血氣分析動脈血乳酸鹽測定DIC的檢測PiCO2或pHi,特殊監(jiān)測,中心靜脈壓（CVP）代表右心房或胸段腔

8、靜脈內壓力的變化反映全身血容量與右心功能之間的關系連續(xù)監(jiān)測，動態(tài)觀察，判斷右心前負荷正常值：5-10cmH2O低于正常：血容量不足高于正常：提示心功能不全， 靜脈血管床過度收縮， 或肺循環(huán)阻力增高,特殊監(jiān)測,肺毛細血管楔壓（PCWP）利用Swan-Ganz漂浮導管測定反映肺靜脈、左心房、左心室功能PAP正常值：10-22mmHgPCWP正常值：6-15mmHg（與左心房內

9、壓接近）低于正常：血容量不足高于正常：提示左房壓力增高（如急性肺水腫等） 限制輸液量,特殊監(jiān)測,心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO=心率×每搏排血量正常成年人約4-6L/minCI=單位體表面積上的心排血量正常值：2.5-3.5L/min/m2,外周血管阻力（SVR） 平均動脈壓 - 中心靜脈壓 SVR =

10、×80 心排出量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,冷水注射,熱稀釋,,右心房壓,右心室壓,肺動脈壓,肺毛細血管楔壓,正常置管全程波形,,,,,舒張期心室,舒張期心室導管楔住,收縮期心室導管楔住,左房壓力,左房壓力,靜脈血氧含量 = 1.34× SvO2×Hb,特殊監(jiān)測,連續(xù)測定混合靜脈血氧飽和度（SVO2）判斷體內氧供（DO2）與氧耗（V

11、O2）之間關系正常比值=0.75SVO2值下降提示氧供應不足DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10 400-500 ml/min/m2VO2=（CaO2-CvO2）×CO×10 120-140 ml/min/m2,動脈血氧含量 = 1.34× SaO2×Hb,CCO,連續(xù)心排量來自特殊導管，動脈監(jiān)測,,,,,PiCCO脈搏容量監(jiān)護儀,P

12、iCCO連續(xù)CO測定,Pulse-induced Contour Cardiac Output由PULSION公司研發(fā)推出由兩種技術組成，指導血流動力學和容量治療經(jīng)肺熱稀釋法測定并校正心排血量利用動脈脈搏波形輪廓分析連續(xù)監(jiān)測心排血量可以測定肺血管外水可使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導管,,,,PiCCO plus setup,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cablePC80109,PULSION disposable pressure tran

14、sducer PV8115,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cable

15、PC80150,,,,,,Connection cableto bedside monitorPMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,PiCCO技術優(yōu)點,侵入性更小只需中心靜脈導管和動脈通道對小兒更為適用安裝時間短動態(tài)、連續(xù)（每次心臟搏動）無需胸片確定位置費用更低短期培訓可以熟練掌握留置10天以上在床旁即可評估肺水腫情況,CCO,連續(xù)心排量來自動脈監(jiān)測,Vigileo,能否通過動脈

16、搏動波測定心輸出量？一直是科研工作者和臨床工作者的興趣主要問題個體差異大變化不穩(wěn)定需要校正，方法：鋰稀釋法（LiDCO）或跨肺熱稀釋法（PiCCO）FloTracTM傳感器使問題得以解決Edwards Vigileo,系統(tǒng)組成,FloTroc傳感器預處理和發(fā)送信號心血管監(jiān)護儀Vigileo監(jiān)測儀顯示實時波形外形輕巧，2.1kg可直接安置于輸液架,CCO連續(xù)心排量來自動脈監(jiān)測主要特點,微創(chuàng)監(jiān)測方法，簡單而精

17、確以動脈壓力數(shù)據(jù)分析監(jiān)測CCO連接外周動脈插管快速設置應用自動計算重要血流動力學指標適用于危重病人的監(jiān)測指導容量治療、正性肌力藥物使用實時評估正壓通氣,CCO-直接從動脈監(jiān)測線路中獲得,微創(chuàng)直接與已有的外周動脈導管連接減少監(jiān)測過程并發(fā)癥的發(fā)生更加快速地設置并應用對危重病人監(jiān)測提供更多的方法無需人工校正,使用方便輸病人年齡，性別，身高和體重自動計算主要的血流動力學參數(shù)連續(xù)校準病人血管生理學改變,經(jīng)外周動脈監(jiān)測

18、心輸出量及血氧,Vigileo儀器,中心靜脈導管,,,ScVO2,CO,FloTrac 傳感器(外周動脈),床旁監(jiān)護儀,,與連續(xù)熱稀釋法CO測定一致性良好在血流動力學評價方面代表顯著創(chuàng)新和重大進步簡單、快速、微創(chuàng)較PiCCO更具有優(yōu)勢臨床意義指導最佳補液量指導血管活性藥、正性肌力藥的應用提供早期監(jiān)測和指導干預治療無需肺動脈導管和中心靜脈導管留置減少患者相關并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療開支,,Vigileo提供的參數(shù),可能的不

19、足,動脈波形的干擾動脈導管的影響主動脈反流強烈的外周血管收縮脈搏不規(guī)則不能提供高級的容量數(shù)據(jù)如收縮和舒張容積，射血分數(shù)傳感器一次性使用，需要及時更新,特殊監(jiān)測,動脈血氣分析PaO2：80-100 mmHgPaCO2：35-45 mmHgpH：7.35-7.45BD：堿缺失。 反映全身組織酸中毒情況，反映休克的嚴重程度和復蘇狀況。,特殊監(jiān)測,動脈血乳酸鹽測定組織灌注不足引起無氧代謝和高乳酸血癥正常值：1

20、-1.5 mmol/LDIC的檢測血小板數(shù)量和質量凝血因子消耗程度反映纖溶活性的指標,三項異常+臨床癥狀1、血小板計數(shù)低于80109/L2、凝血酶原時間比對照組延長3秒以上3、血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或進行性降低4、3P實驗陽性5、血涂片破碎紅細胞超過2%,休克微血管栓塞癥狀出血傾向,休克的治療,治療重點,治療重點：恢復灌注對組織提供足夠的氧“氧供/氧耗超常值”復蘇概念：DO2﹥600 ml/min

21、 · m2VO2﹥170 ml/min · m2CI ﹥4.5 L /min · m2目的是防止MODS,主要治療措施,一般緊急治療補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調血管活性藥物的應用 *治療DIC，改善微循環(huán)皮質類固醇和其他藥物的應用 *,一般緊急治療,積極處理原發(fā)傷、病維持通暢呼吸，鼻管或面罩吸氧適當體位，增加回心血量盡早建立靜脈通道藥物維持血壓保溫,補充血容量

22、,改善組織低灌注和缺氧的關鍵判斷容量治療效果 連續(xù)監(jiān)測動脈壓、CVP、臨床表現(xiàn)晶體、膠體溶液、血液成分3-7.5%高滲鹽溶液（+膠體）,積極處理原發(fā)病,外科休克 多數(shù)存在需要手術處理的原發(fā)疾病內臟出血腸壞死消化道穿孔膿腫形成必要時應在治療休克同時進行,糾正酸堿平衡失調,酸性環(huán)境抑制心肌、血管平滑肌、腎功能主張 “寧酸勿堿”堿性環(huán)境氧離曲線左移，血紅蛋白釋放氧減少，加重組織缺氧；酸性環(huán)境反之休克早期多伴過

23、度通氣引起的呼吸性堿中毒，早期應用堿性藥物將加重應用堿性藥物應保證呼吸功能完整，避免出現(xiàn)CO2潴留或繼發(fā)性酸中毒,血管活性藥物的應用,充分容量復蘇的基礎上進行（切忌全憑藥物） 血管活性藥物輔助擴容治療雖然：應用血管活性藥物的首要目的是 提高血壓但理想的應用效果是： 能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注； 又能改善腎和胃腸道等內臟器官灌注,,血管活性藥物的應用（血管收縮劑）,多巴胺多巴酚丁胺去甲

24、腎上腺素間羥胺（阿拉明）異丙基腎上腺素,最常用兼?、?1和多巴胺受體作用藥理作用與劑量有關小劑量（＜10ug/kg/min）主要是?1和多巴胺受體作用，增強心肌收縮力和CO，擴張腎和胃腸道等內臟器官血管；大劑量（＞15ug/kg/min）以?受體作用為主提倡小劑量多巴胺+其他縮血管藥物合用,血管活性藥物的應用（血管收縮劑）,多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素間羥胺（阿拉明）異丙基腎上腺素,對心臟的正性肌力作用比多巴胺強

25、，增強心泵功能通過興奮?受體增加CO，改善氧輸送，微循環(huán)灌注降低血乳酸水平常用量：2.5-10ug/kg/min與去甲腎上腺素聯(lián)合用于感染性休克最理想,血管活性藥物的應用（血管收縮劑）,多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素間羥胺（阿拉明）異丙基腎上腺素,興奮?受體為主輕度興奮?受體能興奮心肌收縮血管升高血壓增加冠脈血流作用時間短常用劑量：0.5-2mg稀釋后泵注,血管活性藥物的應用（血管收縮劑）,多巴胺多巴酚

26、丁胺去甲腎上腺素間羥胺（阿拉明）異丙基腎上腺素,間接興奮?、?受體對心臟和血管的作用弱于去甲腎上腺素作用維持時間30min常用劑量：2-5mg靜脈注射或與多巴胺等量泵注,血管活性藥物的應用（血管收縮劑）,多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素間羥胺（阿拉明）異丙基腎上腺素,?受體興奮劑增強心肌收縮提高心率常用劑量：0.1-0.2mg稀釋后滴注或泵注對心源性休克不宜,緩解平滑肌痙攣擴張血管改善微循環(huán)抑制花

27、生四烯酸代謝，穩(wěn)定細胞膜,血管活性藥物的應用（血管舒張劑）,?受體阻滯劑酚妥拉明酚芐明抗膽堿能藥阿托品山莨菪堿東莨菪堿,擴張小血管降低外周阻力改善微循環(huán)增加心臟收縮力,血管活性藥物的應用（強心藥）,興奮腎上腺素能受體并具有強心功能的藥多巴胺多巴酚丁胺強心甙類毛花甙丙（西地蘭）,主要治療措施,一般緊急治療補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調血管活性藥物的應用治療DIC，改善微循環(huán)皮質類固醇和其

28、他藥物的應用 *,確診的DIC可用肝素抗凝治療1.0mg/kg1次/6h也可使用：抗纖溶藥物抗血小板粘附或聚集 阿司匹林 右旋糖酐 潘生丁等,主要治療措施,一般緊急治療補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調血管活性藥物的應用治療DIC，改善微循環(huán)皮質類固醇和其他藥物的應用 *,1、阻斷?受體興奮作用，使血管擴張，降低外周阻力，改善微循環(huán)；2、保護細胞內溶酶體，防止溶酶體裂解；3、增強心肌收縮力，

29、增加心排出量；4、增加線粒體功能和防止白細胞凝集；5、促進糖異生，使乳酸轉化為葡萄糖，減輕酸中毒。,其他類藥物,鈣通道阻斷劑（維拉帕米、硝苯地平等）防止鈣離子內流，保護細胞結構與功能；嗎啡類拮抗劑（納絡酮等）改善組織灌流，防止細胞功能障礙；氧自由基清除劑（超氧化物歧化酶SOD等）減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對組織的破壞；調節(jié)體內前列腺素（輸注PGI2等）可改善微循環(huán)；三磷酸腺苷-氯化鎂療法增加細胞內能量，恢復細胞膜

30、鈉-鉀泵作用，防止細胞腫脹，恢復細胞功能的效果。,高滲氯化鈉溶液,具有擴張小血管，改善微循環(huán)，增加心肌收縮力，提高CO作用 機制：鈉離子增加，細胞外液容量恢復有關高血鈉也存在引起血壓下降、繼發(fā)低鉀、靜脈炎及血小板聚集的危險。,低血容量性休克Hypovolemic shock,基本定義,大量出血體液丟失液體積存第三間隙,失血性休克（hemorrhagic shock） 大血管破裂或臟器出血引起的休克創(chuàng)傷性休克

31、（traumatic shock） 各種損傷或大手術后并同時具有失血和血漿丟失而發(fā)生的休克,,有效循環(huán)量,,,,,臨床表現(xiàn),CVP降低回心血量減少CO下降神經(jīng)內分泌機制微循環(huán)障礙,低血壓,,,,外周血管收縮血管阻力增加心率加快,組織器官功能不全,一. 失血性休克 I,大血管破裂腹部損傷引起的肝、脾破裂門靜脈高壓所致的食管-胃底曲張靜脈破裂胃、十二指腸潰瘍出血嚴重的體液丟失（大量細胞外液或血漿喪失）,hemo

32、rrhagic shock,急性失血超過全身總血量的20%，即出現(xiàn)休克,病因,機體對失血的反應（70kg，男性為例）,一.失血性休克 II,止血確定性止血是保證休克救治的重要措施補充血容量,根據(jù)血壓、脈搏變化評估失血量根據(jù)病因、尿量、血流動力學確定輸液量喪失的主要是血液，但并非需要全部補充血液 （成分輸注、晶體、膠體）Hct30%，Hb100g/L（?70，必須輸注濃縮紅細胞）根據(jù)血壓、中心靜脈壓指導補液,hemor

33、rhagic shock,治療,中心靜脈壓與補液的關系,,補液實驗,等滲鹽水250ml5-10min內靜脈輸注BP?/CVP?，提示血容量不足BP?/CVP?，提示心功能不全 （3-5cmH2O）,BP,CVP,一.失血性休克III,止血確定性止血是保證休克救治的重要措施補充血容量根據(jù)血壓、脈搏變化評估失血量根據(jù)病因、尿量、血流動力學確定輸液量喪失的主要是血液，但并非需要全部補充血液 （成分輸注、晶體

34、、膠體）Hct30%，Hb100g/L（?70，必須輸注濃縮紅細胞）根據(jù)血壓、中心靜脈壓指導補液,容量補充使靜脈回流改善或恢復，組織內乳酸進入循環(huán)（糾酸）高滲鹽水輸注（擴張小血管、改善微循環(huán)，增加血容量）,hemorrhagic shock,治療,二.創(chuàng)傷性休克I,嚴重外傷復雜性骨折擠壓傷大手術創(chuàng)傷、疼痛刺激神經(jīng)內分泌反應創(chuàng)傷直接影響,Traumatic shock,血液或血漿丟失，創(chuàng)面炎性腫脹或體液滲出，導致低血容

35、量,損傷組織釋放組胺、蛋白酶等血管活性物質，引起毛細血管通透性增加，降低有效循環(huán)血量,心肺功能抑制、截癱、顱腦損傷等可使回心血量減少，血壓下降,病因,二.創(chuàng)傷性休克II,與失血性休克相同容量補充丟失量評估 （血塊、積血或炎性滲出液在體腔或深部組織）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的應用妥善固定或制動緊急手術 （氣胸、連枷胸、呼吸道梗阻、臟器出血等）早期抗菌素避免繼發(fā)感染,Traumatic shock,治療,感染性休克Sept

36、ic shock,,,,基本定義,細菌或其毒素、炎癥介質釋放進入血循環(huán)引起的全身性反應而導致的微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全。 血流動力學分類：高動力型（高排低阻型、暖休克）外周血管擴張，阻力降低，CO正常（或增高）；存在血流分布異常和動靜脈短路開放等，細胞代謝障礙和能量生成不足。低動力型（低排高阻型、冷休克）外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細血管滲出致血容量和CO減少；,感染性休克的臨床表現(xiàn),診斷,多數(shù)繼發(fā)于其他

37、感染性疾病部分病人可能無明顯的感染病灶全身炎癥反應綜合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）體溫﹥38℃或﹤36℃心率﹥90次/分呼吸急促﹥20次/分或過度通氣，PaCO2﹤35mmHg白細胞計數(shù)﹥12×109/L或﹤4×109/L，或未成熟白細胞﹥10%,治療原則,病理生理變化復雜，治療較困難病因治療十分重要休克糾正前，著重治休克，同

38、時治感染休克糾正后，著重治感染,治療措施,補充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應用皮質激素治療其他治療,輸注平衡液為主適當膠體、血漿等監(jiān)測CVP、Hb、Hct防止血液粘滯度增加防止輸液過量而增加心腎負擔,治療措施,補充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應用皮質激素治療其他治療,應用抗菌素 未確定病原菌：依經(jīng)驗判斷；選用廣譜抗菌素；腹腔內感染可選第三代頭孢菌素+甲硝唑； 已知病原菌

39、：選敏感或窄譜抗菌素；處理原發(fā)病灶,治療措施,補充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應用皮質激素治療其他治療,同時早期動態(tài)監(jiān)測和調整5%碳酸氫鈉,治療措施,補充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應用皮質激素治療其他治療,血管活性藥： ?-受體興奮為主 兼輕度?-受體興奮例： 山莨菪堿、多巴胺 + 間羥胺 去甲腎上腺素

40、 + 酚妥拉明心功能受損時 強心藥物 或多巴酚丁胺等。,治療措施,補充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應用皮質激素治療其他治療,抑制炎癥介質釋放穩(wěn)定溶酶體膜緩解SIRS早期應用10-20倍常用量48小時內停用避免胃黏膜損害防止免疫抑制,治療措施,補充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應用皮質激素治療其他治療,營養(yǎng)支持,治療DIC,保護臟器功能,防治并發(fā)癥,……

41、,低血容量休克復蘇指南,低血容量休克復蘇指南,應重視臨床低血容量休克及其危害(E)傳統(tǒng)的診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C)低血容量休克的早期診斷，應該重視血乳酸與堿缺失檢測(E)應當警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧(E)低血容量休克早期復蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C),低血容量休克復蘇指南,低血容量休克的病人需要嚴密的血流動力學監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化(E)對于持續(xù)低血壓

42、病人，應采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測(E)對低血容量休克病人，應監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間(C)應用人工膠體進行復蘇時，應注意不同人工膠體的安全性問題(C) 目前尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C),低血容量休克復蘇指南,為保證液體復蘇速度，盡快建立有效靜脈通路(E)對于血紅蛋自<70g/L的失血性休克病人，應考慮輸血治療(C)大量失血時應注意凝血因子的補充(C)在

43、積極進行容量復蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E)糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容量復蘇，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D),低血容量休克復蘇指南,嚴重低血容量休克伴低體溫的病人應及時復溫，維持體溫正常(D)傳統(tǒng)臨床指標對于指導低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復蘇的終點目標(D)動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩

44、項指標(C),低血容量休克復蘇指南,堿缺失的水平與預后密切相關，復蘇時應動態(tài)監(jiān)測(B)對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80-9OmmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇(D)對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應避免控制性復蘇(E),休克病人的護理,護理評估,健康史身體狀況輔助檢查,引起休克的原因有無大量失血、失液有無嚴重燒傷有無合并感染,護理評

45、估,健康史身體狀況輔助檢查,意識和表情皮膚色澤及溫度血壓和脈壓收縮壓≤90mmHg脈壓≤20mmHg脈搏休克指數(shù)=脈率/收縮壓呼吸體溫尿量和尿比重,護理評估,健康史身體狀況輔助檢查,周圍血檢查動脈血氣分析動脈血乳酸鹽測定血漿電解質測定DIC的監(jiān)測中心靜脈壓肺毛細血管楔壓心排出量（CO，CCO，PiCCO）,護理診斷/問題,體液不足（失血、失液）心輸出量減少（容量不足、心功能不全）組織灌注量不

46、足（提示臟器功能受影響）氣體交換受損（心輸出量下降、組織缺氧、呼吸抑制）感染危險（免疫力下降）體溫升高（感染）合并傷（顱腦傷、內出血、血氣胸）,預期目標/護理評價,病人體液能維持平衡，生命體征平穩(wěn)病人心輸出量維持正常病人的組織灌注量得到改善病人呼吸道通暢，氣體交換正常病人免疫能力增強，感染得以預防或無感染表現(xiàn)病人體溫控制在正常的范圍內病人未發(fā)生以外損傷,護理措施,補充血容量，恢復有效循環(huán)血量改善組織灌注增強心肌功

47、能保持呼吸道通暢預防感染調節(jié)體溫預防意外損傷,專人護理，危重病房或ICU建立1-2條外周靜脈中心靜脈置管合理補充液體（膠體比例）記錄出入量定期、密切監(jiān)測生命體征尿量意識四肢末梢體溫,護理措施,補充血容量，恢復有效循環(huán)血量改善組織灌注增強心肌功能保持呼吸道通暢預防感染調節(jié)體溫預防意外損傷,休克體位頭和軀干20-30下肢15-20使用抗休克褲應用血管活性藥物,護理措施,補充血容量，恢復有效循環(huán)血

48、量改善組織灌注增強心肌功能保持呼吸道通暢預防感染調節(jié)體溫預防意外損傷,強心藥物,護理措施,補充血容量，恢復有效循環(huán)血量改善組織灌注增強心肌功能保持呼吸道通暢預防感染調節(jié)體溫預防意外損傷,監(jiān)測血氣氧療氣管插管或切開人工通氣時機避免誤吸、窒息,護理措施,補充血容量，恢復有效循環(huán)血量改善組織灌注增強心肌功能保持呼吸道通暢預防感染調節(jié)體溫預防意外損傷,嚴格執(zhí)行無菌技術操作應用抗菌素痰液引流或吸痰操

49、作霧化治療翻身拍背皮膚護理,護理措施,補充血容量，恢復有效循環(huán)血量改善組織灌注增強心肌功能保持呼吸道通暢預防感染調節(jié)體溫預防意外損傷,密切觀察體溫變化保暖防止燙傷庫存血復溫輸血輸液加溫器降溫療法,護理措施,補充血容量，恢復有效循環(huán)血量改善組織灌注增強心肌功能保持呼吸道通暢預防感染調節(jié)體溫預防意外損傷,護欄約束輸液肢體夾板,創(chuàng)傷病人救治中不容忽略的,基本問題,時間概念與綠色通道嚴重創(chuàng)傷病人后期

50、并發(fā)癥的救治十分困難救治重點更關注其初期階段時間概念的提前：“黃金一小時”到“白金10分鐘”國外培訓經(jīng)驗所有參與（尤其是早期）創(chuàng)傷救治人員救護人員對“黃金小時”含義的理解作為重要內容之一國內創(chuàng)傷救治人員的培訓應當很好地加以借鑒強化整體培訓模式增強團隊配合和協(xié)作意識通過個體與團隊的培訓以及各個救治程序和環(huán)節(jié)的磨合，使救護人員真正理解和樹立“黃金”或“白金”意識，以便使嚴重創(chuàng)傷病人的救治“綠色通道”得以真正建立并行之有效。

51、從許多臨床搶救實例的經(jīng)驗或教訓來看這的確是一個觀念和意識的問題，而并非僅僅是醫(yī)療條件的問題。,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之一,時間概念與綠色通道,對創(chuàng)傷救治人員培訓的目的樹立爭分奪秒的時間觀念掌握簡明扼要的規(guī)范診療和救治程序最短的時間內進行最有效的評估和檢查最大程度地降低創(chuàng)傷病人的漏診率有許多很好的建議或措施值得推廣，例如常規(guī)準備至少一個能夠在任何時候開放并利用的手術間常備相關救治設施和救治人員如帶有加壓裝置的充填

52、好沖洗液的壓力傳感器加溫液體O型血，或預解凍的FFB創(chuàng)傷救治中心應制定適合自己并且能有效落實的便于記憶和實施的救治指南或救治流程人員培訓方案,體溫保持圍術期五個基本生命體征體溫心電血壓脈搏呼吸體溫是最容易被忽略的監(jiān)測項目之一在創(chuàng)傷救治過程中對圍術期低溫的危害性并未引起所有臨床醫(yī)師足夠的認識，從而導致一些醫(yī)師對此無所作為的現(xiàn)象較普遍存在,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之二,熱量平衡,麻醉醫(yī)師應努力維持創(chuàng)傷病人的熱量

53、平衡到達急診室的創(chuàng)傷病人可因多種因素而出現(xiàn)低溫盡早采用積極的保溫措施是必需的：所有的靜脈輸液都應預熱或通過加溫裝置輸注無論何時病人均應復蓋保溫毯環(huán)境溫度應保持在病人舒適的程度強制使用空氣加熱確保保溫措施能用于急診室、CT掃描室和血管造影室等場所,飽胃與誤吸的防范誤吸物與致病機制胃液受傷前食物和液體的攝入來自口腔或鼻腔損傷的血液的吞入與創(chuàng)傷應激有關的胃排空延遲腹部CT掃描之前服入的液態(tài)顯影劑防范措施誘導和氣管

54、插管前應用制酸藥物引流持續(xù)實施環(huán)狀軟骨壓迫法 從病人失去保護性氣道反射開始到氣管內導管置入并氣囊充氣得以確認為止,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之三,術前用藥與氣道管理包括：病房術前準備，手術間麻醉前準備涉及：傷情評估，使用時機，藥物劑量，緊急處理對策：救治器械的常備人員的培訓（就近人員）創(chuàng)造良好的氣管插管條件插管難度評估及應急器材、處理流程,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之四,容量治療液體治療積極 延遲

55、液體治療開始時機液體種類,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之五,容量復蘇的主要目標,恢復有效循環(huán)血容量維持血液攜氧的功能維持正常止血功能,容量治療,快速輸入2 L晶體液能達到恢復正常血壓和尿量的目的對活動性出血的病人快速輸液會收到相反的效果紅細胞的稀釋將使其攜氧能力下降大量液體的輸入會導致體溫過低和凝血障礙凝血塊的裂解以及代償性血管收縮作用逆轉，血壓的升高使出血增加需要補充更多的液體量這種惡性循環(huán)，依然是液體復蘇治療的棘

56、手問題。液體復蘇必須分為兩個階段加以考慮：早期。病人還在活動性出血。后期。從所有的出血被控制開始。必須認真權衡如何去避免持續(xù)低灌注所帶來的風險,11個變量具有明顯意義,主動脈夾閉以控制血壓正性肌力藥的使用收縮壓低于90mmHg的時間手術時間體溫低于34℃尿量pH值小于7.0氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）小于150PaCO2高于50mmHgK+高于6mmol/LCa2+低于2mmol/L,在這些參數(shù)中，對于輸血

57、量大于 30U以上的病人來說，前三項是致命性的。總的失血量和輸血量并不如休克的深度和持續(xù)時間重要。這些關注從而形成了創(chuàng)傷控制手術（damage control surgery） 的概念，其尤其強調對活動性出血的迅速控制。,容量治療,液體種類選擇的基本原則：在于補充的容量能夠在有效循環(huán)內維持的時間。高滲鹽水近年來單獨應用的趨勢減少高滲鹽水的濃度4.2%更好于7.5%（霍姆）可以更好地避免臨床應用中出現(xiàn)的高鈉問題積極的液體補

58、充所造成的許多風險均與循環(huán)血容量的稀釋有關。血液制品在出血性休克早期治療中的應用明顯增加。嚴重創(chuàng)傷救治中維持適當?shù)难蛉莘e可減少全身性缺血的危險。血漿的早期應用可避免稀釋性凝血病發(fā)生的可能。液體復蘇開始時間比液體種類選擇更重要復蘇液體的成分與其輸注速度和應用時機同等重要,,,,,,血液成分的合理利用熟悉各類血液制品的特點與適應證依據(jù)缺失及時補充動態(tài)監(jiān)測：HctHb凝血指標（PT，INR，PTT，F(xiàn)ib）,創(chuàng)傷救治

59、中不容忽略的問題 之六,血漿,輸1-4U RBC的病人通常不必輸血漿，多數(shù)病人有足夠凝血因子儲備以補充隨血液丟失的量。達到大量輸血極限（一個血容量或大約10U RBC）的病人通常需要每單位RBC補充一個單位血漿。當輸注 5U 和 9U RBC時血漿的需要量是不盡相同的。大量出血的病人，以1：1的比例預防性地輸入血漿和 RBC是必需的，即使是在確診性實驗結果報告之前。,血小板,擇期手術病人中凝血障礙的發(fā)生通常是血小板缺乏的結果，這

60、一點與創(chuàng)傷病人明顯不同。創(chuàng)傷病人更多地是由于凝血因子的消耗所致。血小板輸注時不應通過濾過器、加溫裝置、或快速輸液裝置等，因為它們將粘附在這些裝置表面，從而減少實際到達血循環(huán)中的血小板數(shù)量。,血液回收回收紅細胞充分洗滌監(jiān)測ACT適量補充其他血液成分,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之七,建立可靠的靜脈通道值得認真考慮和對待的重要策略之一容量復蘇的前提盡早建立可靠和有效盡量不要使用低流量、易滲漏的金屬“頭皮針”外周部位置

61、管不成功則果斷采取中心導管的置入,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之八,股靜脈導管置入術有形成深靜脈血栓的高風險，因此僅限于其在緊急情況下的應用。一旦病人條件穩(wěn)定后股靜脈通道就應立即拔出。對于創(chuàng)傷病人，鎖骨下靜脈是早期和進行期最常選擇的中心靜脈通道，因為鎖骨下區(qū)域便于暴露且很少受到直接損傷。,建立可靠的靜脈通道,有創(chuàng)動脈監(jiān)測動脈置管方便實驗室分析動態(tài)監(jiān)測血壓應盡可能采用平時多用多實踐需時得心應手,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問題 之