創(chuàng)傷休克防治與護(hù)理

1、創(chuàng)傷休克 防治原則與護(hù)理,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 葛衡江,休克的基本概念與分類(lèi)病理生理臨床表現(xiàn)與診斷監(jiān)測(cè)與護(hù)理治療原則與基本問(wèn)題,內(nèi)容提要,休克的分類(lèi),創(chuàng)傷性失血性,,,多種分類(lèi)方法1. 低血容量性2. 感染性3. 心源性4. 神經(jīng)性5. 過(guò)敏性,各類(lèi)休克共同基礎(chǔ)有效循環(huán)血容量銳減組織灌注不足產(chǎn)生炎癥介質(zhì),病理生理,（一）微循環(huán)的變化（二）代謝的改變（三）炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷（四）內(nèi)臟器官的

2、繼發(fā)性損害,病理生理（一）微循環(huán)的變化,微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期,循環(huán)容量降低，動(dòng)脈血壓下降1、壓力感受器--加壓反射--交感-腎上腺軸興奮—大量?jī)翰璺影丰尫拍I素— 血管緊張素分泌增加=心率加快、心排出量增加；2、選擇性收縮外周（皮膚、骨骼肌）和內(nèi)臟（肝、脾、胃腸等）血管使循環(huán)重新分布，保證心、腦等；3、動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放，使回心血量增加。 總的特點(diǎn)： 微循環(huán)因前括約肌收縮，造成“只出不進(jìn)”

3、，組織處于低灌注、缺氧狀態(tài)。 此階段若能針對(duì)病因治療，容易使休克糾正。,病理生理（一）微循環(huán)的變化,微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期,1、休克繼續(xù)發(fā)展，因動(dòng)靜脈短路大量開(kāi)放，組織灌注不足將更加重，細(xì)胞缺氧，能量不足，酸性產(chǎn)物及炎性介質(zhì)蓄積并釋放；2、毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌因代謝產(chǎn)物的刺激而開(kāi)放，但后括約肌因不敏感而仍處于收縮，導(dǎo)致微循環(huán)“只進(jìn)不出”，血液淤滯，回心血量下降。 總的特點(diǎn)： 微循環(huán)廣泛擴(kuò)張

4、，血壓進(jìn)行性下降，心腦灌注不足而神志不清、發(fā)紺、酸中毒等。,病理生理（一）微循環(huán)的變化,微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期,進(jìn)入不可逆休克微循環(huán)淤滯的血液呈高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板等聚集并形成血栓，嚴(yán)重時(shí)因凝血因子大量消耗而引發(fā)DIC。組織、細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺乏能量狀況，細(xì)胞破壞、自溶，組織、器官壞死，功能障礙。,病理生理,（二）代謝改變無(wú)氧代謝引起代謝性酸中毒能量代謝障礙（三）炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷（四

5、）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,休克的監(jiān)測(cè),了解病情變化信息監(jiān)控治療反應(yīng)方案調(diào)整依據(jù),一般監(jiān)測(cè),精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量,反映：腦組織血流灌注全身循環(huán)狀況,神志清楚,對(duì)外界刺激反應(yīng)正常,表情淡漠,煩躁不安,譫妄、嗜睡,昏迷,腦血循環(huán)不良,循環(huán)血量充足,,一般監(jiān)測(cè),精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量,體表灌流情況的標(biāo)志,甲床色澤正常恢復(fù)迅速,皮膚干燥,四肢溫暖,一般監(jiān)測(cè),精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿

6、量,,血壓不是反映休克程度的敏感指標(biāo)維持穩(wěn)定、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更重要血壓回升、脈壓增大是改善征象收縮壓﹤90，脈壓﹤20，提示休克,一般監(jiān)測(cè),精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量,脈率的變化較血壓敏感脈率恢復(fù)、肢體溫暖提示休克改善休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）無(wú)休克 ﹤0.5休克 ﹥1.0-1.5嚴(yán)重休克﹥2.0,,一般監(jiān)測(cè),精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量,反映腎灌注情況的良好指標(biāo)尿量30ml/h

7、，提示休克糾正腎血管收縮腎供血不足高滲溶液的利尿作用垂體后葉損傷所致的尿崩尿路損傷所致的無(wú)尿或少尿急性腎衰與判斷,休克的臨床表現(xiàn) 和程度的判斷,膀胱容量測(cè)定儀,休克的臨床表現(xiàn)和程度,,接下來(lái)將討論《特殊監(jiān)測(cè)》,特殊監(jiān)測(cè),中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定DIC的檢測(cè)PiCO2或pHi,特殊監(jiān)測(cè),中心靜脈壓（CVP）代表右心房或胸段腔

8、靜脈內(nèi)壓力的變化反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系連續(xù)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察，判斷右心前負(fù)荷正常值：5-10cmH2O低于正常：血容量不足高于正常：提示心功能不全， 靜脈血管床過(guò)度收縮， 或肺循環(huán)阻力增高,特殊監(jiān)測(cè),肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）利用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)定反映肺靜脈、左心房、左心室功能PAP正常值：10-22mmHgPCWP正常值：6-15mmHg（與左心房?jī)?nèi)

9、壓接近）低于正常：血容量不足高于正常：提示左房壓力增高（如急性肺水腫等） 限制輸液量,特殊監(jiān)測(cè),心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO=心率×每搏排血量正常成年人約4-6L/minCI=單位體表面積上的心排血量正常值：2.5-3.5L/min/m2,外周血管阻力（SVR） 平均動(dòng)脈壓 - 中心靜脈壓 SVR =

10、×80 心排出量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,冷水注射,熱稀釋,,右心房壓,右心室壓,肺動(dòng)脈壓,肺毛細(xì)血管楔壓,正常置管全程波形,,,,,舒張期心室,舒張期心室導(dǎo)管楔住,收縮期心室導(dǎo)管楔住,左房壓力,左房壓力,靜脈血氧含量 = 1.34× SvO2×Hb,特殊監(jiān)測(cè),連續(xù)測(cè)定混合靜脈血氧飽和度（SVO2）判斷體內(nèi)氧供（DO2）與氧耗（V

11、O2）之間關(guān)系正常比值=0.75SVO2值下降提示氧供應(yīng)不足DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10 400-500 ml/min/m2VO2=（CaO2-CvO2）×CO×10 120-140 ml/min/m2,動(dòng)脈血氧含量 = 1.34× SaO2×Hb,CCO,連續(xù)心排量來(lái)自特殊導(dǎo)管，動(dòng)脈監(jiān)測(cè),,,,,PiCCO脈搏容量監(jiān)護(hù)儀,P

12、iCCO連續(xù)CO測(cè)定,Pulse-induced Contour Cardiac Output由PULSION公司研發(fā)推出由兩種技術(shù)組成，指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)和容量治療經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定并校正心排血量利用動(dòng)脈脈搏波形輪廓分析連續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量可以測(cè)定肺血管外水可使大多數(shù)病人不必使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管,,,,PiCCO plus setup,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cablePC80109,PULSION disposable pressure tran

14、sducer PV8115,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cable

15、PC80150,,,,,,Connection cableto bedside monitorPMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,PiCCO技術(shù)優(yōu)點(diǎn),侵入性更小只需中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈通道對(duì)小兒更為適用安裝時(shí)間短動(dòng)態(tài)、連續(xù)（每次心臟搏動(dòng)）無(wú)需胸片確定位置費(fèi)用更低短期培訓(xùn)可以熟練掌握留置10天以上在床旁即可評(píng)估肺水腫情況,CCO,連續(xù)心排量來(lái)自動(dòng)脈監(jiān)測(cè),Vigileo,能否通過(guò)動(dòng)脈

16、搏動(dòng)波測(cè)定心輸出量？一直是科研工作者和臨床工作者的興趣主要問(wèn)題個(gè)體差異大變化不穩(wěn)定需要校正，方法：鋰稀釋法（LiDCO）或跨肺熱稀釋法（PiCCO）FloTracTM傳感器使問(wèn)題得以解決Edwards Vigileo,系統(tǒng)組成,FloTroc傳感器預(yù)處理和發(fā)送信號(hào)心血管監(jiān)護(hù)儀Vigileo監(jiān)測(cè)儀顯示實(shí)時(shí)波形外形輕巧，2.1kg可直接安置于輸液架,CCO連續(xù)心排量來(lái)自動(dòng)脈監(jiān)測(cè)主要特點(diǎn),微創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法，簡(jiǎn)單而精

17、確以動(dòng)脈壓力數(shù)據(jù)分析監(jiān)測(cè)CCO連接外周動(dòng)脈插管快速設(shè)置應(yīng)用自動(dòng)計(jì)算重要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)適用于危重病人的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)容量治療、正性肌力藥物使用實(shí)時(shí)評(píng)估正壓通氣,CCO-直接從動(dòng)脈監(jiān)測(cè)線(xiàn)路中獲得,微創(chuàng)直接與已有的外周動(dòng)脈導(dǎo)管連接減少監(jiān)測(cè)過(guò)程并發(fā)癥的發(fā)生更加快速地設(shè)置并應(yīng)用對(duì)危重病人監(jiān)測(cè)提供更多的方法無(wú)需人工校正,使用方便輸病人年齡，性別，身高和體重自動(dòng)計(jì)算主要的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)連續(xù)校準(zhǔn)病人血管生理學(xué)改變,經(jīng)外周動(dòng)脈監(jiān)測(cè)

18、心輸出量及血氧,Vigileo儀器,中心靜脈導(dǎo)管,,,ScVO2,CO,FloTrac 傳感器(外周動(dòng)脈),床旁監(jiān)護(hù)儀,,與連續(xù)熱稀釋法CO測(cè)定一致性良好在血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)方面代表顯著創(chuàng)新和重大進(jìn)步簡(jiǎn)單、快速、微創(chuàng)較PiCCO更具有優(yōu)勢(shì)臨床意義指導(dǎo)最佳補(bǔ)液量指導(dǎo)血管活性藥、正性肌力藥的應(yīng)用提供早期監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)干預(yù)治療無(wú)需肺動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管留置減少患者相關(guān)并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支,,Vigileo提供的參數(shù),可能的不

19、足,動(dòng)脈波形的干擾動(dòng)脈導(dǎo)管的影響主動(dòng)脈反流強(qiáng)烈的外周血管收縮脈搏不規(guī)則不能提供高級(jí)的容量數(shù)據(jù)如收縮和舒張容積，射血分?jǐn)?shù)傳感器一次性使用，需要及時(shí)更新,特殊監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2：80-100 mmHgPaCO2：35-45 mmHgpH：7.35-7.45BD：堿缺失。 反映全身組織酸中毒情況，反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇狀況。,特殊監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定組織灌注不足引起無(wú)氧代謝和高乳酸血癥正常值：1

20、-1.5 mmol/LDIC的檢測(cè)血小板數(shù)量和質(zhì)量凝血因子消耗程度反映纖溶活性的指標(biāo),三項(xiàng)異常+臨床癥狀1、血小板計(jì)數(shù)低于80109/L2、凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上3、血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或進(jìn)行性降低4、3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性5、血涂片破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%,休克微血管栓塞癥狀出血傾向,休克的治療,治療重點(diǎn),治療重點(diǎn)：恢復(fù)灌注對(duì)組織提供足夠的氧“氧供/氧耗超常值”復(fù)蘇概念：DO2﹥600 ml/min

21、 · m2VO2﹥170 ml/min · m2CI ﹥4.5 L /min · m2目的是防止MODS,主要治療措施,一般緊急治療補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用 *治療DIC，改善微循環(huán)皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物的應(yīng)用 *,一般緊急治療,積極處理原發(fā)傷、病維持通暢呼吸，鼻管或面罩吸氧適當(dāng)體位，增加回心血量盡早建立靜脈通道藥物維持血壓保溫,補(bǔ)充血容量

22、,改善組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵判斷容量治療效果 連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、CVP、臨床表現(xiàn)晶體、膠體溶液、血液成分3-7.5%高滲鹽溶液（+膠體）,積極處理原發(fā)病,外科休克 多數(shù)存在需要手術(shù)處理的原發(fā)疾病內(nèi)臟出血腸壞死消化道穿孔膿腫形成必要時(shí)應(yīng)在治療休克同時(shí)進(jìn)行,糾正酸堿平衡失調(diào),酸性環(huán)境抑制心肌、血管平滑肌、腎功能主張 “寧酸勿堿”堿性環(huán)境氧離曲線(xiàn)左移，血紅蛋白釋放氧減少，加重組織缺氧；酸性環(huán)境反之休克早期多伴過(guò)

23、度通氣引起的呼吸性堿中毒，早期應(yīng)用堿性藥物將加重應(yīng)用堿性藥物應(yīng)保證呼吸功能完整，避免出現(xiàn)CO2潴留或繼發(fā)性酸中毒,血管活性藥物的應(yīng)用,充分容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上進(jìn)行（切忌全憑藥物） 血管活性藥物輔助擴(kuò)容治療雖然：應(yīng)用血管活性藥物的首要目的是 提高血壓但理想的應(yīng)用效果是： 能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注； 又能改善腎和胃腸道等內(nèi)臟器官灌注,,血管活性藥物的應(yīng)用（血管收縮劑）,多巴胺多巴酚丁胺去甲

24、腎上腺素間羥胺（阿拉明）異丙基腎上腺素,最常用兼?、?1和多巴胺受體作用藥理作用與劑量有關(guān)小劑量（＜10ug/kg/min）主要是?1和多巴胺受體作用，增強(qiáng)心肌收縮力和CO，擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管；大劑量（＞15ug/kg/min）以?受體作用為主提倡小劑量多巴胺+其他縮血管藥物合用,血管活性藥物的應(yīng)用（血管收縮劑）,多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素間羥胺（阿拉明）異丙基腎上腺素,對(duì)心臟的正性肌力作用比多巴胺強(qiáng)

25、，增強(qiáng)心泵功能通過(guò)興奮?受體增加CO，改善氧輸送，微循環(huán)灌注降低血乳酸水平常用量：2.5-10ug/kg/min與去甲腎上腺素聯(lián)合用于感染性休克最理想,血管活性藥物的應(yīng)用（血管收縮劑）,多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素間羥胺（阿拉明）異丙基腎上腺素,興奮?受體為主輕度興奮?受體能興奮心肌收縮血管升高血壓增加冠脈血流作用時(shí)間短常用劑量：0.5-2mg稀釋后泵注,血管活性藥物的應(yīng)用（血管收縮劑）,多巴胺多巴酚

26、丁胺去甲腎上腺素間羥胺（阿拉明）異丙基腎上腺素,間接興奮?、?受體對(duì)心臟和血管的作用弱于去甲腎上腺素作用維持時(shí)間30min常用劑量：2-5mg靜脈注射或與多巴胺等量泵注,血管活性藥物的應(yīng)用（血管收縮劑）,多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素間羥胺（阿拉明）異丙基腎上腺素,?受體興奮劑增強(qiáng)心肌收縮提高心率常用劑量：0.1-0.2mg稀釋后滴注或泵注對(duì)心源性休克不宜,緩解平滑肌痙攣擴(kuò)張血管改善微循環(huán)抑制花

27、生四烯酸代謝，穩(wěn)定細(xì)胞膜,血管活性藥物的應(yīng)用（血管舒張劑）,?受體阻滯劑酚妥拉明酚芐明抗膽堿能藥阿托品山莨菪堿東莨菪堿,擴(kuò)張小血管降低外周阻力改善微循環(huán)增加心臟收縮力,血管活性藥物的應(yīng)用（強(qiáng)心藥）,興奮腎上腺素能受體并具有強(qiáng)心功能的藥多巴胺多巴酚丁胺強(qiáng)心甙類(lèi)毛花甙丙（西地蘭）,主要治療措施,一般緊急治療補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC，改善微循環(huán)皮質(zhì)類(lèi)固醇和其

28、他藥物的應(yīng)用 *,確診的DIC可用肝素抗凝治療1.0mg/kg1次/6h也可使用：抗纖溶藥物抗血小板粘附或聚集 阿司匹林 右旋糖酐 潘生丁等,主要治療措施,一般緊急治療補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC，改善微循環(huán)皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物的應(yīng)用 *,1、阻斷?受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周阻力，改善微循環(huán)；2、保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體裂解；3、增強(qiáng)心肌收縮力，

29、增加心排出量；4、增加線(xiàn)粒體功能和防止白細(xì)胞凝集；5、促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。,其他類(lèi)藥物,鈣通道阻斷劑（維拉帕米、硝苯地平等）防止鈣離子內(nèi)流，保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能；嗎啡類(lèi)拮抗劑（納絡(luò)酮等）改善組織灌流，防止細(xì)胞功能障礙；氧自由基清除劑（超氧化物歧化酶SOD等）減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對(duì)組織的破壞；調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素（輸注PGI2等）可改善微循環(huán)；三磷酸腺苷-氯化鎂療法增加細(xì)胞內(nèi)能量，恢復(fù)細(xì)胞膜

30、鈉-鉀泵作用，防止細(xì)胞腫脹，恢復(fù)細(xì)胞功能的效果。,高滲氯化鈉溶液,具有擴(kuò)張小血管，改善微循環(huán)，增加心肌收縮力，提高CO作用 機(jī)制：鈉離子增加，細(xì)胞外液容量恢復(fù)有關(guān)高血鈉也存在引起血壓下降、繼發(fā)低鉀、靜脈炎及血小板聚集的危險(xiǎn)。,低血容量性休克Hypovolemic shock,基本定義,大量出血體液丟失液體積存第三間隙,失血性休克（hemorrhagic shock） 大血管破裂或臟器出血引起的休克創(chuàng)傷性休克

31、（traumatic shock） 各種損傷或大手術(shù)后并同時(shí)具有失血和血漿丟失而發(fā)生的休克,,有效循環(huán)量,,,,,臨床表現(xiàn),CVP降低回心血量減少CO下降神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制微循環(huán)障礙,低血壓,,,,外周血管收縮血管阻力增加心率加快,組織器官功能不全,一. 失血性休克 I,大血管破裂腹部損傷引起的肝、脾破裂門(mén)靜脈高壓所致的食管-胃底曲張靜脈破裂胃、十二指腸潰瘍出血嚴(yán)重的體液丟失（大量細(xì)胞外液或血漿喪失）,hemo

32、rrhagic shock,急性失血超過(guò)全身總血量的20%，即出現(xiàn)休克,病因,機(jī)體對(duì)失血的反應(yīng)（70kg，男性為例）,一.失血性休克 II,止血確定性止血是保證休克救治的重要措施補(bǔ)充血容量,根據(jù)血壓、脈搏變化評(píng)估失血量根據(jù)病因、尿量、血流動(dòng)力學(xué)確定輸液量喪失的主要是血液，但并非需要全部補(bǔ)充血液 （成分輸注、晶體、膠體）Hct30%，Hb100g/L（?70，必須輸注濃縮紅細(xì)胞）根據(jù)血壓、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液,hemor

33、rhagic shock,治療,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,,補(bǔ)液實(shí)驗(yàn),等滲鹽水250ml5-10min內(nèi)靜脈輸注BP?/CVP?，提示血容量不足BP?/CVP?，提示心功能不全 （3-5cmH2O）,BP,CVP,一.失血性休克III,止血確定性止血是保證休克救治的重要措施補(bǔ)充血容量根據(jù)血壓、脈搏變化評(píng)估失血量根據(jù)病因、尿量、血流動(dòng)力學(xué)確定輸液量喪失的主要是血液，但并非需要全部補(bǔ)充血液 （成分輸注、晶體

34、、膠體）Hct30%，Hb100g/L（?70，必須輸注濃縮紅細(xì)胞）根據(jù)血壓、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液,容量補(bǔ)充使靜脈回流改善或恢復(fù)，組織內(nèi)乳酸進(jìn)入循環(huán)（糾酸）高滲鹽水輸注（擴(kuò)張小血管、改善微循環(huán)，增加血容量）,hemorrhagic shock,治療,二.創(chuàng)傷性休克I,嚴(yán)重外傷復(fù)雜性骨折擠壓傷大手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷直接影響,Traumatic shock,血液或血漿丟失，創(chuàng)面炎性腫脹或體液滲出，導(dǎo)致低血容

35、量,損傷組織釋放組胺、蛋白酶等血管活性物質(zhì)，引起毛細(xì)血管通透性增加，降低有效循環(huán)血量,心肺功能抑制、截癱、顱腦損傷等可使回心血量減少，血壓下降,病因,二.創(chuàng)傷性休克II,與失血性休克相同容量補(bǔ)充丟失量評(píng)估 （血塊、積血或炎性滲出液在體腔或深部組織）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用妥善固定或制動(dòng)緊急手術(shù) （氣胸、連枷胸、呼吸道梗阻、臟器出血等）早期抗菌素避免繼發(fā)感染,Traumatic shock,治療,感染性休克Sept

36、ic shock,,,,基本定義,細(xì)菌或其毒素、炎癥介質(zhì)釋放進(jìn)入血循環(huán)引起的全身性反應(yīng)而導(dǎo)致的微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全。 血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)：高動(dòng)力型（高排低阻型、暖休克）外周血管擴(kuò)張，阻力降低，CO正常（或增高）；存在血流分布異常和動(dòng)靜脈短路開(kāi)放等，細(xì)胞代謝障礙和能量生成不足。低動(dòng)力型（低排高阻型、冷休克）外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO減少；,感染性休克的臨床表現(xiàn),診斷,多數(shù)繼發(fā)于其他

37、感染性疾病部分病人可能無(wú)明顯的感染病灶全身炎癥反應(yīng)綜合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）體溫﹥38℃或﹤36℃心率﹥90次/分呼吸急促﹥20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2﹤35mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹥12×109/L或﹤4×109/L，或未成熟白細(xì)胞﹥10%,治療原則,病理生理變化復(fù)雜，治療較困難病因治療十分重要休克糾正前，著重治休克，同

38、時(shí)治感染休克糾正后，著重治感染,治療措施,補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療其他治療,輸注平衡液為主適當(dāng)膠體、血漿等監(jiān)測(cè)CVP、Hb、Hct防止血液粘滯度增加防止輸液過(guò)量而增加心腎負(fù)擔(dān),治療措施,補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療其他治療,應(yīng)用抗菌素 未確定病原菌：依經(jīng)驗(yàn)判斷；選用廣譜抗菌素；腹腔內(nèi)感染可選第三代頭孢菌素+甲硝唑； 已知病原菌

39、：選敏感或窄譜抗菌素；處理原發(fā)病灶,治療措施,補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療其他治療,同時(shí)早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和調(diào)整5%碳酸氫鈉,治療措施,補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療其他治療,血管活性藥： ?-受體興奮為主 兼輕度?-受體興奮例： 山莨菪堿、多巴胺 + 間羥胺 去甲腎上腺素

40、 + 酚妥拉明心功能受損時(shí) 強(qiáng)心藥物 或多巴酚丁胺等。,治療措施,補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療其他治療,抑制炎癥介質(zhì)釋放穩(wěn)定溶酶體膜緩解SIRS早期應(yīng)用10-20倍常用量48小時(shí)內(nèi)停用避免胃黏膜損害防止免疫抑制,治療措施,補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿平衡心血管藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療其他治療,營(yíng)養(yǎng)支持,治療DIC,保護(hù)臟器功能,防治并發(fā)癥,……

41、,低血容量休克復(fù)蘇指南,低血容量休克復(fù)蘇指南,應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害(E)傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C)低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)(E)應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E)低血容量休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C),低血容量休克復(fù)蘇指南,低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化(E)對(duì)于持續(xù)低血壓

42、病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(E)對(duì)低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間(C)應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問(wèn)題(C) 目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C),低血容量休克復(fù)蘇指南,為保證液體復(fù)蘇速度，盡快建立有效靜脈通路(E)對(duì)于血紅蛋自<70g/L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療(C)大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充(C)在

43、積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E)糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D),低血容量休克復(fù)蘇指南,嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常(D)傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D)動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩

44、項(xiàng)指標(biāo)(C),低血容量休克復(fù)蘇指南,堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(B)對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-9OmmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(D)對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇(E),休克病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,健康史身體狀況輔助檢查,引起休克的原因有無(wú)大量失血、失液有無(wú)嚴(yán)重?zé)齻袩o(wú)合并感染,護(hù)理評(píng)

45、估,健康史身體狀況輔助檢查,意識(shí)和表情皮膚色澤及溫度血壓和脈壓收縮壓≤90mmHg脈壓≤20mmHg脈搏休克指數(shù)=脈率/收縮壓呼吸體溫尿量和尿比重,護(hù)理評(píng)估,健康史身體狀況輔助檢查,周?chē)獧z查動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定血漿電解質(zhì)測(cè)定DIC的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓心排出量（CO，CCO，PiCCO）,護(hù)理診斷/問(wèn)題,體液不足（失血、失液）心輸出量減少（容量不足、心功能不全）組織灌注量不

46、足（提示臟器功能受影響）氣體交換受損（心輸出量下降、組織缺氧、呼吸抑制）感染危險(xiǎn)（免疫力下降）體溫升高（感染）合并傷（顱腦傷、內(nèi)出血、血?dú)庑兀?預(yù)期目標(biāo)/護(hù)理評(píng)價(jià),病人體液能維持平衡，生命體征平穩(wěn)病人心輸出量維持正常病人的組織灌注量得到改善病人呼吸道通暢，氣體交換正常病人免疫能力增強(qiáng)，感染得以預(yù)防或無(wú)感染表現(xiàn)病人體溫控制在正常的范圍內(nèi)病人未發(fā)生以外損傷,護(hù)理措施,補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量改善組織灌注增強(qiáng)心肌功

47、能保持呼吸道通暢預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外損傷,專(zhuān)人護(hù)理，危重病房或ICU建立1-2條外周靜脈中心靜脈置管合理補(bǔ)充液體（膠體比例）記錄出入量定期、密切監(jiān)測(cè)生命體征尿量意識(shí)四肢末梢體溫,護(hù)理措施,補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量改善組織灌注增強(qiáng)心肌功能保持呼吸道通暢預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外損傷,休克體位頭和軀干20-30下肢15-20使用抗休克褲應(yīng)用血管活性藥物,護(hù)理措施,補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血

48、量改善組織灌注增強(qiáng)心肌功能保持呼吸道通暢預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外損傷,強(qiáng)心藥物,護(hù)理措施,補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量改善組織灌注增強(qiáng)心肌功能保持呼吸道通暢預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外損傷,監(jiān)測(cè)血?dú)庋醑煔夤懿骞芑蚯虚_(kāi)人工通氣時(shí)機(jī)避免誤吸、窒息,護(hù)理措施,補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量改善組織灌注增強(qiáng)心肌功能保持呼吸道通暢預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外損傷,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作應(yīng)用抗菌素痰液引流或吸痰操

49、作霧化治療翻身拍背皮膚護(hù)理,護(hù)理措施,補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量改善組織灌注增強(qiáng)心肌功能保持呼吸道通暢預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外損傷,密切觀察體溫變化保暖防止?fàn)C傷庫(kù)存血復(fù)溫輸血輸液加溫器降溫療法,護(hù)理措施,補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量改善組織灌注增強(qiáng)心肌功能保持呼吸道通暢預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外損傷,護(hù)欄約束輸液肢體夾板,創(chuàng)傷病人救治中不容忽略的,基本問(wèn)題,時(shí)間概念與綠色通道嚴(yán)重創(chuàng)傷病人后期

50、并發(fā)癥的救治十分困難救治重點(diǎn)更關(guān)注其初期階段時(shí)間概念的提前：“黃金一小時(shí)”到“白金10分鐘”國(guó)外培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)所有參與（尤其是早期）創(chuàng)傷救治人員救護(hù)人員對(duì)“黃金小時(shí)”含義的理解作為重要內(nèi)容之一國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷救治人員的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)很好地加以借鑒強(qiáng)化整體培訓(xùn)模式增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)配合和協(xié)作意識(shí)通過(guò)個(gè)體與團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)以及各個(gè)救治程序和環(huán)節(jié)的磨合，使救護(hù)人員真正理解和樹(shù)立“黃金”或“白金”意識(shí)，以便使嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的救治“綠色通道”得以真正建立并行之有效。

51、從許多臨床搶救實(shí)例的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)來(lái)看這的確是一個(gè)觀念和意識(shí)的問(wèn)題，而并非僅僅是醫(yī)療條件的問(wèn)題。,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問(wèn)題 之一,時(shí)間概念與綠色通道,對(duì)創(chuàng)傷救治人員培訓(xùn)的目的樹(shù)立爭(zhēng)分奪秒的時(shí)間觀念掌握簡(jiǎn)明扼要的規(guī)范診療和救治程序最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行最有效的評(píng)估和檢查最大程度地降低創(chuàng)傷病人的漏診率有許多很好的建議或措施值得推廣，例如常規(guī)準(zhǔn)備至少一個(gè)能夠在任何時(shí)候開(kāi)放并利用的手術(shù)間常備相關(guān)救治設(shè)施和救治人員如帶有加壓裝置的充填

52、好沖洗液的壓力傳感器加溫液體O型血，或預(yù)解凍的FFB創(chuàng)傷救治中心應(yīng)制定適合自己并且能有效落實(shí)的便于記憶和實(shí)施的救治指南或救治流程人員培訓(xùn)方案,體溫保持圍術(shù)期五個(gè)基本生命體征體溫心電血壓脈搏呼吸體溫是最容易被忽略的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一在創(chuàng)傷救治過(guò)程中對(duì)圍術(shù)期低溫的危害性并未引起所有臨床醫(yī)師足夠的認(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致一些醫(yī)師對(duì)此無(wú)所作為的現(xiàn)象較普遍存在,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問(wèn)題 之二,熱量平衡,麻醉醫(yī)師應(yīng)努力維持創(chuàng)傷病人的熱量

53、平衡到達(dá)急診室的創(chuàng)傷病人可因多種因素而出現(xiàn)低溫盡早采用積極的保溫措施是必需的：所有的靜脈輸液都應(yīng)預(yù)熱或通過(guò)加溫裝置輸注無(wú)論何時(shí)病人均應(yīng)復(fù)蓋保溫毯環(huán)境溫度應(yīng)保持在病人舒適的程度強(qiáng)制使用空氣加熱確保保溫措施能用于急診室、CT掃描室和血管造影室等場(chǎng)所,飽胃與誤吸的防范誤吸物與致病機(jī)制胃液受傷前食物和液體的攝入來(lái)自口腔或鼻腔損傷的血液的吞入與創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)的胃排空延遲腹部CT掃描之前服入的液態(tài)顯影劑防范措施誘導(dǎo)和氣管

54、插管前應(yīng)用制酸藥物引流持續(xù)實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫法 從病人失去保護(hù)性氣道反射開(kāi)始到氣管內(nèi)導(dǎo)管置入并氣囊充氣得以確認(rèn)為止,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問(wèn)題 之三,術(shù)前用藥與氣道管理包括：病房術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)間麻醉前準(zhǔn)備涉及：傷情評(píng)估，使用時(shí)機(jī)，藥物劑量，緊急處理對(duì)策：救治器械的常備人員的培訓(xùn)（就近人員）創(chuàng)造良好的氣管插管條件插管難度評(píng)估及應(yīng)急器材、處理流程,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問(wèn)題 之四,容量治療液體治療積極 延遲

55、液體治療開(kāi)始時(shí)機(jī)液體種類(lèi),創(chuàng)傷救治中不容忽略的問(wèn)題 之五,容量復(fù)蘇的主要目標(biāo),恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜氧的功能維持正常止血功能,容量治療,快速輸入2 L晶體液能達(dá)到恢復(fù)正常血壓和尿量的目的對(duì)活動(dòng)性出血的病人快速輸液會(huì)收到相反的效果紅細(xì)胞的稀釋將使其攜氧能力下降大量液體的輸入會(huì)導(dǎo)致體溫過(guò)低和凝血障礙凝血塊的裂解以及代償性血管收縮作用逆轉(zhuǎn)，血壓的升高使出血增加需要補(bǔ)充更多的液體量這種惡性循環(huán)，依然是液體復(fù)蘇治療的棘

56、手問(wèn)題。液體復(fù)蘇必須分為兩個(gè)階段加以考慮：早期。病人還在活動(dòng)性出血。后期。從所有的出血被控制開(kāi)始。必須認(rèn)真權(quán)衡如何去避免持續(xù)低灌注所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),11個(gè)變量具有明顯意義,主動(dòng)脈夾閉以控制血壓正性肌力藥的使用收縮壓低于90mmHg的時(shí)間手術(shù)時(shí)間體溫低于34℃尿量pH值小于7.0氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）小于150PaCO2高于50mmHgK+高于6mmol/LCa2+低于2mmol/L,在這些參數(shù)中，對(duì)于輸血

57、量大于 30U以上的病人來(lái)說(shuō)，前三項(xiàng)是致命性的?？偟氖а亢洼斞坎⒉蝗缧菘说纳疃群统掷m(xù)時(shí)間重要。這些關(guān)注從而形成了創(chuàng)傷控制手術(shù)（damage control surgery） 的概念，其尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)活動(dòng)性出血的迅速控制。,容量治療,液體種類(lèi)選擇的基本原則：在于補(bǔ)充的容量能夠在有效循環(huán)內(nèi)維持的時(shí)間。高滲鹽水近年來(lái)單獨(dú)應(yīng)用的趨勢(shì)減少高滲鹽水的濃度4.2%更好于7.5%（霍姆）可以更好地避免臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的高鈉問(wèn)題積極的液體補(bǔ)

58、充所造成的許多風(fēng)險(xiǎn)均與循環(huán)血容量的稀釋有關(guān)。血液制品在出血性休克早期治療中的應(yīng)用明顯增加。嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中維持適當(dāng)?shù)难蛉莘e可減少全身性缺血的危險(xiǎn)。血漿的早期應(yīng)用可避免稀釋性凝血病發(fā)生的可能。液體復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間比液體種類(lèi)選擇更重要復(fù)蘇液體的成分與其輸注速度和應(yīng)用時(shí)機(jī)同等重要,,,,,,血液成分的合理利用熟悉各類(lèi)血液制品的特點(diǎn)與適應(yīng)證依據(jù)缺失及時(shí)補(bǔ)充動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：HctHb凝血指標(biāo)（PT，INR，PTT，F(xiàn)ib）,創(chuàng)傷救治

59、中不容忽略的問(wèn)題 之六,血漿,輸1-4U RBC的病人通常不必輸血漿，多數(shù)病人有足夠凝血因子儲(chǔ)備以補(bǔ)充隨血液丟失的量。達(dá)到大量輸血極限（一個(gè)血容量或大約10U RBC）的病人通常需要每單位RBC補(bǔ)充一個(gè)單位血漿。當(dāng)輸注 5U 和 9U RBC時(shí)血漿的需要量是不盡相同的。大量出血的病人，以1：1的比例預(yù)防性地輸入血漿和 RBC是必需的，即使是在確診性實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告之前。,血小板,擇期手術(shù)病人中凝血障礙的發(fā)生通常是血小板缺乏的結(jié)果，這

60、一點(diǎn)與創(chuàng)傷病人明顯不同。創(chuàng)傷病人更多地是由于凝血因子的消耗所致。血小板輸注時(shí)不應(yīng)通過(guò)濾過(guò)器、加溫裝置、或快速輸液裝置等，因?yàn)樗鼈儗⒄掣皆谶@些裝置表面，從而減少實(shí)際到達(dá)血循環(huán)中的血小板數(shù)量。,血液回收回收紅細(xì)胞充分洗滌監(jiān)測(cè)ACT適量補(bǔ)充其他血液成分,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問(wèn)題 之七,建立可靠的靜脈通道值得認(rèn)真考慮和對(duì)待的重要策略之一容量復(fù)蘇的前提盡早建立可靠和有效盡量不要使用低流量、易滲漏的金屬“頭皮針”外周部位置

61、管不成功則果斷采取中心導(dǎo)管的置入,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問(wèn)題 之八,股靜脈導(dǎo)管置入術(shù)有形成深靜脈血栓的高風(fēng)險(xiǎn)，因此僅限于其在緊急情況下的應(yīng)用。一旦病人條件穩(wěn)定后股靜脈通道就應(yīng)立即拔出。對(duì)于創(chuàng)傷病人，鎖骨下靜脈是早期和進(jìn)行期最常選擇的中心靜脈通道，因?yàn)殒i骨下區(qū)域便于暴露且很少受到直接損傷。,建立可靠的靜脈通道,有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)動(dòng)脈置管方便實(shí)驗(yàn)室分析動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓應(yīng)盡可能采用平時(shí)多用多實(shí)踐需時(shí)得心應(yīng)手,創(chuàng)傷救治中不容忽略的問(wèn)題 之