主要診斷選擇上網(wǎng)

1、主要內(nèi)容,1、主要診斷的選擇原則 2、主要手術(shù)的選擇原則 3、耳鼻喉科編碼的常見(jiàn)問(wèn)題,2,主要診斷選擇原則,總則（三大原則）：1、對(duì)患者健康危害最大（疾病直接危及患者生命） 例如：急性化膿性闌尾炎術(shù)中或治療 過(guò)程中患急性心肌梗死 選擇：急性心肌梗死,3,主要診斷選擇原則,2、花費(fèi)醫(yī)療精力最多（此次住院的目的和主要治療的疾病） 例如：膝骨性關(guān)節(jié)炎 、股骨頭壞死 行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

2、 選擇：股骨頭壞死,4,主要診斷選擇原則,3、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病（治療時(shí)間長(zhǎng)的疾?。?例如: 重度燒傷、肺炎共住院128天 肺炎治療 “7天”療效 “ 痊愈” 選擇：重度燒傷,5,主要診斷選擇細(xì)則和方法,病因優(yōu)先： 對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。 例如:高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊

3、 選擇:高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病,6,主要診斷選擇細(xì)則和方法,A：如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī) 表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病 發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的 臨床表現(xiàn)為主要診斷。 例如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 選擇:急性膈面正后壁心肌梗死,7,主要診斷選擇細(xì)則和方法,B:不能夠選擇疾病的終末情況，作為主要診斷。 例：

4、 呼吸、循環(huán)衰竭 感染性休克 肺部感染 腦出血 選擇:腦出血,主要診斷選擇細(xì)則和方法,C:傳染性病原體不能作為主要診斷。 例如：急性鼻竇炎，由于流感嗜血桿菌引起 主要診斷：急性鼻竇炎（J01.9） 其他診斷：流感嗜血桿菌感染（B96.3）,例：老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病選擇：老年性慢性支氣管炎急性感

5、染，分類于J44.0 慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。 例：老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病選擇：肺心病,10,主要診斷選擇細(xì)則和方法,對(duì)已治和未治療疾病，應(yīng)選擇已治的疾病為主要診斷 例：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?選擇：急性胃腸炎 例:重癥肌無(wú)力(未治) 細(xì)菌性肺炎(已治) 選擇:細(xì)菌性肺炎,病人由于某些癥狀

6、或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。 例： 發(fā)熱 選擇：發(fā)熱 例：血紅蛋白尿 選擇：血紅蛋白尿,因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒(méi)有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到Z03.- （對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)） 。 例：急性膽囊炎待除外 選擇：急性膽囊炎

7、 例：可疑肺癌 – 已排除 選擇：可疑惡性腫瘤的觀察 注：對(duì)于例1，急性膽囊炎待除外的診斷，雖然在編碼時(shí)按肯定情況分類，但在做索引時(shí)必須用某種方式表明它不是肯定診斷，這樣在檢索時(shí)才能與其他肯定診斷的病例區(qū)別開(kāi)來(lái)。,13,主要診斷選擇細(xì)則和方法,當(dāng)多個(gè)診斷沒(méi)有一個(gè)病情更為突出，而多個(gè)診斷又可分類到一個(gè)被稱為“多發(fā)……”的類目時(shí)，選擇“多發(fā)……” 類目的編碼為主要編碼，而對(duì)所列出的逐個(gè)情況可加用選擇性附加編

8、碼。 例： HIV病毒引起的分枝桿菌感染、卡波西肉瘤 選擇：HIV病造成的分類于他處的多發(fā)性疾病為主要編碼，對(duì)HIV病毒引起的分枝桿菌感染，HIV病毒引起的卡波西肉瘤還要逐個(gè)編碼，但作為附加編碼,例：頭、頸部擦傷選擇：選擇頭、頸部擦傷為主要編碼，分別還要對(duì)頭部擦傷和頸部擦傷編碼，作為附加編碼。,15,主要診斷選擇細(xì)則和方法,當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類目的編碼可

9、以表示時(shí)，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開(kāi)編碼。 例:腎衰竭 N19 03 高血壓性腎病 I12.903 選擇:高血壓腎病伴有腎衰竭 I12.0,例 急性闌尾炎 闌尾穿孔 彌漫性腹膜炎 選擇：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎,例 流行性感冒 肺炎選擇：流行性感冒伴肺炎,17,主要診斷選擇細(xì)則和方法,后遺癥的類

10、目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。而主要編碼要選擇這個(gè)正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。 例：陳舊性腦梗塞所致的言語(yǔ)困難 選擇：言語(yǔ)困難,急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒(méi)有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。

11、 例：慢性鼻竇炎急性發(fā)作 選擇：急性鼻竇炎（J01.901) 例：慢性扁桃體炎急性發(fā)作 選擇：慢性扁桃體炎急性發(fā)作（J03.906）但對(duì)于一些在治療中沒(méi)有其他特異性治療的，仍將按慢性病編碼。 例：慢性腎炎急性發(fā)作 選擇：慢性腎炎（N03.903）,19,主要診斷選擇細(xì)則和方法,損傷主要編碼 1、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷為主要診斷。 例：胸部穿刺傷伴血

12、氣胸 選擇:創(chuàng)傷性血?dú)庑?S27.21,2、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。 例：顱底骨折伴有大腦挫裂傷 選擇：大腦挫裂傷 S06.33、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。 例：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴有頭部擠壓傷 選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 S06.4,4、骨折伴隨有同一部位的開(kāi)放性傷口，以骨折為主要編碼。 例：尺骨干骨折伴有開(kāi)放性損傷

13、 選擇：尺骨干開(kāi)放性骨折 S52.21 ICD－10中指出，對(duì)于損傷編碼，如果不想用多編碼去標(biāo)明開(kāi)放性傷口時(shí)，可用細(xì)目.0 閉合性、.1開(kāi)放性標(biāo)明。細(xì)目編碼雖然是選擇性使用，但對(duì)于損傷中毒這一章，我國(guó)要求使用。,22,主要診斷選擇細(xì)則和方法,惡性腫瘤的主要編碼選擇細(xì)則1、原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是 專門(mén)對(duì)繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為 主要診斷，否則按治療的情況選擇。 例：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移

14、 選擇：右下葉肺癌,23,主要診斷選擇細(xì)則和方法,2、 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。 例：繼發(fā)性肝癌 選擇：繼發(fā)性肝癌,24,主要診斷選擇細(xì)則和方法,3、 腫瘤采用化療或放療的方法治療：如果是首次就診，按上述原則選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果是再次住院進(jìn)行維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼?；熁蚍暖煹牟∪嗽谥委熎陂g死亡，選

15、擇腫瘤的編碼為主要編碼。,25,主要診斷選擇細(xì)則和方法,例：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移 肺癌化療 選擇：右下葉肺癌 例：肺癌術(shù)后 肺癌化療 （第二次化療） 選擇：惡性腫瘤化療例：結(jié)腸癌術(shù)后（第六次化療）于入院后第四天死亡 選擇：結(jié)腸癌,26,主要診斷選擇細(xì)則和方法,多專業(yè)治療 應(yīng)打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的習(xí)慣，必須遵照主要

16、診斷選擇原則選擇。 例：老年性白內(nèi)障 糖尿病 行人工晶體植入術(shù) （術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌病房調(diào)整血糖） 選擇：老年性白內(nèi)障,27,主要診斷選擇順序,疾病診斷選擇順序： ——危及生命疾病優(yōu)先 ——治療情況優(yōu)先 ——病因優(yōu)先 ——急性疾病優(yōu)先 ——特異性

17、情況優(yōu)先,1、主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要疾病診斷相關(guān)。 2、選擇主要手術(shù)操作時(shí)，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關(guān)系。當(dāng)主要手術(shù)操作與主要疾病不相關(guān)時(shí)，在醫(yī)療付款時(shí)可能會(huì)被認(rèn)為不影響醫(yī)療費(fèi)用，即不給予更多的賠償。如： 急性闌尾炎、耳后膿腫，行了闌尾切除術(shù)、耳后膿腫切開(kāi)引流術(shù)，在耳鼻喉科出院，選擇急性闌尾炎為主要診斷，闌尾

18、切除術(shù)為主要手術(shù)。,主要手術(shù)、操作的選擇原則,主要手術(shù)、操作的選擇原則,3、在手術(shù)與操作之間，選擇與主要疾病相關(guān)的手術(shù)作為主要編碼。 如：鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻內(nèi)病損切除術(shù)，選擇鼻內(nèi)病損切除術(shù)為主要手術(shù)。4、在治療與檢查之間，一般要采用治療作為主要編碼,疾病命名和疾病分類的關(guān)系,ICD-10是分類學(xué)，不是診斷學(xué)，國(guó)家疾病分類標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)是分類名你，不是診斷名稱,耳鼻喉科的常見(jiàn)問(wèn)題,1、遺漏手術(shù)、操作編碼，如：鼓膜穿刺術(shù)、喉鏡檢查、面部

19、清創(chuàng)縫合術(shù)。 2、做了兩個(gè)手術(shù)，只編一個(gè)手術(shù)編碼（遺漏小手術(shù)）如：慢性鼻竇炎、鼻息肉，行了多個(gè)鼻竇開(kāi)窗術(shù)、鼻息肉切除術(shù)。,耳鼻喉科的常見(jiàn)問(wèn)題,3、隨意用癥狀和體征作為主要診斷，如頸部腫物，做了手術(shù)，要根據(jù)病檢結(jié)果選擇主要診斷（囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤）4、濫用“探查術(shù)”，如頸部膿腫切開(kāi)引流術(shù)，寫(xiě)成“頸部探查術(shù)”，應(yīng)改為“皮膚和皮下膿腫切開(kāi)引流術(shù)”。,耳鼻喉科的常見(jiàn)問(wèn)題,5、選擇的編碼不能準(zhǔn)確反映病人的疾病，如面部皮脂腺瘤并感染（D2

20、3.909）是面部皮脂腺瘤的編碼，不能反映已感染，應(yīng)改為 主要診斷：面部皮脂腺瘤（D23.909） 其他診斷：面部皮膚感染（L08.901）,耳鼻喉科的常見(jiàn)問(wèn)題,6、喉息肉（J38.101）、牙齦瘤（K06.804)不要形態(tài)碼，只有C和D開(kāi)頭的腫瘤才要填形態(tài)碼。7、腫瘤形態(tài)碼要根據(jù)病檢結(jié)果填寫(xiě)，如：濾泡性腺瘤M833000/1，如果沒(méi)有做病檢，良性腫瘤M800000/0，惡性腫瘤M8000