主要診斷和主要手術(shù)的選擇原則

1、,一、主要診斷的選擇原則,二、主要手術(shù)/操作的選擇,1.對(duì)身體健康危害最大，,如何選擇出院診斷的主要診斷,2.花費(fèi)醫(yī)療資源最多，,3.住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病，,4.外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病，,5.產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,一、對(duì)身體健康危害最大，,例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，行闌尾炎切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗塞，進(jìn)行PCI介入手術(shù)治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗塞做為主要診斷。,應(yīng)

2、選擇：急性前壁心肌梗塞,二.花費(fèi)醫(yī)療資源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死 住院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 應(yīng)選擇：股骨頭壞死,三.住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病 例：全身重度燒傷 肺炎 共住院42天，其中肺炎治療8天 應(yīng)選擇 全身重度燒傷,一、對(duì)于復(fù)雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾

3、病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。,一、主要診斷的選擇原則,正確： 主要診斷：1.急性前壁心肌梗死 其他診斷：2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 3.心功能3級(jí) 4.雙肺感染 5.雙肺局灶性肺氣腫,不選擇疾病的終末情況，如呼吸、循環(huán)

4、衰竭作為主要診斷,終末情況，不作為主要診斷,,正確： 主要診斷：1.雙肺間質(zhì)性肺炎 其他診斷： 2.I型呼吸衰竭 3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 4.肺部感染 5.2型糖尿病,LOREM IPSUM DOLOR,二、當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)

5、有合并的疾病，就要選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其分開(kāi)。,主要診斷的選擇原則,主要診斷：左腎、輸尿管結(jié)石,次要診斷：左腎盂積水,此時(shí)有合并的疾?。哼x擇腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水,三、多處損傷主要診斷選擇，多處損傷如果能確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為主要診斷，否則要以綜合診斷為主要診斷“多發(fā)性......”，然后列出相應(yīng)的其他診斷。,主要診斷的選擇原則,（1）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S99類目的第四.8中。例如：主要診斷：膀

6、胱的損傷 其他診斷：尿道的損傷 以上兩個(gè)診斷如果行手術(shù)、同時(shí)治療，不知道哪一重要的，所以先寫(xiě)一個(gè)綜合診斷應(yīng)選擇“盆腔多個(gè)器官損傷”為主要診斷。,正確例如：主要診斷：1.盆腔多個(gè)器官損傷 其他診斷：2.膀胱的損傷 3.尿道的損傷,（2）不同身體區(qū)域的同種類型損傷的診斷例：主要診斷：1.多發(fā)性上肢伴有下肢骨折 次

7、要診斷：2.腓骨骨折 3.第一掌骨骨折 4.尺骨橈骨骨干骨折,四、內(nèi)部損傷伴有淺表?yè)p傷或開(kāi)放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。,例如：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑?選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑?五、損傷的主要診斷的選擇1.若顱骨和面骨的骨折伴有顱內(nèi)損傷，

8、 主要診斷：顱內(nèi)損傷 顱骨面骨骨折 2.顱底骨折伴有大腦挫裂傷 主要診斷：大腦挫裂傷 顱底骨折,主要診斷的選擇原則,六、顱內(nèi)出血伴有其他頭部損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。創(chuàng)傷性硬膜下出血伴有頭部擠壓傷 主要診斷為：創(chuàng)傷性硬膜下出血

9、 頭部擠壓傷,主要診斷的選擇原則,七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。,主要診斷的選擇原則,正確例如：主要診斷：尺骨開(kāi)放性骨折 其他診斷：前臂開(kāi)放性損傷 對(duì)于外傷的病人，有開(kāi)放性傷口，病情較急的，需要及時(shí)處理，病例分型應(yīng)填“B、C、D”，不填“A”正確,主要診斷的選擇原則,八、（1）病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，在治療結(jié)束也未能確診，這個(gè)癥狀、體癥或異常發(fā)現(xiàn)就可作為

10、主要情況。,例1. 發(fā)熱,例2. 血紅蛋白尿,（2）如“高熱驚厥”入院，已確診為“支氣管肺炎”或“手足口病”等疾病。 主要診斷：肺炎 其他診斷：高熱驚厥 因已查明病因，應(yīng)將確診的疾病放主要診斷，不能將癥狀、體征作主要診斷。,九、對(duì)已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況例1、 急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟病（未治） 選擇： 急性

11、胃腸炎例2、 重癥肌無(wú)力（未治） 褥瘡感染（已治） 選擇： 褥瘡感染,主要診斷的選擇原則,十、就診者存在一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要情況。例1、 扁桃體腺樣體肥大 慢性闌尾炎 行扁桃體腺樣體摘除術(shù)選擇：扁桃體腺樣體肥大,主要診斷的選擇原則,十一、因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍未確診，按國(guó)家ICD-10

12、的診斷標(biāo)準(zhǔn)：懷疑診斷要按肯定編碼，而且可作為主要診斷經(jīng)檢查后排除的可能情況分類到Z03、-（這一組編碼時(shí)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)）例：急性膽囊炎待排外 診斷為：急性膽囊炎例：可疑肺癌（已排除） 診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察,主要診斷的選擇原則,十二.妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。1）人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇流產(chǎn)為主要診斷。分娩伴有絕育者，則選

13、擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。 例如： 人工流產(chǎn)術(shù)后 延遲性出血 選擇： 流產(chǎn)后出血,主要診斷的選擇原則,2）當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行某種操作，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩，此時(shí)如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要診斷，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼，只有當(dāng)未提及操作的疾病時(shí)，操作才能作主要編碼。,患者女，25歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發(fā)性腹痛伴陰道流水急診入院，入院診斷孕34W，重度妊高癥，先兆子癇，急行剖宮產(chǎn)分娩一

14、正常男嬰。手術(shù)當(dāng)日突感雙眼看不見(jiàn)，急請(qǐng)眼科會(huì)診，診斷為雙眼視網(wǎng)膜剝離，經(jīng)治療痊愈出院。    主要診斷：1.重度先兆子癇 （剖宮產(chǎn)的原因） 2.孕34W孕1產(chǎn)1，單活產(chǎn) 3.妊娠合并雙眼視網(wǎng)膜剝離,十二.惡性腫瘤的主要情況的選擇：,主要診斷的選擇原則,（1）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)部位為主要診斷。,例如：右下肺癌伴腦轉(zhuǎn)移,

15、正確：主要診斷：右下肺癌,其他診斷：腦轉(zhuǎn)移癌,（2）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要情況，,例如：鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移第二就診行肺腫瘤腫瘤切除術(shù)。,選擇：肺轉(zhuǎn)移癌,若第二次就診主要診治鼻咽癌,選擇：鼻咽癌,主要診斷的選擇原則,（3）明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤為主要情況： 例如：繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位）（4）惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行維持化療或放療例如：肺癌術(shù)后

16、化療 乳腺癌術(shù)后放療,（5）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴(yán)重并發(fā)癥入院就診，則選擇此并發(fā)癥為主要情況例如：胃癌根治術(shù)后 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良選擇：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（6）化療或放療的患者在治療期間死亡。選擇：腫瘤主要情況 肝癌 胃癌,疾病診斷填寫(xiě)順序的基本原則,1、主要治療的疾病在前，無(wú)治的疾病及陳舊性情況在后；,2、本科疾病在前，他科疾病在后；,3、嚴(yán)重的疾病在前，輕微疾病在后；,4、急診疾病在前，慢

17、性疾病在后；,5、花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的疾病在前，少的在后。,6、有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致，甲狀腺切除術(shù)：甲狀腺腫、癌、瘤。與病理結(jié)果也一致。,1、男性患者，2月前體檢B超示左腎積水，當(dāng)時(shí)無(wú)腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，住院行腹腔鏡下左輸尿管松解術(shù)。 出院診斷：腎積水 左腎盂輸尿管連接部狹窄      

18、60;     高血壓性心臟病            2型糖尿病 主要診斷：左腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水  N13.0分析：此患者腎積水是由于左腎盂輸尿管連接部狹窄引起的，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合編碼，很多醫(yī)生錯(cuò)

19、誤地將腎積水與左腎盂輸尿管連接部狹窄分開(kāi)下診斷。,例一,2、男性患者，63歲，右中腹不適，B超示：右肝后葉不規(guī)則低回聲包塊，腹部增強(qiáng)CT示肝癌可能性大入院。入院期間行胃鏡活檢，檢查結(jié)果為胃腺癌。住院期間行肝部分切除術(shù)；此次住院胃癌暫無(wú)處理。病理結(jié)果：高分化肝細(xì)胞癌，出院診斷：肝細(xì)胞癌       C22.0    

20、 胃腺癌            高血壓病  冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,例二,1.主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他或操作，通常與主要疾病診斷相關(guān)。2. 選擇主要手術(shù)操作時(shí)，只重規(guī)則不考慮它