出院診斷常見(jiàn)錯(cuò)誤解析與主要診斷選擇

1、東莞康華醫(yī)院病案科2011年10月,出院診斷常見(jiàn)錯(cuò)誤解析,與主要診斷的正確選擇,出院診斷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)與常見(jiàn)錯(cuò)誤解析,一、基本要求,使用規(guī)范的診斷名稱(chēng)（包括疾病名稱(chēng)、文字書(shū)寫(xiě)的規(guī)范）基本符合國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）要求正確選擇主要診斷正確全面填寫(xiě)其他診斷,二、疾病診斷的一致性,病案首頁(yè)的出院診斷 出院小結(jié)的出院診斷 入院記錄的最后診斷以上三項(xiàng)的診斷名稱(chēng)、順序都應(yīng)一致,三、目前存在問(wèn)題,1、診斷

2、名稱(chēng)選擇不精確2、應(yīng)合并的診斷分開(kāi)書(shū)寫(xiě)3、應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)的診斷放在補(bǔ)充部分4、其他診斷漏寫(xiě)5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合6、腫瘤診斷,1、診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不精確,正確名稱(chēng)：2型糖尿病不伴有并發(fā)癥,1、診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不精確,正確名稱(chēng)：膝開(kāi)放性損傷,1、診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不精確,正確名稱(chēng)：腦干梗死,1、診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不精確,正確名稱(chēng)：輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn),1、診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不精確,正確名稱(chēng)：慢性活動(dòng)型乙型病毒性肝炎 （慢性遷延型乙型

3、病毒性肝炎）,1、診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不精確,正確名稱(chēng)：頭面部多處開(kāi)放性損傷 面部異物,1、診斷名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不精確,正確名稱(chēng)：2型糖尿病不伴有并發(fā)癥 特發(fā)性高血壓病Ⅱ期,2、應(yīng)合并的診斷分開(kāi)書(shū)寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)：肝硬變伴有食管靜脈曲張 破裂和出血,2、應(yīng)合并的診斷分開(kāi)書(shū)寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)：慢性十二指腸潰瘍伴有出血(2009年10月在我院行胃鏡提示“十二指腸球部潰瘍A1期”),2、應(yīng)

4、合并的診斷分開(kāi)書(shū)寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)：急性胃潰瘍伴有出血（解黑便7天，嘔血半小時(shí) ,無(wú)既往病史）,2、應(yīng)合并的診斷分開(kāi)書(shū)寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)：輸尿管結(jié)石伴有腎積水 多發(fā)性腎結(jié)石,2、應(yīng)合并的診斷分開(kāi)書(shū)寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)：膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎,2、應(yīng)合并的診斷分開(kāi)書(shū)寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)：急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎,2、應(yīng)合并的診斷分開(kāi)書(shū)寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)：骨質(zhì)疏松伴有腰椎病理性骨折,3、應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)的診斷放在補(bǔ)充部分,正確書(shū)寫(xiě)：腎

5、結(jié)石 腎萎縮 后天性多發(fā)性腎囊腫 慢性腎功能衰竭（失代償期）,3、應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)的診斷放在補(bǔ)充部分,正確書(shū)寫(xiě)：陳舊性下壁心肌梗死 不穩(wěn)定型心絞痛 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,3、應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)的診斷放在補(bǔ)充部分,正確書(shū)寫(xiě)：病毒性心肌炎

6、 頻發(fā)性房性早搏 房性心動(dòng)過(guò)速 室性過(guò)早搏動(dòng),3、應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)的診斷放在補(bǔ)充部分,正確書(shū)寫(xiě)：膝關(guān)節(jié)多處損傷 膝關(guān)節(jié)半月板損傷 膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷,3、應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)的診斷放在補(bǔ)充部分,正確書(shū)寫(xiě)：后天性腰椎椎弓根峽部裂 后天性腰椎滑脫,3、應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)的診斷放在

7、補(bǔ)充部分,正確書(shū)寫(xiě)：前臂多處肌肉和肌腱損傷 橈神經(jīng)損傷 前臂橈動(dòng)脈損傷,3、應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)的診斷放在補(bǔ)充部分,正確書(shū)寫(xiě)：彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 心房纖顫 慢性心力衰竭,3、應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)的診斷放在補(bǔ)充部分,正確書(shū)寫(xiě)：陣發(fā)性心房撲動(dòng)

8、 陣發(fā)性心房纖顫 竇性心動(dòng)過(guò)速 ……,4、其他診斷漏寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)：骨盆區(qū)和大腿骨折不連接 肢體骨內(nèi)固定裝置機(jī)械并發(fā)癥,4、其他診斷漏寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)：其他手指伸肌和肌腱損傷 指神經(jīng)損傷（斷裂） 指血管損傷（斷裂）,4、其他診斷漏寫(xiě),

9、正確書(shū)寫(xiě)：,4、其他診斷漏寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)： 主要診斷：腕屈肌損傷（斷裂） 其他診斷：前臂開(kāi)放性損傷 失血性休克 2型糖尿病,4、其他診斷漏寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)：直腸惡性腫瘤 多系統(tǒng)繼發(fā)性惡性腫瘤,4、其他診斷漏寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)： 主要診斷：,4、其他診斷漏寫(xiě),正確書(shū)寫(xiě)：重型開(kāi)放性顱腦損傷 腦挫傷

10、 創(chuàng)傷性硬膜下血腫 創(chuàng)傷性硬膜外血腫 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血 顱骨閉合性多發(fā)性骨折,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：取除內(nèi)固定裝置 （腰椎）,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：耳創(chuàng)傷性切斷（部分） 面部開(kāi)放性損傷,5、出院診斷名稱(chēng)

11、與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：具有子宮內(nèi)避孕器的妊娠,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：泌尿系留置導(dǎo)管的去除 腎無(wú)功能,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：手指骨折不連接,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：成人缺血缺氧性腦病,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：上臂的橈神經(jīng)損傷,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：

12、股骨頭無(wú)菌性壞死,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：膝滑膜炎,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：手術(shù)后陰莖畸形 骨折術(shù)后,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：,5、出院診斷名稱(chēng)與實(shí)際診斷不符合,正確書(shū)寫(xiě)：子宮頸原位癌（宮頸上皮 內(nèi)腫瘤CINⅢ級(jí)） 乳頭狀病毒感染,6、腫瘤診斷存在的問(wèn)題,以形態(tài)

13、學(xué)名稱(chēng)代替診斷名稱(chēng)腫瘤部位選擇不夠精確或者錯(cuò)誤轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤未做為其他診斷列出,以形態(tài)學(xué)名稱(chēng)代替診斷名稱(chēng)轉(zhuǎn)移性腫瘤未做為其他診斷列出,正確書(shū)寫(xiě)：肱骨惡性腫瘤 肝繼發(fā)性惡性腫瘤,以形態(tài)學(xué)名稱(chēng)代替診斷名稱(chēng),正確書(shū)寫(xiě)：卵巢良性腫瘤,腫瘤部位選擇不夠精確轉(zhuǎn)移性腫瘤未做為其他診斷列出,正確書(shū)寫(xiě)：肺上葉惡性腫瘤 骨繼發(fā)性惡性腫瘤,腫瘤部位選擇不夠精確,正確書(shū)寫(xiě)：肺下葉惡

14、性腫瘤 升結(jié)腸惡性腫瘤,正確書(shū)寫(xiě)：肝細(xì)胞癌,腫瘤部位選擇不夠精確,腫瘤具體部位的書(shū)寫(xiě),例：支氣管肺癌在ICD—10中的分類(lèi)：C34.0 主支氣管惡性腫瘤C34.1 肺上葉惡性腫瘤C34.2 肺中葉惡性腫瘤C34.3 肺下葉惡性腫瘤C34.9 肺惡性腫瘤(未特指),主要診斷的正確選擇,一、主要診斷的統(tǒng)計(jì)意義,醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，均按每個(gè)住院病人的主

15、要診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)單病種的平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，病種的成本統(tǒng)計(jì)測(cè)算，都是按病人的主要診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)教學(xué)、科研等病歷資料也是使用主要診斷檢索,主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）注：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷,二、選擇原則：,主要診斷一般應(yīng)該是：,對(duì)患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多影響住院時(shí)間最長(zhǎng) 該診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀或者其它影響健康狀態(tài)的因素,三、具體原則,1

16、、合并原則： 當(dāng)一個(gè)疾病有相關(guān)的并發(fā)癥時(shí)，將其合并為一個(gè)診斷名稱(chēng)并作為主要診斷,例1： 主要診斷：膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎,例2： 主要診斷：慢性十二指腸潰瘍伴有出血,2、一組因果性疾病，選擇突出特異性疾病做為主要診斷。(主要指心臟方面疾?。┻x擇的順序?yàn)椋盒募」Ｋ溃拘慕g痛＞冠脈硬化＞慢性缺血性心臟病,三、具體原則,例1： 主要診斷：急性多壁心肌梗死,例2： 主要診斷：陣發(fā)性心房撲動(dòng),例3：

17、 風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 心律失常 心功能Ⅲ級(jí)主要診斷： 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全其它診斷： 心律失常 心功能Ⅲ級(jí),三、具體原則,,3、一般情況下，有手術(shù)治療患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致,例1： 主要診斷：腹股溝斜疝 其他診斷：交通性鞘膜積液,例2： 主要診斷：十二指腸球部潰瘍并

18、 出血 其他診斷：肺結(jié)核 。。。,三、具體原則,4、多種疾病同時(shí)存在，病情程度相似時(shí)，選擇本科疾病或手術(shù)的疾病為主要診斷。,例： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 雙眼老年性白內(nèi)障 前列腺增生癥 說(shuō)明：這幾種疾病分屬不同科室，主要看患者住哪一個(gè)科，做什么手術(shù)，則以所住科室疾病為主要診斷。,三、具體原則,5、多發(fā)性（復(fù)合性）損傷，選擇危及生命的最重器官和臟

19、器損傷為主要診斷。,例2： 胸部穿刺傷 創(chuàng)傷性血?dú)庑刂饕\斷：創(chuàng)傷性血?dú)庑?說(shuō)明：內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性傷口時(shí)，以?xún)?nèi)部損傷為主要診斷。,例3： 顱骨骨折 鼻骨骨折 腦挫裂傷 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 主要診斷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 說(shuō)明：顱骨和面骨伴有顱內(nèi)損傷時(shí)，以顱內(nèi)損傷為主要診斷。,例5：主

20、要診斷：橈骨下端閉合性骨折 其他診斷：腕開(kāi)放性損傷 說(shuō)明： 骨折伴有同一部位的開(kāi)放性外傷，以骨折為主要診斷。,三、具體原則,6、以癥狀或體征而住院，入院后經(jīng)詳細(xì)檢查，明確病因并予以治療的，必須將原發(fā)病為主要診斷。 經(jīng)反復(fù)檢查仍不能明確診斷的，可把癥狀、體征作為主要診斷。,三、具體原則,例1：主要診斷：頻發(fā)性室性早搏,例2：梗阻性黃疸原因待查 膽總管結(jié)石？ 法

21、特氏壺腹周?chē)?說(shuō)明：入院后經(jīng)檢查治療，明確“膽總管結(jié)石”所致梗阻性黃疸，則”膽總管結(jié)石”為主要診斷，而梗阻性黃疸應(yīng)為其他診斷。,三、具體原則,7、產(chǎn)科主要診斷的選擇：正常妊娠及分娩，無(wú)任何并發(fā)癥時(shí)以“順產(chǎn)”為主要診斷。異常妊娠與分娩，選擇影響妊娠、分娩的最主要并發(fā)癥或合關(guān)癥剖宮產(chǎn)分娩，選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為主要診斷,例： 妊娠38周孕1產(chǎn)1順產(chǎn)一活女?huà)?左枕前位

22、中度妊娠高血壓綜合征 胎膜早破主要診斷： 中度妊娠高血壓綜合征其它診斷： 妊娠38周孕1產(chǎn)1順產(chǎn)一活女?huà)?左枕前位 胎膜早破,三、具體原則,8、腫瘤病人主要診斷的選擇：原發(fā)性腫瘤首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷原發(fā)性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如果主要治療針對(duì)轉(zhuǎn)移部位，選擇轉(zhuǎn)移腫瘤為主要診斷腫瘤病人多次住院進(jìn)行化療，選擇化療為主要診斷腫瘤病人在治療期間死亡的，仍選擇腫瘤為主