drgsdrgspps相關情況介紹疾病診斷與主要診斷的選擇原則

1、DRGs,DRGs-PPS相關情況介紹疾病診斷與主要診斷的選擇原則,青川縣人民醫(yī)院 張紅梅,DRGs的概念,疾病診斷相關分組（DRGs）： 是一種病例組合方式，以出院診斷為基礎，綜合考慮手術、操作、并發(fā)癥（合并癥）、年齡、性別以及出院轉歸等諸多因素影響，對病例進行分類和組合。,DRGs的形成,14000主要診斷編碼（ICD-9-CM）↓ 25個診斷類目及類目之外的DRGs ↙

2、 ↘手術室手術及操作（特定的目錄） 內科、非手術室手術、操作↓↓外科手術、操作 主要診斷 ↓↓手術分級、或與主要診斷無關的手術 腫瘤、癥狀、其他情況 ↘ ↙ 年齡、伴隨病、合并癥（特定的目錄） ↓↓ DRGs,DRGs-PPS的概念,DRGs-PPS（Prospecti

3、ve Payment System） 譯作“按疾病診斷相關分組預付費制” 即對各DRGs診斷組制定支付標準，以“每次住院”為定價單元，預付醫(yī)療費用的管理機制。 基本邏輯：同類型疾病的服務強度和復雜程度相近 成本相近 付費額度一致舉例：闌尾炎（年齡：小孩.青年人.老年人）,DRGs-PPS的特點與優(yōu)勢,DRGs綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心”

4、的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應用： 醫(yī)療費用管理 醫(yī)院醫(yī)療服務質量績效評價,DRGs相關醫(yī)院績效評價指標,1.醫(yī)療服務廣度指標2.醫(yī)療服務整體技術難度指標（病例組合指數(shù)值CMI值）3.醫(yī)生工作量4.費用消耗指數(shù)5.時間消耗指數(shù)6.低風險組死亡率7.急危重病例救治能力,DRGs-重要作用,DRGs的核心思想是將具有相同特征的病例歸為一類，其分類基礎是患者的主要診斷，在此基

5、礎上在考慮年齡、手術與否、并發(fā)癥及合并癥等情況。若進行手術治療，手術種類又成為分組的重要因素，伴隨疾病、年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等。因此，疾病診斷和編碼不僅是制定DRGs的基礎，也是決定患者支付DRGs組別的依據(jù)。,DRGs-重要作用,據(jù)美國1996年的財政年度醫(yī)療保險估計，錯誤的賠付率（主要是基于疾病編碼的錯誤）是14%，合計232億美元；1999年錯誤賠付率是8%，合計134億美元；2000年的錯誤賠付率是6.8%，合計

6、119億美元，美國醫(yī)療財政管理局希望到2002年錯誤賠付率可以降到5%。根據(jù)美國監(jiān)督總局報告，這些錯誤全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結果。,（一）規(guī)范疾病診斷與編碼,DRGs-重要作用,目前，國內大部分醫(yī)院診斷編碼都已經(jīng)采用了國際疾病分類第十（ICD10），手術編碼仍采用美國對ICD9的臨床修訂版(ICD9-CM)，但各醫(yī)院讓存在同一疾病的診斷編碼和手術編碼尾碼不一致。我國目前在國家級別頒布的標準目前僅適用疾病編碼專業(yè)人員，但我

7、國編碼專業(yè)人員專業(yè)基礎差，疾病編碼的準確性低，接受正規(guī)培訓少，疾病編碼難以規(guī)范。,（一）規(guī)范疾病診斷與編碼,DRGs-重要作用,因此，規(guī)范的疾病診斷和編碼不僅可以提高我國DRGs版本的準確性，還可以保證DRGs支付制度有效運行，從而避免因編碼錯誤而產(chǎn)生不必要的醫(yī)療保險金的損失。規(guī)范疾病診斷和編碼，不僅要完善各級醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，還需要統(tǒng)一全國范圍內的疾病診斷和手術編碼系統(tǒng)，加強對醫(yī)務人員的培訓，不斷強化疾病診斷和編碼的規(guī)范性。,（一）規(guī)

8、范疾病診斷與編碼,DRGs-重要作用,臨床診療規(guī)范不僅知道醫(yī)生在整個臨床過程的診療行為，同時對提高醫(yī)護質量也起著積極的作用，醫(yī)療保險制度中執(zhí)行DRGs付費，必須依照臨床診療規(guī)范，制度入、出院標準和必要項目等診療規(guī)范，從而保證患者的權益，醫(yī)院要在DRGs支付制度下控制醫(yī)療成本，必須在臨床診療規(guī)范指南下確定本院的臨床路徑管理。目前全國性的全病種的臨床診療規(guī)范尚未建立，只有某些地區(qū)對少數(shù)病例制定了臨床診療規(guī)范，因此，為提高醫(yī)療服務的管理和質量

9、，保證DRGs支付制度的有效實施，需要制定出全國性的包含所有病種的臨床診療規(guī)范。,（二）制定臨床診療規(guī)范,國內無論是單病種付費還是DRGs支付，其病種成本均是以病種費用為基礎的。有研究表明，這種測算方法可造成極大的病種成本差異。同一病種不同地區(qū)的成本差異在2-3倍以上，就同一地區(qū)同一規(guī)模醫(yī)院，同一病種的差異也有1倍以上，這對成本核算的可信度產(chǎn)生一定的影響，勢必影響到DRGs支付標準的確定，病種成本核算需要收集與之相關的各種統(tǒng)計資料，包括

10、人力成本、藥材成本、設備費用、作業(yè)費用、行政管理費用等，需要多部門的配合，由會計成本分析人員才能算出來。,DRGs-重要作用,（三）建立科學的病種成本核算系統(tǒng),DRGs-重要作用,而目前我國醫(yī)院會計制度不健全，政府對醫(yī)院的補貼部分又增加了成本測算的復雜性，因此，現(xiàn)階段在我國醫(yī)院進行病種成本的核算顯得非常困難。盡管有學者提出應用臨床路徑測算病種成本，但這是從流程方面規(guī)范了病種成本的測算步驟，其關鍵仍應當是各環(huán)節(jié)成本的確認與有效分攤。因此，

11、現(xiàn)階段DRGs支付標準的確定可以先通過病種費用進行測算，實施后再逐步建立起基于DRGs系統(tǒng)的病種成本核算體系，不斷修正DRGs支付標準，使得DRGs系統(tǒng)在實踐應用中趨于完善。,（三）建立科學的病種成本核算系統(tǒng),DRGs-重要作用,在DRGs的支付方式下醫(yī)療質量的監(jiān)督重點在于避免醫(yī)療費用提供不足而影響臨床醫(yī)療質量，對臨床診療規(guī)范執(zhí)行的監(jiān)督和審查時保證醫(yī)療質量的很總要機制。此外，可以通過定期了解患者的滿意度，對兩周再入院率的審查方式，及時掌

12、握醫(yī)院在實施DRGs支付后醫(yī)療質量的變。此外，科室設置一定的獎懲機制，引導醫(yī)療機構提高醫(yī)療質量。,（四）完善醫(yī)療質量監(jiān)督機制,BJ-DRGs方案的數(shù)據(jù)需求,DRGs系統(tǒng)的25個疾病診斷,1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙2、眼疾病及功能障礙3、耳鼻喉疾病及功能障礙4、呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙5、循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙6、消化系統(tǒng)疾病及功能障礙7、肝膽系統(tǒng)、胰腺疾病及功能障礙8、肌肉骨骼系統(tǒng)及結締組織疾病及功能障礙9、皮膚、皮下組織

13、及乳腺疾病及功能障礙10、內分泌、營養(yǎng)及代謝疾病及功能障礙11、腎臟及泌尿道疾病及功能障礙12、男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙,DRGs系統(tǒng)的25個疾病診斷,13、女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙14、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期15、新生兒及其他圍生期新生兒疾病16、血液及造血器官疾病及功能障礙17、骨髓增生性疾病，功能障礙及低分化惡性腫瘤18、傳染病和寄生蟲病（全身性的或無特定部位）19、精神疾病和障礙20、酒精/藥物濫用以及酒精/

14、藥物引起的器質性精神障礙21、外傷、中毒以及藥物毒性效應22、燒傷23、影響健康狀況的因素及需要和保健機構接觸的因素24、獲得性免疫功能不全綜合征25、多發(fā)性創(chuàng)傷,DRGs組舉例,DRGs的實施對醫(yī)生要求,醫(yī)生要做到所填寫的病案首頁內容,能夠正確、完整的反應病例信息主要診斷選擇要正確診斷要明確診斷名稱的書寫要規(guī)范無遺漏的診斷病案首頁填寫要齊全,DRGs的實施----步驟,DRGs的實施----原則,組內同質性好,組間

15、差異性強,DRGs的實施----要點,完整、準確的病案首頁信息：統(tǒng)一的ICD編碼、疾病診斷，ICD-9-CM-3手術操作名稱,統(tǒng)一的臨床診療規(guī)范：臨床路徑、診療常規(guī)等文本,操作性強的病種成本核算系統(tǒng)，詳細了解費用成本等更為細致的原始數(shù)據(jù),不間斷維護的信息系統(tǒng)：IT信息工作人員、科室管理員,影響DRGs分組付費的主要內容,病案首頁主要診斷的選擇病案首頁主要手術操作的選擇時間消耗（住院日）費用消耗（住院費）手術級別（難度指標）病例

16、分型（難度指標）DRG組數(shù)（專業(yè)分布指標）,影響PPS付款最重要的因素,1、疾病種類？并發(fā)癥和伴隨癥多少？輕重？2、主要診斷選寫正確與否？3、附加診斷多少？輕重？4、疾病復雜性和難度系數(shù)？5、手術方法、吻合方式種類，手術分級？難易？6、操作和重要檢查項目種類？7、病人的診療效果？轉歸？8、病案首頁填寫好壞？,主要診斷的選擇原則,主要診斷一般應該是：,疾病診斷填寫順序的基本原則：,1.主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性

17、情況在后,2.嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后,3.本科疾病在前，他科疾病在后,4.對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后,5.有手術治療的患者，主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致，甲狀腺切除術→甲狀腺腫、癌、瘤,主要診斷選擇的意義,臨床路徑醫(yī)院評審報表重點學科申報手術分級管理,腫瘤報告?zhèn)魅静蟾嫠酪蜃C明書單病種結算,正確規(guī)范的疾病診斷構成：,病因+部位+病理+臨床表現(xiàn),例：結核 性 胸膜 炎左上肺 鱗狀細胞

18、癌腦膜 炎,病因部位 臨床表現(xiàn)部位病理臨床表現(xiàn)部位 臨床表現(xiàn),醫(yī)師在填寫診斷名稱時的要求： 準確性、完整性和規(guī)范性 應避免不正確的出院診斷 1.診斷不規(guī)范 （1）使用英文縮寫，例如：TB、DM等 （2）自創(chuàng)疾病名稱：功血、單白、單核等 2.診斷欠全面 急性闌尾炎（缺：高血壓?。?3.診斷不完整 例：肺癌部位欠具體缺少病理 4.缺術后并發(fā)癥的描述 例：術后出血

19、 5.缺診斷必要成份的描述 例：心肌梗死缺“急性”“慢性”“復發(fā)性”“透壁性”等成份的描述,主要診斷的選擇原則,總則： 就診者存有一種以上疾病和情況時，選擇對就診者健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要情況。,例1、扁桃體腺樣體肥大 慢性闌尾炎 行扁桃體腺樣體摘除術選擇:扁桃體腺樣體肥大例2、急性闌尾炎 手術后第五天發(fā)生急性心肌梗塞 選擇:急性心肌梗塞,主要診斷的選擇原

20、則,細則 一、對于復雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。,例1：高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 選擇：高血壓動脈硬化性心臟病例2：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死

21、選擇：急性膈面正后壁心肌梗死,二、當二種疾病可以用合并編碼表示，應選為主要情況。不要將這二種疾病分割編碼。,例1．流感 肺炎 選擇:流感合并肺炎例2．急性闌尾炎 彌漫性腹膜炎選擇:急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎例3．腎衰竭 高血壓性腎病選擇:高血壓腎病伴有腎衰竭例4．慢性膽囊炎 膽總管結石選擇:慢性膽囊炎伴有膽總管結石,三、孕產(chǎn)婦情況通常有幾個診斷編碼，在選擇主要情況時，要注意下列情況：,例如：胎膜早破，妊娠高血

22、壓綜合征選擇：妊娠高血壓綜合征例如：妊娠高血壓綜合征（輕度），產(chǎn)后出血500毫升 選擇：產(chǎn)后出血例如：妊娠高血壓綜合征，持續(xù)性枕橫位選擇：持續(xù)性枕橫位,四、多處損傷主要編碼的選擇：多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，則以它為主要編碼，否則要以綜合編碼為主要編碼。,例如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫傷 全身多處擦傷選擇：肝破裂例如：顱底骨折伴硬腦膜下血腫 頭皮大片

23、撕脫傷 血氣胸選擇：顱底骨折伴硬腦膜下血腫,主要手術及操作選擇原則,一、定義：手術：以刀、剪、針等器械在人體局部進行的操作，是外科的主要治療方式，俗稱“開刀”，目的是醫(yī)治或診斷疾病，如去除病變組織、修復損傷、移植器官，改善機體的功能和形態(tài)等。早期的手術定義局限為：在手術室進行的，采用麻醉方式和利用手術刀的外科操作。廣泛的定義：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術，內科非手術性診斷或治療性操作，

24、實驗室檢查及少量對標本診斷性操作的名稱分類。,手術和操作，包括下面三種情形：,（1）傳統(tǒng)意義的手術：在手術室進行的，采用麻醉方式和利用手術刀的外科操作。（2）治療性操作：以治療疾病為目的的非手術性操作。（3）診斷性操作：以明確疾病診斷為目的檢查操作。,二、主要手術及操作選擇原則：,一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。一般是風險最大，難度最高、花費最多的手術和操作。,1、a）優(yōu)先填寫主要手術