主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求

1、主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求 主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求 一、出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、入院診斷、手術前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。 填寫住院病案首頁時要分主要診斷和其他診斷 （并發(fā)癥、伴隨癥） 。 二、主要診斷選擇原則 1、 主要診斷定義： 經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病 （或健康狀況） 。 注：患者一次住院只能有一個主要

2、診斷。 2、主要診斷一般應該是： ⑴對患者健康危害最大 ⑵消耗醫(yī)療資源最多 ⑶影響住院時間最長 3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影 響健康狀態(tài)的因素。 4、一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。 5、急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則 2 正確選擇主要診斷。 6、 擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥， 應作為其它診斷填寫， 而不應做為主要診斷。 7、根據(jù)我國目前國情，擇期手

3、術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2 正確選擇主要診斷。 ⑴留觀后入院： 當患者因為某個醫(yī)療問題被留觀， 并隨即因此入住同一醫(yī)院。 主要診斷就是導致患者來院留觀的醫(yī)療問題。 ⑵從術后觀察室入院： 當患者門診術后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。 17、 當患者在門診手術室接受手術， 并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷： ⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷

4、。 ⑵如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術的原因為主要診斷。 ⑶如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因， 這個另外原因為主要診斷。18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。 19、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。 20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其它診斷。 21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 22、腫瘤： ⑴當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫