主要診斷選擇原則及病案首頁(yè)填寫(xiě)要求

1、主要診斷選擇原則及病案首頁(yè)填寫(xiě)要求 主要診斷選擇原則及病案首頁(yè)填寫(xiě)要求 一、出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。 填寫(xiě)住院病案首頁(yè)時(shí)要分主要診斷和其他診斷 （并發(fā)癥、伴隨癥） 。 二、主要診斷選擇原則 1、 主要診斷定義： 經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病 （或健康狀況） 。 注：患者一次住院只能有一個(gè)主要

2、診斷。 2、主要診斷一般應(yīng)該是： ⑴對(duì)患者健康危害最大 ⑵消耗醫(yī)療資源最多 ⑶影響住院時(shí)間最長(zhǎng) 3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影 響健康狀態(tài)的因素。 4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則 2 正確選擇主要診斷。 6、 擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥， 應(yīng)作為其它診斷填寫(xiě)， 而不應(yīng)做為主要診斷。 7、根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手

3、術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2 正確選擇主要診斷。 ⑴留觀后入院： 當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問(wèn)題被留觀， 并隨即因此入住同一醫(yī)院。 主要診斷就是導(dǎo)致患者來(lái)院留觀的醫(yī)療問(wèn)題。 ⑵從術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門(mén)診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測(cè)某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫(xiě)主要診斷。 17、 當(dāng)患者在門(mén)診手術(shù)室接受手術(shù)， 并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： ⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷

4、。 ⑵如果無(wú)并發(fā)癥或其它問(wèn)題，門(mén)診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。 ⑶如果住院的原因是與門(mén)診手術(shù)無(wú)關(guān)的另外原因， 這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。 19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。 20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴(lài)的診斷，應(yīng)寫(xiě)入其它診斷。 21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 22、腫瘤： ⑴當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫