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文檔簡介
1、DRGs對病案首頁的書寫要求,正確填寫病案首頁數(shù)據(jù),衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局:為進一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平,加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作,完善病案管理,為付費方式改革提供技術基礎,我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進行了修訂?,F(xiàn)印發(fā)給你們,請于2012年1月1日開始施行(可從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載)。
2、有關工作情況及時反饋我部醫(yī)政司。聯(lián)系人:衛(wèi)生部醫(yī)政司 胡瑞榮、焦雅輝電 話:010-68792413傳 真:010-68792513二〇一一年十一月一日付費方式:總額付費制、按人頭支付、按病種、DRGs(診斷相關分組) 支付等,國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)和 住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016版)的通知 中華人民共和國國家衛(wèi)
3、生和計劃生育委員會2016-06-27 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委,
4、新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局: 為加強住院病案首頁質(zhì)量管理與控制,提高住院病案首頁填寫質(zhì)量,我委在《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)中《住院病案首頁部分項目填寫說明》的基礎上,組織制定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016版)》(可從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載)?,F(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。 附件:1.住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行).pd
5、f 2.住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016版).pdf 國家衛(wèi)生計生委辦公廳
6、 2016年5月31日,國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于印發(fā)中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范、質(zhì)量管理與質(zhì)控指標和質(zhì)控考核細則的通知,2017-01-22 16:02:46 出處:醫(yī)政司 作者: 國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2017〕1號各省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥管理局,新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局: 為加強中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量管理與控制,提高中醫(yī)住院病案首頁填報質(zhì)量,根據(jù)工作安排,參照國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《
7、住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016版)》,我局組織制定了《中醫(yī)(住院)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》、《中醫(yī)(住院)病案首頁質(zhì)量管理與質(zhì)控指標(2017年版)》和《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則(2017年版)》(可從國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載)?,F(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。各省級中醫(yī)藥管理部門可根據(jù)本地實際增加中醫(yī)(住院)病案首頁質(zhì)量管理與質(zhì)控指標、質(zhì)控考核細則內(nèi)容,但不可刪減。 聯(lián) 系 人:國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)
8、療管理處 宋維清、董云龍 聯(lián)系電話:010-59957689,DRGs簡述,DRGs的概念與用途DRGs系統(tǒng)分類流程及編碼組成準確完整填寫首頁診療信息重要性DRGs數(shù)據(jù)采集內(nèi)容DRGs系統(tǒng)對病案要求,DRGs的概念與用途,DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾病)診斷相關分類, 它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度,合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人
9、分入500-600 個診斷相關組,然后決定應該給醫(yī)院多少補償。 DRGs 是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。,DRGs概念與用途,DRGs的指導思想是:通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理,迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本,縮短住院天數(shù),減少誘導性醫(yī)療費用支付,有利于費用控制。在實施的過程中,許多國家發(fā)現(xiàn)了其進一步的優(yōu)點:有效的降低了醫(yī)療保險機構(gòu)的管理難度和費用;有利于宏觀
10、預測和控制醫(yī)療費用;為醫(yī)療質(zhì)量的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法。,DRGs概念與用途,DRGs 用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點是:醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費(即按服務項目)付賬,而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRG 編碼相對應。,DRGs系統(tǒng)分類流程,DRGs編碼由4位碼組成,第一位碼為英文字母,A-Z分別表示26個
11、MDC;第二位碼為英文字母,表示DRG組的類型A, B, C, D, E, F, G, H, J 9個字母表示外科部分K,L, M, N, P, Q 6個字母表示非手術室手術部分R, S, T,U, V, W, X, Y, Z 9個字母表示內(nèi)科組部分第三位碼為阿拉伯數(shù)字(1-9),為DRG組的順序碼;第四位碼為阿拉伯數(shù)字,表示是否有合并癥和伴隨病“5”表示不伴合并癥和伴隨病“3”表示伴有一般性的合并癥和伴隨病“1”表示
12、伴有嚴重的合并癥和伴隨病“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院“9”表示未作區(qū)分的情況,DRGs編碼由4位碼組成,準確完整填寫首頁診療信息重要性,例1 -主要診斷 I21.1 心肌梗塞 -DRG F60B 價格 2900歐元例2 -主要診斷 I21.1 心肌梗塞 -其他診斷 肺炎 心衰 -DRG F60A, 價格 4400歐元例3 -主要診斷 I21.1 心肌梗塞 -其他診斷 肺炎
13、 心衰 -操作PCI術,心臟導管 -DRG F24A 價格 7800歐元 -額外的機械通氣10天,總價格18300歐元,DRGs數(shù)據(jù)采集內(nèi)容,DRGs系統(tǒng)對病案要求,主要診斷要準確主要并發(fā)癥和伴隨疾病要準確主要手術和醫(yī)療操作要準確ICD編碼要準確,DRGs系統(tǒng)對病案要求DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高,因為在DRGs分組中,主要診斷是分組的最基礎數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確不否,直接影響到DRGs分組結(jié)果,繼
14、而對醫(yī)院績效評估造成很大影響。同時其他診斷、手術和操作也會影響到DRGs分組診療信息是通過疾病分類和手術操作分類(編碼)是DRGs分組的主要依據(jù)。,病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題:,1.病人的基本情況:或稱為病人的基本信息。2.醫(yī)療信息:主要為診斷及手術操作。3.重要的統(tǒng)計和管理信息:主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標,病案首頁容易發(fā)生問題診療項目:入院病情:1.有、2.臨床未確定、3.情況不明、4.無切口離院方式:1.醫(yī)囑
15、離院、2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、4.非醫(yī)囑離院、5.死亡、9其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃顱腦損傷患者昏迷時間,入院病情?1.有:對應本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”,術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。?2.臨床未確定:對應本出院診斷在入院時臨床未確定,或入院時該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”
16、入院治療,因確少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤,入院病情?3.情況不明:對應本出院診斷在入院時情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時處于窗口期或潛伏期,故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。其實,實際工作中應用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況。?4.無:在住院期間新發(fā)生的,入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。,1.0
17、類切口:指經(jīng)人體自然腔道進行的手術,如經(jīng)鼻、口、尿道等,如:TURP。2.愈合等級“其他”:指出院時切口未達到拆線時間,切口未拆線,愈合情況尚 未明確的狀態(tài)。3.腔鏡手術根據(jù)手術部位、類型決定具體切口情況。4.目前仍按Ⅲ類切口,根據(jù)情況再研究確定何時啟用Ⅳ類切口。,切口,離院方式1.醫(yī)囑離院(代碼為1):指患者本次治療結(jié)束后,按照醫(yī)囑要求出院,回到住地進一步康復等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2):指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要,
18、將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)進一步診治,用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3):指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況,將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進一步診療、康復,用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。,離院方式4.非醫(yī)囑離院(代碼為4):指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院,如:患者
19、疾病需要住院治療,但患者出于個人原因要求出院,此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定,屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡(代碼為5):指患者在住院期間死亡。6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。(注意:盡量選擇1-5。),31天內(nèi)再住院計劃?是否有出院31天內(nèi)再住院計劃:?指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃,則需要填寫目的,如:某些明確分期的手術。,顱腦損傷患者昏迷時間?顱
20、腦損傷患者昏迷時間:?指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計,按照入院前、入院后分別統(tǒng)計,間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。?只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,主要診斷選擇原則,1、主要診斷的概念主要診斷定義:經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病(或健康狀況)。患者一次住院只能有一個主要診斷。,2、主要診斷一般應該是,消耗醫(yī)療資源最多對患者健康危害最大住院時間最長,3、一般情況下,有手術治療的患者的主要診斷要與主要
21、手術治療的疾病相一致。舉例:膽囊切除術-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎單側(cè)甲狀腺部分切除術-甲狀腺腺瘤,4、急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。(消耗更大、更嚴重的允許作為主診)舉例:急性化膿性闌尾炎,闌尾切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗死,進行PCI治療,出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,5、擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥應作為其他診斷填寫,而不應做為主要診斷。(不允許作為主診)舉例:膽囊結(jié)石
22、伴慢性膽囊炎,行腹腔鏡下膽囊切除術后,發(fā)生急性前壁心肌梗死,進行PCI治療,出院時必須用膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。,6、擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥在對并發(fā)癥進行治療的情況下,即使是在本次住院中也完成了擇期手術,應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。(消耗更大、更嚴重的允許作為主診)舉例:膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,準備行腹腔鏡下膽囊切除術,術前發(fā)生急性前壁心肌梗死,進行PCI治療,出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,
23、7、當住院是為了治療手術和其它治療的并發(fā)癥時,該并發(fā)癥做為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時,由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性,需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例:手術后切口脂肪液化(T81.404)胃術后(Z98.8108)胃腸道術后并發(fā)癥(Y83.903)(外部原因),8、當診斷不清時,主要診斷可以是疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn),或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例:發(fā)熱頭痛蛋白尿等,9、當癥狀
24、、體征和不確定情況有相關的明確診斷時,ICD-10第18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例:蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡,10、當有明確的臨床癥狀和相關的疑似診斷時,優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。舉例:臨床診斷:結(jié)腸憩室炎? 潰瘍性結(jié)腸炎? 缺鐵性貧血主要診斷:缺鐵性貧血其他診斷:結(jié)腸憩室炎?
25、 潰瘍性結(jié)腸炎?,11、極少情況下,會有2個或2個以上疑似疾病診斷,如:不是…就是…(或類似名稱),如果診斷都可能,應根據(jù)情況具體分析填寫更主要的診斷;如果未進一步查明哪個是更主要的,每一個診斷均可做為主要診斷。舉例: 膽囊息肉? 膽囊肉芽腫? 膽囊惡性腫瘤?,12、通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療,確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標
26、準,其它的編碼指南無法提供參考時,任何一個均可做為主要診斷。(參照原則2)舉例: 診斷: 操作: 心梗 PCI 腦梗(醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷),13、除非醫(yī)師有其它特殊說明,當兩個或兩個以上相互關聯(lián)的情況(如:兩個疾病在同一個ICD-10章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系)都可能符合定義時,(參照原則
27、2)任何一個均有可能作為主要診斷。舉例: 先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。,14、由于發(fā)生意外情況(非并發(fā)癥),即使原計劃未執(zhí)行,仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷,并將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例: 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,準備行腹腔鏡下膽囊切除術,患者家屬決定暫不接受手術,出院時仍應考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷,另在其他診斷寫明因病人
28、家屬決定而未進行操作。(如果醫(yī)師首頁未填,編碼員應翻閱病歷查找未做手術原因,并編碼Z53),Z53.001 因禁忌癥未進行操作Z53.101 因信仰或群體壓力使病人決定不進行操作Z53.201 因病人原因未進行操作Z53.801 因病人家屬原因未進行操作Z53.802 因醫(yī)生原因而未進行操作Z53.803 因醫(yī)療條件未進行操作Z53.901
29、未按計劃診療Z53.902 維持性救治,Z53的使用,15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷,則按照確定的診斷編碼。(這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。)舉例:急性膽囊炎?按照急性膽囊炎編碼(可疑急性膽囊炎入院,并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療),16、從留觀室入院:⑴從急診留觀入院: 當患者因為某個醫(yī)療問題被急診留觀,
30、在此期間該問題惡化或沒有改善,且隨后因為同一醫(yī)療問題在同一家醫(yī)院住院,則導致入院的這個醫(yī)療問題即為主要診斷。舉例: 患者因上消化道出血,食管靜脈曲張(食管靜脈曲張破裂出血I85.001)急診留觀后入院,主要診斷選擇食管靜脈曲張破裂出血。,16、從留觀室入院:⑵從門診術后觀察室入院: 當患者門診術后,在觀察室監(jiān)測某種情況(或并發(fā)癥)繼而入住同一醫(yī)院,應根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例:拔牙術-可疑
31、心肌梗死的觀察Z03.401(如果觀察的情況真正發(fā)生了,則使用明確發(fā)生是情況,如:心?!?17、當患者在門診手術室接受手術,并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時,要遵從下列原則選擇主要診斷:⑴如果因并發(fā)癥入院,則并發(fā)癥為主要診斷。舉例:鎖骨上淋巴結(jié)活組細檢查-術后出血……,17、當患者在門診手術室接受手術,并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時,要遵從下列原則選擇主要診斷:⑵如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因,這個另
32、外原因為主要診斷。舉例:白內(nèi)障摘除術-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,18、多部位燒傷,以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。舉例:頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷,19、多部位損傷,以明確的最嚴重損傷或/和主要治療的疾病診斷為主要診斷。?有合并編碼時,可用合并編碼,但一般不用T07(未特指的多處損傷,除非特指的情況不明)?當同一部位有更嚴重的損傷時,其淺表的擦傷或挫傷不編?當主要損傷導致了較小的周圍神經(jīng)、血管損傷
33、,主要損傷為主診,其它診斷編神經(jīng)(如:S04)血管(如S15)的損傷舉例:主要診斷: 脾破裂其他診斷: 小腸破裂 前臂骨折,20、中毒,以中毒診斷為主要診斷,臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷,應寫入其他診斷。舉例:可卡因過量引起的昏迷主要診斷:可卡因中毒(T40.5)其他診斷:昏迷(R40.2)可卡因依賴綜合征(F14.2),21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)
34、癥或伴隨疾病。舉例1:臨床診斷:宮內(nèi)孕39周G1P1前置胎盤失血性休克DIC主要診斷:前置胎盤伴出血其他診斷:失血性休克彌散性血管內(nèi)凝血單胎活產(chǎn),21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2:臨床診斷:宮內(nèi)妊娠37周G1P1手術產(chǎn)LSA臀位(完全臀)主要診斷:臀位(完全臀)其他診斷:單胎活產(chǎn) 宮內(nèi)妊娠37周,Q: O80.0-1頭位順產(chǎn)和臀位順產(chǎn)與O8
35、0.9正常分娩的使用A: 自然分娩順產(chǎn):頭位順產(chǎn)O80多胎順產(chǎn)O84正常分娩:O80.9,盡量不用臀位順產(chǎn):嚴格在要求完全沒有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下使用(目前臨床少見真正的臀位順產(chǎn))。有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下,應該編O64.101 臀先露引起的梗阻性分娩,產(chǎn)科診斷和時間密切相關,要具體區(qū)分?臀位(沒進入產(chǎn)程)O32.102?臀先露引起的梗阻性分娩(進入產(chǎn)程)O64.101?慢性胎兒宮內(nèi)窘迫(沒進入產(chǎn)程)O36.301?急性
36、胎兒宮內(nèi)窘迫(進入產(chǎn)程)O68.004?子癇(妊娠期、產(chǎn)間、產(chǎn)后)?出血(早期妊娠、產(chǎn)前、產(chǎn)間、產(chǎn)后)?胎膜早破(足月、足月前),22、當患者住院的目的是為了進行康復,則將患者需要康復治療的問題排在編碼首位;如果患者入院進行康復治療的原發(fā)疾病已經(jīng)不存在了,則將相應的后續(xù)治療作為主要診斷。如果已經(jīng)對原發(fā)疾病治療,如:髖關節(jié)退行性病,已行髖關節(jié)置換,主診首選治療方式。如:物理康復 Z50.001
37、 臟病康復 Z50.101 物理治療 Z50.201 酒精濫用康復 Z50.301 藥物濫用康復 Z50.401 心理治療 Z50.501 言語治療 Z50.601 規(guī)軸矯正訓練 Z50.701
38、 職業(yè)康復訓練和治療 Z50.801 涉及使用其他康復操作的醫(yī)療 Z50.802 煙草濫用康復 Z50.901 康復醫(yī)療,23、腫瘤:⑴當治療是針對惡性腫瘤時,惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。⑵當對惡性腫瘤進行外科手術切除(包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位),并做術前或/和術后放療或化療時,以惡性腫瘤為主要診斷,后跟著化療或放療。
39、⑶住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作(如:穿刺活檢等),即使患者做了放療或化療,主要診斷仍選擇原發(fā)(或繼發(fā))部位的惡性腫瘤。,23、腫瘤:⑷如果患者本次專門為惡性腫瘤進行化療、放療、免疫治療而住院時,惡性腫瘤化療(編碼Z51.1)、放療(編碼Z51.0)或免疫治療(編碼Z51.8)為主要診斷,腫瘤作為其他診斷。如果患者在一次就診中接受了不止一項的上述治療,則可以使用超過一個的編碼,順序按照對于醫(yī)療資源消耗
40、的程度。⑸當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時,以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。?如果原發(fā)腫瘤依然存在,原發(fā)腫瘤作為其他診斷。?如果原發(fā)惡性腫瘤在先前已被切除或根除,惡性腫瘤個人史作為其他診斷。用來指明惡性腫瘤的原發(fā)部位,23、腫瘤:(6)當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時,該并發(fā)癥為主要診斷,惡性腫瘤做為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤,按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。?A. 惡性腫瘤引起的貧血
41、如果患者為治療惡性腫瘤相關的貧血而入院,且僅進行了貧血的治療,應選相關的惡性腫瘤作為主要診斷,其后是適當?shù)呢氀木幋a(如編碼D63.0,腫瘤疾病引起的貧血)。?B. 化療、免疫治療和放射治療引起的貧血當患者為了治療因化療、免疫治療的丌良反應引起的貧血而住院時,丏僅迚行了對貧血的治療,則貧血作為主要診斷,其后是相關的腫瘤編碼。,23、腫瘤:(7)不能用原發(fā)的或繼發(fā)腫瘤特異性的或與腫瘤相關的癥狀、體征以及18章列出的異常所見替代腫瘤
42、作為主要診斷。(8)部位未特指的廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤使用編碼C80,未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤,該編碼只有在患者有了轉(zhuǎn)移病灶且不知道原發(fā)和繼發(fā)部位時使用。它不應該代替原發(fā)部位和所有已知的繼發(fā)部位腫瘤的編碼。(9)妊娠期間的惡性腫瘤當女性妊娠患者患有惡性腫瘤,主要診斷應編碼妊娠、分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)惡性腫瘤(099.8),其他診斷為第二章中的適當編碼以明確腫瘤的類型。(10)腫瘤患者住院死亡時,應根據(jù)上述要求,視本次住院的具體情況正
43、確選擇主要診斷,其他診斷填寫原則,其他診斷的概念?其他診斷定義:住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況,其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。?并發(fā)癥:指與主要疾病存在因果關系,主要疾病直接引起的病癥。?伴隨癥:指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。?由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項目修訂說明第十項),一般應該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷,其他診斷填寫原則
44、1、填寫其他診斷時,應先填寫并發(fā)癥,再填寫伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況,對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的(臨床評估;治療處理;診斷性操作;延長了住院時間;增加護理量和/或監(jiān)測),應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。,其他診斷填寫原則舉例:未進行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。m然未做特殊治療,但其需要評估和監(jiān)測。判斷方法:病情嚴重度 是否使用或考慮使用不同的檢
45、查方法 增加了護理量 對其進行了診斷或治療 需要密切觀察 導致護理計劃變更,其他診斷填寫原則3、如果既往史或家族史對本次治療有影響時,ICD-10編碼Z80-Z87對應的病史可以作為其他診斷4、由于在2011版的住院病案首頁項目修訂說明中刪除了“醫(yī)院感染名稱”,因此,一般應該把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷。5、除非有明確臨床意義,異常所見(實驗室、
46、X-RAY、病理戒其他診斷結(jié)果)應該填寫在其他診斷。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷,則按照確定的診斷編碼。7、按照要求將本次住院的全部診斷(包括疾病、癥狀、體征等)填全。,主要手術及操作的概念 一般是指患者本次住院期間,針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥,所施行的手術或操作。,診斷性與治療性操作?在ICD-9中,按照操作的目的,可以將操作分為診斷性操作和治療性操作。1.診斷性操作:以明確疾病
47、診斷為目的檢查操作。2.治療性操作:以治療疾病為目的非手術性操作。,主要手術及操作選擇原則1、主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應,即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2. 一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作。,病案首頁手術及操作的填寫要求1.填寫手術和操作時,優(yōu)先填寫主要手術或操作(首頁背面手術和操作的第一行默認為本次住院主要手術和操作)。2 . 填報要求包括ICD-9中有正式名稱的
48、全部手術3.住院期間多次手術及操作的選擇原則:在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下,手術及操作填寫順序為:首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作,其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則,依日期順序逐一填寫。,病案首頁手術及操作的填寫要求,4.對于僅有操作的選擇原則:患者在住院期間進行多個操作,填寫的順序是:治療性操作優(yōu)先,首先填寫與主要診斷相對應的 治療性操作(特別是有創(chuàng)的治療性作);依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依
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