住院病案首頁正確填寫-附病案首頁缺陷分析

1、住院病案首頁正確填寫—附病案首頁缺陷分析,西安市第五醫(yī)院 質(zhì)控科 李貴安 2017.2,通過對2005年6月和7月病案質(zhì)控抽查的結(jié)果分析 共抽查231份 70份病案首頁書寫全部正確 病案首頁書寫完全正確率達(dá)30.3%,病案首頁缺陷分類：首頁中有缺項 228次 占57.1%首頁中有錯填 55次 占13.8%診斷書寫不全或錯誤21次 占5.3%,手術(shù)、操作表填寫不全或錯誤7次占1.8

2、%缺簽名 53次 占13.3%損傷中毒原因填寫不全或錯 14次 占3.5%診斷符合情況及其他 21次 占5.3%,首頁填寫空缺的項目： 較多的有 其次有 身份證 入院情況 入、出院時分 確診日

3、期 輸血品種 其它診斷 血型 某些操作,首頁錯填多的項目有：無內(nèi)容填寫應(yīng)以“—”表示， 但填成“無”的有： 轉(zhuǎn)科、院內(nèi)感染、病理診斷、 過敏藥物,住院天數(shù)診斷符合情況 方框內(nèi)未按阿拉伯?dāng)?shù)字填寫

4、填寫成“—”或?qū)憽盁o”,診斷問題診斷不完整診斷主次不分明缺補(bǔ)充診斷首頁出院診斷與大病歷診斷、 出院診斷不符轉(zhuǎn)科出院診斷書寫不規(guī)范,手術(shù)、操作項手術(shù)名稱填寫不完整手術(shù)切口類別填寫不正確內(nèi)科系統(tǒng)有些操作遺漏填寫,簽名缺主治醫(yī)師簽名，或缺代替主治查房的主任醫(yī)師簽名缺書寫病歷的住院醫(yī)師簽名各級醫(yī)師名字非記錄醫(yī)師簽名,損傷、中毒原因原因籠統(tǒng)書寫成車禍、外傷等對損傷、中毒原因缺分析— 是他人有意加害、自己不

5、小心誤傷、 或者是自殺,其他診斷符合情況三日確診轉(zhuǎn)科病理搶救—— 未按實際病情如實填寫,醫(yī)師職責(zé),醫(yī)師對首頁填寫及其質(zhì)量負(fù)有全部責(zé)任。臨床醫(yī)師正確填寫診斷是疾病分類工作關(guān)鍵的一步。經(jīng)治醫(yī)師是診斷填寫直接責(zé)任人,上級醫(yī)師對青年醫(yī)師負(fù)有嚴(yán)格要求和指導(dǎo)的責(zé)任，科主任負(fù)有檢查、審修的責(zé)任。所以各級醫(yī)師應(yīng)培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、真實、系統(tǒng)、完整的良好作風(fēng)。,填寫方法,1、凡欄目中有“口”者，需要在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。2、

6、其余欄目中沒有可填內(nèi)容者，一律填寫“一”。,紅“口”填寫 醫(yī)療付款方式紅“口”內(nèi)填寫相應(yīng)數(shù)字，分為 1、社會基本醫(yī)療保險； 2、公費(fèi)醫(yī)療； 3、大病統(tǒng)籌； 4、商業(yè)保險； 5、自費(fèi)醫(yī)療； 6、其他。,職業(yè)與年齡,須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。

7、 年齡需寫出時、日、月、歲單位，不能用“Y”代替“歲”。,身份證號,除無身份證號或因其他特殊情況而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負(fù)責(zé)，如實填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。,工作單位及戶口地址,工作單位指就診時病人的工作單位及地址。 若無工作單位，填寫“一”。 戶口地址：按戶口所在地填寫。,入、出院時間及入、出院科別入、出院時間填寫到時。如02.9.04.13:00

8、入、出院科別寫各科名稱，不寫層次；病室寫XX層（F）XX號，如18F-02,轉(zhuǎn)科科別標(biāo)志,如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“—”連接表示。如普外—ICU—中醫(yī)康復(fù)。,實際住院天數(shù) 入院日與出院日只計算一天。 如02.6.12入院，6.15出院， 計住院天數(shù)為三天。,診 斷,門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,入院診斷：指病

9、人住院后由主治醫(yī)師首次 查房所確定的診斷。出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的 最后的診斷。,主要診斷： 指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,其他診斷： 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷） 外的其他診

10、斷。,入院時情況,危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生 命，需立即進(jìn)行搶救的。急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和 意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和 治療。一般：指除危、急情況以外的其他情況。,入院后確診日期,指明確診斷的具體日期，此確診是指臨床確診，非病理確診，有些疾病至出院仍不能確診，可用“—”填寫。,出院情況,治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完

11、 全恢復(fù)；或疾病癥狀消失，功能只受到輕 微損害。如胃（息肉）病損切除術(shù)。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，但功能 受到嚴(yán)重?fù)p害者。如：肝癌切除術(shù)，胃畢 I 型切除術(shù)?；蚣膊“Y狀減輕，功能有所 恢復(fù)。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡 化。,死亡：指住院病人死亡。包括未辦理住院手續(xù)而

12、實際上已收入院的死亡者。后者不用寫住院病歷，只寫入院死亡記錄。其他：指入院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院，以及因其他原因而離院的病人。不包括入院后經(jīng)過治療的上述情況。,非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流產(chǎn)； B、住院體檢：特殊調(diào)查和檢查（如傳染病篩 選）；C、計劃生育手術(shù)；D、整容手術(shù)者。 隨診治療（繼續(xù)治療）病人，如：按醫(yī)囑再次 來院化療、拆內(nèi)外固定、顱骨修補(bǔ)、假肢或其

13、他裝置的安裝和調(diào)整、器官供體。,醫(yī)院感染名稱,指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。 當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在院內(nèi)感染欄內(nèi)還要重復(fù)填寫。,病理診斷,指各種活檢，細(xì)胞學(xué)檢查 及尸檢的診斷。,損傷、中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)， 如意外觸

14、電、房子著火、公路上汽車、誤服藥物中毒。不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。,藥物過敏 須填寫具體的藥物名稱， 如無，即寫無發(fā)現(xiàn)。,診斷符合情況,符合： 指主要診斷完全相符或基本符合（存 在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列 主要診斷與相比較的前三個之一相符 合，計為符合。,不符合：

15、 指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。,不肯定： 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別的。,臨床與病理診斷符合與否標(biāo)準(zhǔn),出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符為符合。,指病理報告未作診斷結(jié)果，但其描述與出院診斷前三次診斷相關(guān)為不肯定。,搶救與成功,搶救： 指對具有生命危

16、險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救。。慢性消耗性疾病臨終前救治不按搶救計算。,每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）無記錄者不按搶救計算,搶救成功次數(shù)：危重患者經(jīng)連續(xù)搶救后病情緩解，按一次搶救成功計算。,經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定大于24小時再出現(xiàn)危急而進(jìn)行搶救按第二次搶救計算。,如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。,手術(shù)與操作,指手術(shù)及非手術(shù)操作，包括診斷性及治療性操

17、作名稱。,手術(shù)操作名稱有五個基本成分，但不一定全具備，部位+術(shù)式+目的+器械（手術(shù)）+入路。如：闌尾切除術(shù) 奧狄括約肌切開取石術(shù)經(jīng)內(nèi)窺鏡,醫(yī)師簽名,應(yīng)能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。,在三級醫(yī)院中， 首頁中“科主任”可由 病房負(fù)責(zé)醫(yī)師代替。其他級別醫(yī)院必須 由科主任親自簽名，如有特殊情況，可 指定其他主管病房醫(yī)師代簽。,三級醫(yī)師簽名是指管理本例病

18、案的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和副主任以上職稱醫(yī)師簽名。,主治醫(yī)師名字必須是參加48小時查房的醫(yī)師，若主任醫(yī)師代主治48小時查房，那主治醫(yī)師這項填寫主任醫(yī)師名字。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師書寫病歷，必須在相應(yīng)的項目上填寫名字。,首頁有些項目可以不填,非手術(shù)操作病例，只要在手術(shù)操作日期項填寫“一”其他各項可以不填。非死亡病例尸檢項,用“—”表示。死亡病例的“隨診”項，用“—”表示。,無輸血的輸血反應(yīng)項，用“—”表示。簽名欄內(nèi)，無實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等就