drgs與病案首頁

1、DRGs與病案首頁,,,概 念,DRGs（Diagnosis Related Groups)譯作疾病診斷相關(guān)分組即根據(jù)疾病診斷、治療過程、病情嚴重程度、合并癥、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸、年齡等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。,,DRGs特點與優(yōu)勢,DRGs的特點主要是臨床性質(zhì)相同或相近，資源消耗相近的疾病歸入相同的級別。DRGs綜合考慮了疾病嚴重程度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心”

2、的病例組合系統(tǒng)。DRGs突出優(yōu)勢：“風(fēng)險調(diào)整”,,住院醫(yī)療服務(wù)績效評價的主要指標(biāo),醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)醫(yī)療安全指標(biāo)重點病種監(jiān)控三、四級手術(shù)檢測,,醫(yī)院服務(wù)能力指標(biāo),DRGs組數(shù)：假設(shè)某醫(yī)院的住院病例經(jīng)過DRGs分組器的運算可以分如“X”個DRGs組，那么這個醫(yī)院的“DRGs組數(shù)”即為“X”。每個DRGs都表示一類疾病，如果這家醫(yī)院出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說明這個醫(yī)院能提供的診療服務(wù)范圍越大。CMI（cas

3、e-mix index)：病例組合指數(shù)，國際上將CMI值作為評判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)，其基本思想是：如果所有醫(yī)療機構(gòu)治療此類疾病所消耗的醫(yī)療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大。,,醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo),通過費用消耗指數(shù)及時間消耗指數(shù)兩個指標(biāo)，即治療同類疾病醫(yī)療費用高低和住院時間長短來反映。費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)指數(shù)值等于1時為平均狀態(tài)，指數(shù)值小于1 ，表示醫(yī)療費用較低或住院時間較短，說明該醫(yī)院的服務(wù)效率較低。,,醫(yī)療安全

4、指標(biāo),以住院死亡率為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，利用各DRGs病例的住院死亡率對不同DRGs進行死亡風(fēng)險分級。低風(fēng)險組病例死亡率 導(dǎo)致病人死亡的原因大致可分為兩類，臨床過程和疾病本身。低風(fēng)險組病例提示很可能是“疾病本身”不至于導(dǎo)致死亡的病患，因此，此類病例的死亡與臨床過程的失誤密切相關(guān)。 通常死亡率為2-3/萬人的死亡為低風(fēng)險死亡。,,重點病種的監(jiān)控,可以健康重點病種的出院人數(shù)、均次費用、均次藥費、藥占比、平均住院日、手術(shù)病種增加、術(shù)前等待

5、時間、均次衛(wèi)材費、衛(wèi)材占比等。三四級手術(shù)檢測 三四級手術(shù)可以反映手術(shù)難度，通過檢測醫(yī)院三四級手術(shù)例數(shù)及占比可以體現(xiàn)醫(yī)院外科技術(shù)水平。,,DRGs-PPS控制費用的原理,DRGs-PPS以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價格相同?？傎M用=各DRGs組例數(shù)x各DRGs的權(quán)重x費率 根據(jù)本地區(qū)社會 每一DRD

6、s的例 以總體例經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r或者 均費用與總費用 均費用表示醫(yī)療保險費用情況 之比 費率確定,,,,,,,病 案 首 頁,,,病案首頁信息的三個部分

7、,病人的基本情況：或稱為患者的基本信息醫(yī)療信息：主要診斷及手術(shù)操作重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項目指標(biāo),,病案首頁的重要性,病案首頁是整份病案的精華，全國標(biāo)準統(tǒng)一，病案首頁主要診斷是疾病分類、疾病分析、病種費用、統(tǒng)計報表、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等重要統(tǒng)計元素。電子病歷病案首頁質(zhì)量標(biāo)志著一個醫(yī)院的管理水平，更能客觀、真實、準確地反映一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。,為什么病案首頁診療信息重要,例1-主要診斷：心肌梗塞-DRG F 60

8、B 價格 2900歐元例2-主要診斷：心肌梗塞-其他診斷：肺炎、心衰-DRG F 60A 價格 4400歐元例3-主要診斷：心肌梗塞-其他診斷：肺炎、心衰、敗血癥-操作PCI術(shù) 心臟導(dǎo)管- DRG F 24A 價格 7800歐元-機械通氣10天 價格 18300歐元,首頁現(xiàn)狀,首頁多項內(nèi)容無明確定義，無統(tǒng)一標(biāo)準診斷、手術(shù)操作名稱未規(guī)范統(tǒng)一缺手術(shù)分級目錄無全國統(tǒng)一的首頁質(zhì)控標(biāo)準和評價標(biāo)準,首頁填寫常見問題

9、,基本信息漏項、填寫不準確主要診斷的準確選擇其他診斷漏填手術(shù)及操作項目漏填、漏項診斷及手術(shù)操作的正確編碼醫(yī)師簽名、其他管理項目漏填、不準確等,反映病情嚴重程度及復(fù)雜性數(shù)據(jù)質(zhì)量-診斷問題,診斷名稱未統(tǒng)一主要診斷錯誤、遺漏、不規(guī)范、不全面其他診斷錯誤、空缺、不規(guī)范年齡、性別等個體因素空缺或不準確,反映醫(yī)療資源及使用強度的數(shù)據(jù)質(zhì)量-手術(shù)操作,手術(shù)操作名稱未統(tǒng)一主要手術(shù)漏填、不準確其他手術(shù)或操作漏填、不準確,醫(yī)療結(jié)果-出院狀

10、態(tài)問題,出院狀態(tài)不正確不能正確理解離院方式（醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、其他、死亡）,費用與時間問題,有手術(shù)操作、手術(shù)費用為0分項費用加起來不等于總費用入院時間大于出院時間,ICD-10/ICD-9-CM-3—編碼問題,編碼選擇錯誤編碼庫未統(tǒng)一,相關(guān)人員加強溝通協(xié)作,首頁信息主要涉及部門：臨床科室 病案科

11、 財務(wù)科 信息科,醫(yī)院的工作任務(wù),臨床醫(yī)生選擇正確的主要診斷，保證所有相關(guān)的次要診斷和所有相關(guān)的操作都寫入首頁 （否則難以體現(xiàn)救治疑難重癥病人）重視病案科的建設(shè)，加強診斷和手術(shù)操作的編碼水平信息部門按統(tǒng)一標(biāo)準接口對編碼軟件進行改造，保證編碼準確高效傳輸 （保證數(shù)據(jù)的獲取以及數(shù)據(jù)的準確

12、性）,病案科如何提高病案首頁質(zhì)量,病歷質(zhì)控運行病歷質(zhì)控—及時性終末病歷質(zhì)控—完整性病歷內(nèi)涵質(zhì)控—學(xué)術(shù)型首頁專項質(zhì)控—準確性,病案科首頁專項質(zhì)控,信息攔截與專家檢查相結(jié)合對低風(fēng)險死亡病歷病例全過程分析深入臨床科室進行問題宣教,實施階段,病案首頁信息最基本的具體要求： 病案號不得為空 性別、離院方式不得為空 入院時間、出院時間、實際住院天數(shù)不能為空，不能為負數(shù)

13、 主要診斷編碼和名稱必填 總費用不得為空，不得為負數(shù) 分項費用合計等于總費用，大于0，可以為空 出院科室不得為空,選取病歷,隨機抽取病歷死亡病歷入院病情為“4”的病歷,查看病歷,醫(yī)生填寫的病案首頁入院記錄病程記錄手術(shù)記錄出院記錄（死亡記錄）病理報告,首頁檢查內(nèi)容,主要診斷、其他診斷主要手術(shù)和操作、其他手術(shù)和操作診斷、手術(shù)和操作編碼顱腦損傷患者入院前后昏迷時間新

14、生兒出生體重新生兒入院體重離院方式、入院病情等,對于臨床醫(yī)師的要求,規(guī)范、全面、準確填寫病案首頁全部內(nèi)容選擇主要診斷及主要手術(shù)和操作填全其他診斷、手術(shù)、操作,對于編碼員的要求,主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對醫(yī)師書寫的診斷、手術(shù)、操作的正確理解豐富編碼知識、經(jīng)驗了解相關(guān)的臨床知識、通讀病歷,醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方案,臨床寫得準—正確的診斷：全面的并發(fā)癥、合并癥；正確、全面的手術(shù)操作；規(guī)范、全面、準確填寫首頁全部內(nèi)容病案編

15、得對—正確理解診療信息，準確翻譯編碼財務(wù)費用準—接口標(biāo)準統(tǒng)一，數(shù)據(jù)傳送無誤信息傳得全—接口標(biāo)準統(tǒng)一，數(shù)據(jù)傳送無誤,評定首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量等級,數(shù)據(jù)質(zhì)量等級 DRGs評價結(jié)果的可信度 優(yōu) 可靠 良 供參考 中

16、 不采用 差 不采用,首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制指標(biāo),病案首頁填寫完整正確率-反映填寫住院病案首頁的全面性及信息邏輯判斷的準確性，是醫(yī)療質(zhì)量分析、醫(yī)院評價及付費改革等的參考數(shù)據(jù)主要診斷選擇正確率-是評價診療措施適宜性的重要指標(biāo)，一定程度反映醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師的醫(yī)療水平其他診斷填寫完整率-體現(xiàn)患者疾病復(fù)雜程度，使DRGs分組更加準確，其能更客

17、觀地反映醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平主要疾病編碼正確率-全面反映醫(yī)療機構(gòu)病案編碼質(zhì)量的重要指標(biāo),首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制指標(biāo),病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率—全面反映病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量的指標(biāo)之一病案首頁數(shù)據(jù)上傳率—利用首頁數(shù)據(jù)，客觀評價醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎(chǔ),病案首頁的正確填寫,,入院病情,1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、吸針細胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理診斷為乳腺癌。2.

18、臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 （Z37分娩結(jié)局：如Z37.001單胎活產(chǎn)）,入院病情,3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上

19、未能明確此診斷。其實，實際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,切 口,0類切口：有手術(shù)，但表體無切口。指經(jīng)人體自然腔道進行手術(shù)。如經(jīng)鼻、口、胃腸、尿道等，如胃腸鏡下腫物切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)臍單口腹腔鏡手術(shù)。對于在皮膚上有切口的腔鏡手術(shù)（不論有無縫合），應(yīng)該按照腔鏡手術(shù)涉及的范圍參照傳統(tǒng)手術(shù)方式的切口分類進行并納入有切

20、口的手術(shù)分類中，如腔鏡下乳腺腫塊小手術(shù)應(yīng)該歸入清潔切口手術(shù)；腔鏡下膽囊切除、腔鏡下胃癌根治術(shù)等應(yīng)為清潔-污染切口。,切 口,Ⅰ類切口：無菌切口，指手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽囊管

21、造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)管理。,切 口,Ⅱ類切口：沾染切口，即可能污染的切口，如手術(shù)必須切口或離斷與體表相通連并有污染可能的空腔器療的手術(shù)切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等以及陰囊、會陰部等不易徹底消毒皮膚的切口。,切 口,Ⅲ類切口：感染切口。即在臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口。如各個系統(tǒng)或部位的膿腫切開引流，化膿性腹膜炎等手術(shù)切口均屬此類。對于個別分類有困難的切口，一般定為下一類，即不能確定為“

22、Ⅰ”者可以“Ⅱ”計，不能確定為“Ⅱ”者可以“Ⅲ”計。,切口愈合情況,Ⅰ/甲：無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙：無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙：無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他：無菌切口/出院時切口愈合情況不確定愈合情況不確定指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,離院方式,1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)

23、診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如接受患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)進一步根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療。,離院方式,4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院。如：患者疾病需要住院，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.

24、死亡（代碼為5）6.其他（代碼為6）：指除上面5種出院去向之外的情況。盡量選擇1-5。,31天內(nèi)再住院計劃,是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：致患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再次住院計劃。如果有再次住院計劃，則需要填寫目的，如：某些明確的分期手術(shù)。,顱腦損傷患者昏迷時間,路腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。

25、,主要診斷選擇原則,,主要診斷選擇,在DRGs分組中： 主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。 主要診斷選擇的正確與否，直接影響到 DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響，同時手術(shù)操作也會影響到DRGs分組。,ICD,國際疾病分類（international classification of diseases ）ICD是將一個疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)儲存、檢索、分析和應(yīng)用，從而達到國內(nèi)、國際

26、間交流的目的。ICD-10國際疾病分類是過去的名稱，現(xiàn)在的譯名全稱為“疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類”,ICD,國際疾病分類一書是一本分類的專輯，其中使用的疾病名稱不能認定都是標(biāo)準的名稱，因此，醫(yī)師書寫疾病診斷時可以參考ICD-10中的疾病診斷，但不能要求完全按照ICD-10書寫診斷，ICD-10不是標(biāo)準的疾病命名。例如：臨床診斷：肺癌-編碼：肺惡性腫瘤,主要診斷選擇原則（總則）,總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最大，花費醫(yī)

27、療精力最多，住院時間最長的診斷作為病人的主要診斷。,主要診斷選擇原則（總則）,1.對健康危害最大例如：患者因急性闌尾炎、穿孔住院治療，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后2天發(fā)生急性前壁大面積心肌梗死并行PCI治療，一周后治愈出院。選擇：急性前壁心肌梗死,主要診斷選擇原則（總則）,1.花費醫(yī)療精力最多（此次住院的目的和主要治療的疾?。┮话闱闆r下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。例如：診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎

28、 股骨頭壞死 手術(shù)：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 主要診斷：股骨頭壞死,主要診斷選擇原則（總則）,3.住院時間最長的疾病（治療時間長的疾?。├纾夯颊咭蛑囟葻齻胺尾扛腥咀≡褐委煟谥委熯^程中通過抗感染治療10天治愈，因燒傷原因共住院60天。出院診斷：肺炎 重度燒傷主要診斷：重度燒傷,主要診斷選擇原則（細則和方法）,病因優(yōu)先： 對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能包括一

29、般臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。例如：高血壓動脈粥樣硬化性心臟病 心率不齊選擇：高血壓動脈粥樣硬化性心臟病,主要診斷選擇原則（細則和方法）,治療的疾病優(yōu)先： 住院治療和未治療的疾病，應(yīng)選擇已治療的疾病作為主要診斷。例如：重癥肌無力（未治） 肺部感染（已治）主要診斷：肺部感染,主要診斷選擇原則（細則和方法）,如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那

30、么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死選擇：急性下壁心肌梗死,主要診斷選擇原則（細則和方法）,后遺癥主要診斷選擇后遺癥選擇治療的疾患例如：陳舊性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合選擇：股骨骨折畸形愈合,主要診斷選擇原則（細則和方法）,急慢性情況 當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時，如果有合并編碼

31、，則選擇合并編碼為主要診斷，如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要編碼。例如：慢性阻塞性肺病，肺部感染選擇：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染例如：慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇：急性闌尾炎特例：慢性腎炎急性發(fā)作選擇：慢性腎炎,主要診斷選擇原則（細則和方法）,對疾病發(fā)展過程中的系列疾病診斷，應(yīng)該視具體治療階段選擇主要診斷，包括急慢性情況的選擇。例1：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫

32、 慢性肺源性心臟病伴心力衰竭 選擇：慢性肺源性心臟病例2：慢性喘息性支氣管炎伴發(fā)熱 阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 選擇：慢性喘息性支氣管炎急性加重J44.1,主要診斷選擇原則（細則和方法）,例3：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 慢性喘息性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 選擇：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎,主要診斷選擇原則（細則和方法）,癥狀與體征 病人由于某些癥狀與體征或異常的

33、檢查結(jié)果而入院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷例如：腹痛 發(fā)熱 血尿 血紅蛋白尿,主要診斷選擇原則（細則和方法）,當(dāng)癥狀、體征有相關(guān)的明確診斷時（明確的病因時），癥狀、體征和不確定情況不能用作主要診斷。例如：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-系統(tǒng)性紅斑狼瘡,主要診斷選擇原則（細則和方法）,疑似診斷主要編碼的選擇1.

34、一個懷疑診斷選擇懷疑診斷為主要診斷例如：急性膽囊炎待查 選擇：急性膽囊炎2.多個懷疑診斷選擇癥狀體征，主要診斷優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷（病因可疑時）例如：下消化道出血： 潰瘍性結(jié)腸炎？ 結(jié)腸癌？ 結(jié)腸息肉？選擇：下消化道出血,主要診斷選擇原則（細則和方法）,經(jīng)檢查后排出的懷疑診斷例如：可疑肺癌——已排出 選擇：可疑惡性腫瘤的觀察,主要診斷選擇原則（細

35、則和方法）,惡性腫瘤的主要編碼選擇細則1.原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。例如：右下葉肺癆伴腦轉(zhuǎn)移選擇：右下肺葉肺癆提示：突出住院的目的,主要診斷選擇原則（細則和方法）,2.未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。例如：肝轉(zhuǎn)移癌選擇：肝轉(zhuǎn)移癌,主要診斷選擇原則（細則和方法）,3.腫瘤采用化療或放療的方法治療：（1）如果是首次就診，按上述

36、原則選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)性腫瘤作為主要編碼（2）如果是再次住院進行維持治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼（3）化療或放療的病人再治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼,主要診斷選擇原則（細則和方法）,婦產(chǎn)科可主要編碼的選擇細則與方法1.對于產(chǎn)科患者，產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病為主要診斷例如1：孕38周 孕1產(chǎn)1妊娠高血壓貧血選擇：妊娠高血壓,主要診斷選擇原則（細則和方法）,2.手術(shù)與操作指征為主要診斷例1：孕38

37、周 孕1產(chǎn)1 胎兒宮內(nèi)窘迫 尿路感染 手術(shù)：剖宮產(chǎn)選擇：胎兒宮內(nèi)窘迫例2：孕37周 孕1產(chǎn)1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）選擇：臀位（完全臀）,關(guān)于O80-1頭位順產(chǎn)和臀位順產(chǎn)與O80.9正常分娩的使用,自然分娩順產(chǎn)：頭位順產(chǎn)O80 多胎順產(chǎn)O84正常分娩：O80.9，盡量不用臀位順產(chǎn)：嚴格在要求完全沒有臀助產(chǎn)和臀

38、牽引情況下使用（目前臨床少見真正的臀位順產(chǎn)）。有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下，應(yīng)該編O64.101臀先露引起的梗阻性分娩。,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,一、高血壓1.原有高血壓病發(fā)于妊娠、分娩、產(chǎn)褥期出院診斷：妊娠合并高血壓病010.001 妊娠合并繼發(fā)性高血壓010.4012.由于妊娠引起的高血壓，不伴有意義的蛋白尿出院診斷：妊娠期高血壓013x00 或妊娠期短暫性高

39、血壓013x01,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,二、妊娠劇吐1.輕度或未特指，開始于孕22周之前出院診斷：輕度妊娠劇吐O21.0002.伴有代謝紊亂出院診斷：妊娠劇吐伴代謝紊亂O21.1003.妊娠晚期嘔吐（孕22周之后）O21.200,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,三、妊娠糖尿病1.原有（妊娠前）的糖尿?。撼鲈涸\斷：妊娠伴糖尿病O24.3002.妊娠期發(fā)生的糖尿病出院診斷：妊娠期并發(fā)糖尿病O24.400,產(chǎn)科出院診斷的選

40、擇舉例,四、胎膜早破1.胎膜早破24小時內(nèi)進入產(chǎn)程的，診斷：24小時內(nèi)進入產(chǎn)程的胎膜早破Ｏ42.000例如：孕39＋2周　陰道流水2ｈ伴下腹陣痛入院，順產(chǎn)出院診斷：24小時內(nèi)進入產(chǎn)程的胎膜早破Ｏ42.000 孕39＋2周G1P1 LOA頭位順產(chǎn)O80.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,2.胎膜早破24小時后進入產(chǎn)程的，診斷：24小時后進

41、入產(chǎn)程的胎膜早破O42.100例如：孕40周 陰道流水半天入院，20小時出現(xiàn)下腹陣痛，順產(chǎn)出院診斷：24小時后進入產(chǎn)程的胎膜早破 O42.100 孕40周G1P1 LOA頭位順產(chǎn)O80.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,五、胎兒宮內(nèi)窘迫：是否進入產(chǎn)程，其診斷、編碼也不同例如：孕40+6周，陰道少量血性分泌物3h入院待產(chǎn)，第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎心音異常 順產(chǎn)

42、出院診斷：分娩伴胎心型胎兒宮內(nèi)窘迫O68.003 孕41周G1P1 LOA頭位順產(chǎn)O80.300 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,例2.孕39+4周，胎動減少1天入院，待產(chǎn)中胎心異常，行剖宮產(chǎn)術(shù)出院診斷：胎心型胎兒宮內(nèi)窘迫O36.304 孕39+5周 G2P1 LOA急診剖宮分娩O82.100 單

43、胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,六、胎兒先露異常：孕婦順產(chǎn)或臨產(chǎn)前終止妊娠者與需助產(chǎn)或臨產(chǎn)后終止妊娠者的診斷、編碼不同例1.孕39周 胎位不正入院，行剖宮產(chǎn)出院診斷：臀先露O32.101 孕39+1周G1P1 LSA選擇性剖宮分娩O82.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,例2.孕39+2周臀先露下腹陣痛4h入院后，行剖宮產(chǎn)術(shù)

44、出院診斷： 臀先露梗阻性分娩O64.100 孕39+2周G2P1 LSA急診剖宮分娩O82.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,七、頭盆不稱：臨產(chǎn)前與臨產(chǎn)后的診斷、編碼不同例1.孕40+5周 陰道血性分泌物3天，超預(yù)產(chǎn)期入院，骨盆內(nèi)測量；恥骨角度小于80° 行剖宮產(chǎn)出院診斷：骨盆出口狹窄O33.301

45、 孕40+6周 G1P1 LOA選擇性剖宮分娩O82.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,例2.孕40+3周 下腹脹痛6h入院 因胎盆不稱行剖宮產(chǎn)術(shù)出院診斷： 胎盆不稱致梗阻性分娩O65.400 妊娠合并巨大兒O36.601 孕40+4周G1

46、P1 LOA急診剖宮產(chǎn)分娩O82.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,八、剖宮產(chǎn)史：不同的分娩方式、是否臨產(chǎn)，其診斷、編碼不同。例1.孕39+3周 陰道流水1h入院，因剖宮產(chǎn)史即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)出院診斷：子宮手術(shù)疤痕產(chǎn)婦醫(yī)療O34.200 胎膜早破O42.900 孕39+4周G3P2 LOA 急診剖宮分娩O82

47、.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,例2.孕38+3周 下腹脹痛3h入院。因剖宮產(chǎn)史行剖宮產(chǎn)術(shù)出院診斷： 母體盆腔器官異常致梗阻性分娩O65.000 孕38+4周G2P2 LOA急診剖宮分娩O82.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,例3.孕40+3周下腹陣痛2h入院。有剖宮產(chǎn)史，順產(chǎn)出院診斷： 前次剖宮產(chǎn)陰道分娩O75

48、.700 分娩時I度會陰裂傷O70.000 孕40+4周G3P2 LOA 頭位順產(chǎn) O80.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,九、妊娠子宮肌瘤1.孕前原有子宮肌瘤，本次分娩順產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)者其診斷為妊娠子宮合并子宮體腫瘤O34.102例如：孕41+2周 下腹脹痛4h入院，孕前產(chǎn)檢B超示子宮肌瘤 順產(chǎn)出院診斷：妊娠合并子宮體腫瘤O34.102

49、 分娩時I度會陰裂傷O70.000 孕41+3周G3P1 LOA頭位順產(chǎn)O80.000 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,2.孕期原有子宮肌瘤，臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)術(shù)者其診斷為母體盆腔器官異常致梗阻性分娩O65.500例如：孕婦1年前子宮肌瘤，孕40周，下腹陣痛2h入院，因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)出院診斷：分娩并發(fā)胎心型胎兒宮內(nèi)窘迫O68.

50、003 母體盆腔器官異常致梗阻性分娩O65.500 孕40周G1P1 LOA急診剖宮分娩O82.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,3.孕期未發(fā)現(xiàn)、剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤，其診斷為妊娠合并良性腫瘤O99.801例如：孕38周，媳婦陣痛1h入院，因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤出院診斷：頭盆不稱致梗阻性分娩

51、O65.400 妊娠合并良性腫瘤O99.801 臍帶繞頸O69.101 孕38周G1P1 LOA 急診剖宮分娩O82.100 單胎活產(chǎn)Z37.000,產(chǎn)科出院診斷的選擇舉例,關(guān)于節(jié)育：人工、自然流產(chǎn)伴絕育-流產(chǎn)為主要診斷分娩伴節(jié)育-分娩并發(fā)癥為主要診斷,多處損傷主要編碼的選擇（總則）,多處損傷如果能

52、夠確定那個最嚴重，則以它作為主要診斷，如果不能確定要以綜合編碼為主要診斷。但一般不用T07（未特指的多處損傷，除非特指的情況不明）當(dāng)同一部位有更嚴重的損傷，其淺表的擦傷或挫傷不編。當(dāng)主要損傷導(dǎo)致較小的周圍神經(jīng)、血管損傷、主要損傷為主診，其他診斷編神經(jīng)（如S04）血管（如S15）的損傷。例如：主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆破裂,多處損傷主要編碼的選

53、擇,規(guī)則如下：1.同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到SOO-S99類目的第四位數(shù).7中例如：膀胱和尿道損傷主要診斷：多個盆腔器官損傷S37.7其他診斷：尿道損傷S37.3 膀胱損傷S37.2,多處損傷主要編碼的選擇,2.同一身體區(qū)域的不同類損傷，分類到每節(jié)編碼的最后類目的第四位數(shù).7中例如：頸部骨折、頸部擠壓傷主要編碼：頸部多處損傷S19.7其他編碼：頸部骨折S12.9

54、 頸部擠壓傷S17.9,多處損傷主要編碼的選擇,3.不同身體區(qū)域的同種類型損傷分類到T00-T05例如：診斷：尾骨骨折 S32.3 肋骨骨折 S22.3 主要診斷：累及胸伴下背和骨盆的骨折 T02.1,主要診斷選擇原因（細則和方法）,損傷主要編碼1.內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷為主要編碼。例如：胸部穿刺伴血氣胸選擇：創(chuàng)傷性血

55、氣胸 S27.2,主要診斷選擇原因（細則和方法）,顱骨和面骨骨折伴有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷選擇：大腦挫裂傷 S06.3,主要診斷選擇原因（細則和方法）,中毒以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷，如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。例如：可卡因過量引起的昏迷主要診斷：可卡因中毒（T40.501)其他診斷：昏迷（R40.201） 可可因依

56、賴綜合征（F14.201）,主要診斷選擇原因（細則和方法）,多專業(yè)治療：應(yīng)打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的習(xí)慣，必須遵循主要診斷選擇原則確定主要診斷。例如：老年性白內(nèi)障 2型糖尿病 行白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù) （術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科調(diào)整血糖）選擇：老年性白內(nèi)障,主要診斷選擇原因（細則和方法）,合并編碼作為主要編碼當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有的臨床表現(xiàn)有合并編

57、碼時，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。例1.腎衰竭 高血壓腎病選擇：高血壓腎病伴腎衰竭例2.高血壓心臟病 心力衰竭選擇：高血壓心臟病伴（充血性）心力衰竭 I11.000 高血壓心臟?。ú话樾牧λソ撸?I11.900,主要診斷選擇原因（細則和方法）,例3.高血壓病3級 I10 高血壓心臟病 1II.9 心功能Ⅲ級

58、 150.9 高血壓腎病 I12.9 腎功能衰竭 N18.9選擇：高血壓心臟病腎臟病同時伴有（充血性）心力衰竭和腎衰竭 I13.200例4. Ⅱ型糖尿病 酮癥酸中毒昏迷選擇: Ⅱ型糖尿病伴酮癥酸中毒昏迷,其他診斷的填寫,,其他診斷的概念,定義:住院時并存的\后來發(fā)生的\伙食影響所接受的治療或住院時間的情況,其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指主要疾病存在因果關(guān)系，主

59、要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病，單對本次醫(yī)療過程有一定影響。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷。,其他診斷的填寫原則,1.填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2.患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估、治療處理、診斷性操作、延長了住院時間、增加了護理量和監(jiān)護），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他

60、診斷欄目內(nèi)。,其他診斷的填寫原則,未進行特殊處理的慢性病（如：慢性阻塞性肺?。?。雖然未做特殊治療，但其需要評估和檢測。判斷方法：病情嚴重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加護理量 對其進行了診斷或治療 需要嚴密觀察 導(dǎo)致護理計劃的變更,其他診斷的填寫原則,除非編碼有其他要求，一個疾病的不同病情情況，無

61、需填報。如：患者急性胃腸炎，惡心嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報。不是一個疾病中的病情情況，則無需填報如：5歲男孩，急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥。此時應(yīng)把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。,手術(shù)和操作編碼,,主要手術(shù)及操作的選擇原則,主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而實施的。一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)操作,主

62、要手術(shù)及操作的填寫原則,1.填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作的選擇原則的前提下，手術(shù)及操作選擇主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。,主要手術(shù)及操作的填寫原則,3.對僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進行多項操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作；依日期順序逐一填寫診斷性操作；如果

63、有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）依日期的順序逐一填寫其他診斷性操作。,操作的排列順序,原則上，對于可選部分應(yīng)盡量將所有的ICD-9有編碼的操作包括檢查都要上傳。順序：主要手術(shù)操作、手術(shù)、治療性操作、診斷性操作（優(yōu)先有創(chuàng)，再選無創(chuàng)），檢查（先選有創(chuàng)且與主診斷 相關(guān)的）,主要手術(shù)及操作的填寫原則,有左右、單雙側(cè)或類似情況的手術(shù)和操作，做幾個編碼？如白內(nèi)障和雙側(cè)骨關(guān)節(jié)病等。A：同時做做頭，編兩個手術(shù)編碼

64、，只做一側(cè)，編一個。B：若一次手術(shù)同時做兩邊，則同樣手術(shù)編碼編兩次，診斷要求：有對應(yīng)的雙側(cè)（如原發(fā)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)?。┚庪p側(cè)；未區(qū)分左右（單雙）者，則編一個。C：若一次手術(shù)只做了單側(cè)，則通過1個手術(shù)編碼體現(xiàn)單側(cè)治療；診斷要求：有對應(yīng)的雙側(cè)（如原發(fā) 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)?。┤孕枰庪p側(cè)。,主要手術(shù)及操作的填寫原則,D：雙側(cè)病，已經(jīng)治療了1次，第二次手術(shù)做另一側(cè)，則通過1個手術(shù)編碼體現(xiàn)單側(cè)治療，診斷要求：因另一側(cè)病變已不存在，有對應(yīng)的單側(cè)（如：原發(fā)性單

65、膝關(guān)節(jié)?。﹦t編碼單側(cè)，同時通過“Z98.8608 人工關(guān)節(jié)術(shù)后”反映患者的情況（如果沒有對應(yīng)的術(shù)后狀態(tài)/如果沒有對應(yīng)的術(shù)后狀態(tài)編碼，則不編）,最常見錯誤,疾病性質(zhì)+切除術(shù)例如：肺惡性腫瘤切除術(shù) 胃癌切除術(shù)這樣填寫手術(shù)范圍不明確，將會按最輕微的病損（病灶）切除對待。,常見手術(shù)操作舉例,,肺手術(shù),32.2肺病損或組織的局部切除術(shù)或破壞術(shù)32.3肺節(jié)段切除術(shù)32.4肺葉切除術(shù)32.5全肺切除術(shù)32.6胸腔結(jié)構(gòu)

66、的根治性清掃術(shù)（包括支氣管、肺葉、臂叢神經(jīng)、肋間結(jié)構(gòu)、肋骨和交感神經(jīng)的清掃）,食管、胃、腸切除的編碼,注意：1.明確具體切除的范圍 病損、部分、全部切除2.明確入路 開放入路、閉合入路（內(nèi)鏡下）、腹腔鏡3.明確重建的方式 間置術(shù)是管腔常見的重建方式,食管、胃、腸全部（部分）切除,由于病損較大，行器官全部（部分）切除，并需要重建，重建術(shù)需要另編碼，或者合并編碼。例：胃大部切除伴胃空腸吻合術(shù)43.7,胃癌根治術(shù)

67、,常見以下幾種方式：1.胃部分切除伴食管胃吻合術(shù) 43.52.胃部分切除伴胃十二指腸吻合術(shù)（畢I）43.63.胃部分切除伴胃空腸吻合術(shù)（畢Ⅱ）43.74.全胃切除伴食管十二指腸吻合術(shù)43.995.全胃切除伴食管空腸吻合術(shù)43.99,子宮切除術(shù),編碼范圍68.2-68.7切除的范圍：病損、部分、全子宮切除、根治性切除,子宮全切術(shù)68.4-68.5,注意1.入路不通，編碼不同 68.4經(jīng)腹子宮全部切除術(shù) 68.5經(jīng)陰

68、道子宮切除術(shù)2.另編碼：任何同時進行的輸卵管和卵巢去除3.手術(shù)方式 腹腔鏡下子宮全切術(shù) 68.41 腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù) 68.51,子宮根治性切除（68.6 68.7）,根治性子宮切除術(shù)用于子宮頸癌的手術(shù)治療，是宮頸手術(shù)治療的基本方式，關(guān)鍵在于全部清除區(qū)域淋巴結(jié)，醫(yī)技進行廣泛性子宮切除。1.入路不同，編碼不同 68.6經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù) 68.7經(jīng)陰道根治性子宮切除術(shù)2.另編碼：任何同時進行的：