住院病案首頁填寫

1、衛(wèi)生部《住院病案首頁》 填寫說明,,■ 目前狀況與進(jìn)展■ 衛(wèi)生部《住院病案首頁》填寫說明■ 幾點(diǎn)注意事項(xiàng),主要內(nèi)容,《住院病案首頁》目前狀況與進(jìn)展趨勢,第一部分,◆1990年制定了我國第一個全國統(tǒng)一的病案首頁◆2001年衛(wèi)生部更換第二版全國統(tǒng)一病案首頁◆2012年使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁,我國病案首頁的演變,,衛(wèi)生部辦公廳文件衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號) __________

2、____________________________ 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請于2012年1月1日開始施行（可從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載）。有關(guān)工作情況及

3、時反饋我部醫(yī)政司。,2012年12月28日:衛(wèi)生部住院病案首頁填寫視頻培訓(xùn)會議 衛(wèi)生廳組織收看參加人員： 省衛(wèi)生廳醫(yī)政處；市衛(wèi)生局醫(yī)政科（處）長；全省三級綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、病案部門主要負(fù)責(zé)人；病案質(zhì)控中心全體委員,,會議內(nèi)容1、成立DRGs協(xié)作組，介紹有關(guān)工作基礎(chǔ)，討論工作方案。2、啟動醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價項(xiàng)目，介紹信息報送及相關(guān)工作安排。3、利用DRGs、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等方法開展醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價有關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹。DRGs

4、協(xié)作組：成員單位9個省市 北京市 天津市 內(nèi)蒙古 浙江省 安徽省 山東省 湖南省 四川省 云南省參會醫(yī)院：26家,,衛(wèi)醫(yī)管評價便函〔2013〕47號,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)管司關(guān)于召開醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價項(xiàng)目啟動會 暨DRGs協(xié)作工作會議的通知 2013年3月23日 濟(jì)南,DRGs(Diagnosis Related Groups

5、)中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類，其定義一般包括以下三部分內(nèi)容：第一、它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。第二、DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。第三、它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。,總體目標(biāo)1. 在全國建立涉及醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價相關(guān)

6、信息標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、維護(hù)、監(jiān)督協(xié)作組織，統(tǒng)一醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析、評價、發(fā)布機(jī)制。2.加強(qiáng)成員單位間的交流，開拓視野，豐富運(yùn)用信段開展分析評價工作的方法，更好地推進(jìn)醫(yī)院評審工作。3.吸引廣大一線工作者參與管理創(chuàng)新，建立以臨床為中心的水平化管理體系。堅持持續(xù)改進(jìn)，完善醫(yī)療服務(wù)評價工作，為臨床服務(wù)。充分發(fā)揮示范引導(dǎo)作用，帶動全國逐步推進(jìn)。,,組織構(gòu)成8個小組醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價數(shù)據(jù)采集工作項(xiàng)目協(xié)調(diào)小組評價信

7、息最小數(shù)據(jù)集及主要診斷選擇小組國際疾病分類（ICD-10）臨床版小組國際手術(shù)操作分類（ICD-9）臨床版小組解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)藥品分類小組監(jiān)督檢查小組收費(fèi)分類小組統(tǒng)計分析小組等項(xiàng)目小組,,3. 醫(yī)管司 — 醫(yī)院評審《醫(yī)院評審暫行辦法》：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》 --第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價,,《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》,4. 醫(yī)政司--《衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于報送

8、臨床路徑管理工作有關(guān)信息的通知》（衛(wèi)醫(yī)政療便函〔2011〕205號） ---《中國臨床路徑網(wǎng)》 5. 醫(yī)政司--《單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》6. 《衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展醫(yī)院病種調(diào)查工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政療便函[2013]31號） 國家重點(diǎn)專科評審……,,醫(yī)院、科室、個人管理 授權(quán)管理(手術(shù)分級) 績效考核;醫(yī)保付費(fèi)醫(yī)教研…..,醫(yī) 院,,衛(wèi)生部《住院病案首頁》項(xiàng)目內(nèi)容—不能滿足需求其他省市：首頁、附頁我?。?注：20

9、09年、2010年、2011年全國報送的出院病案首頁，共有578家三級醫(yī)院的信息質(zhì)量滿足定量分析的需要，涉及26個省、直轄市和自治區(qū)，包括26家部屬部管醫(yī)院。 全國三級醫(yī)院1482家---衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心 《2012年11月全國醫(yī)療服務(wù)情況 》,以北京版DRGs為基礎(chǔ)，對各省、各醫(yī)院的績效水平進(jìn)行了分析比較。,我?。骸蹲≡翰“甘醉摗诽顚戀|(zhì)量？衛(wèi)統(tǒng)報表質(zhì)量？,,檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方）

10、醫(yī)療統(tǒng)計：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源 --醫(yī)療服務(wù)： --臨床研究： --醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評審、績效考核 質(zhì)量評價、分級授權(quán)……. --醫(yī)療付款：單病種、 DRGs …..法律書證；…….,,住院病案首頁作用,科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ),第二部分 衛(wèi)生部《住院病

11、案首頁》 填寫說明,,說明依據(jù)： 1.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕84號） 2.《衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行〈全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度〉等5項(xiàng)制度的通知》 （衛(wèi)辦發(fā)[2012]83號） 3. 衛(wèi)生部《住院病案首頁填寫說明》培訓(xùn)課件,我國住院病案首頁演變,1990年制定了我國第一個全國統(tǒng)一的病案首頁2001年衛(wèi)生部更換第二版全國統(tǒng)一病案首頁2012年

12、使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁,2012年版住院病案首頁---設(shè)計原則,可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。 科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。 客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、入院時情況）。 減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。,住院病案首頁--填寫基本要求1,1. 凡

13、欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項(xiàng)必在其中選一） 。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項(xiàng)。 如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2. 簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。,住院病案首頁--填寫基本要求2,疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（見后） 4. 病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院

14、級別類別增加具體項(xiàng)目。,住院病案首頁---填寫基本要求3,5.全國統(tǒng)一的住院病案首頁項(xiàng)目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項(xiàng)目。 注：首頁整體風(fēng)格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào),住院病案首頁---項(xiàng)目內(nèi)容,一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 二、患者基本信息---患方提供住院病案首頁 三、醫(yī)療信息---醫(yī)護(hù)人員

15、 四、住院費(fèi)用---財務(wù)部門,,一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息,醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼 ：經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼 。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。 《全國組織機(jī)構(gòu)代碼證》,二、患者基本信息,二、患者

16、基本信息--醫(yī)療付費(fèi)方式,1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險；指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。 9.其他。,二、患者基本信息 --健康卡號、第 次住院、病案號,健康卡號：患者持有的“中華人民共和國健康卡”的編號，或“就醫(yī)卡號”等患者識別碼，或暫不填寫 “第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)病案

17、號：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。 住院號：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號,二、患者基本信息 --姓名、性別、出生日期、國籍,姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱性別 ：1.男 2.女 《人的性別代碼》（GB/T 2261.1-2003）0未知的性別 9未說明的性別）出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)

18、年日期國籍：《世界各國和地區(qū)名稱代碼 》 GB/T 2659-2000,二、患者基本信息----年齡,指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。,二、患

19、者基本信息----新生兒體重,新生兒出生體重： (1)指患兒出生后第1小時內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克 (2) 產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。新生兒入院體重: (1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。 (2)新生兒期住院的患兒填寫。,二、患者基本信息---民族、婚姻,民族： 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)（連接）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。分為 ： 1

20、.未婚； 2.已婚； 3.喪偶； 4.離婚；9.其他； （GB/T 2261.2-2003 ）,二、患者基本信息---身份證號,身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號。 《身份證件類別》 WS 364.3-2011 CV02.01.101 ）,二、患者基本信息---職業(yè),職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè) 。 按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（G

21、B/T2261.4）要求填寫。共13種： 11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、 21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、 37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、 70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。,二、患者基本信息---地址,出生地：指患者出生時所在地點(diǎn)。 ----省（自治區(qū)、直轄市）--市

22、（地區(qū)、州）--縣（區(qū)） 籍貫：指患者祖居地或原籍。 ---?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 --?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等） --門牌號碼 戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 --省（自治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村

23、（街、路、弄等） --門牌號碼 工作單位及地址：指患者就診時工作單位及地址 --?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等） --門牌號碼,二、患者基本信息 ---聯(lián)系人,聯(lián)系人姓名 ：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱 關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。 (1)參照《家庭關(guān)系代碼》（GB/T4761-2008）填寫： 1.配偶，2.

24、子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。(3)對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。地址 ：--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等） --門牌號碼,三、醫(yī)療服務(wù)信息,三、醫(yī)療服務(wù)信息 ---入院途徑,入院途徑：指患者收治入院治療的

25、來源. 分為：1. 急診（本院） 2. 門診（本院） 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他,三、醫(yī)療服務(wù)信息 ---入院時間、科別、病房,入院時間 ：患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間 入院科別 ：患者入院時入住的科室名稱 入院病房 ：患者入院時，所住的病房。 入科時間？,三、醫(yī)療服務(wù)信息 --轉(zhuǎn)科科別,轉(zhuǎn)科科別：（

26、1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，（2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科， 用“→”轉(zhuǎn)接表示 。 例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科 出院科別：心外科 超過一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科→血管外科→心外科,三、醫(yī)療服務(wù)信息 --出院時間、科別、病房,出院時間 ：患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間 出院科別 ：患者出院時的科室名稱 出院病房 ：患者入院時，所住的

27、病房,三、醫(yī)療服務(wù)信息 --實(shí)際住院天數(shù),實(shí)際住院天數(shù) ：（1）患者實(shí)際的住院天數(shù)，入院日與出院日只計算1天 。 如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天 。（2）病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人, 按實(shí)際占用床位1天進(jìn)行計算。,三、醫(yī)療服務(wù)信息 --門（急）診診斷,門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 疾病編碼： （見后）

28、,三、醫(yī)療服務(wù)信息 --出院診斷,◆出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 1、主要診斷： 2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。◆疾病編碼： （見后）,患者一次住院只能有一個主要診斷。,主要診斷選擇原則,1.主要診斷：指患

29、者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,2、其它診斷的概念,其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。 其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染（診斷）名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。合并癥：指與主要

30、疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。,三、醫(yī)療服務(wù)信息 ---入院病情,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。(1) 有 ：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。(2) 臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或

31、入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。(3) 情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。(4) 無 ：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。

32、 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 疾病編碼 ：ICD-10,三、醫(yī)療服務(wù)信息 --損傷、中毒的外部原因,三、醫(yī)療服務(wù)信息 --病理診斷、疾病編碼、病理號,病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住

33、院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼病理號：填寫病理標(biāo)本編號。 指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。,三、醫(yī)療服務(wù)信息—藥物過敏、死亡患者尸檢,藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢： (1)指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。

34、 (2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“-”。,三、醫(yī)療服務(wù)信息—血型,血型： (1)指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型. (2)分為: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。 (3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢 查，則按照“6.未查”填寫。Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 分為：1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查 。,三、醫(yī)療服務(wù)信息—簽

35、名1（醫(yī)師）,科主任：在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。,三、醫(yī)療服務(wù)信息—簽名2（護(hù)士）

36、,責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士:指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。,三、醫(yī)療服務(wù)信息—簽名3(編碼員),編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。,三、醫(yī)療服務(wù)信息—病案質(zhì)控,病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標(biāo)準(zhǔn)對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價結(jié)果 。 分為： 1.甲 2.乙 3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫）質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查及評價的公元

37、紀(jì)年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,三、醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作編碼、日期,手術(shù)及操作編碼: (1) ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)及操作日期 ：患者住院期間開始實(shí)施手術(shù)及操作時的公元紀(jì)年日期和時間 。,三、醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)級別,手術(shù)級別：按照手術(shù)分級管理辦法，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同劃分的手術(shù)級別（CV05.10.024 ）(1) 一級：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難

38、度低的手術(shù)(2) 二級：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度(3) 三級：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(4) 四級：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄（2011年版）（征求意見稿）,三、醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作名稱,手術(shù)及操作名稱： 患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。,主要手術(shù)操作的選擇,是指在本

39、次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要疾病診斷相關(guān)。即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的疾病而施行的。治療---檢查: 一般要選擇治療選擇主要手術(shù)操作時，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關(guān)系。,手術(shù)名稱構(gòu)成,構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份： 闌尾切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì)

40、 經(jīng)額垂體腺瘤切除術(shù)手術(shù)操作伴隨的特殊器械和方法、手術(shù)目的也將會對編碼產(chǎn)生影響。部位和術(shù)式是手術(shù)操作名稱的基本成份，也稱為核心軸心。,,,,,,,三、醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作醫(yī)師,術(shù)者：為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員Ⅰ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手 Ⅱ助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手,三、醫(yī)療服務(wù)信息—切口愈合等級,1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)

41、胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。（體表無切口或介入性小切口）2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線。,三、醫(yī)療服務(wù)信息—麻醉醫(yī)師、麻醉方式,麻醉醫(yī)師：對患者實(shí)施麻醉的醫(yī)師 麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。 《麻醉方式代碼表》WS 364.12-2011 CV06.00.103,,三、醫(yī)療服務(wù)信息—離院方式,離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式

42、。分6種形式1. 醫(yī)囑離院： 患者本次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。 如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4. 非醫(yī)囑離院： 患者未按照醫(yī)

43、囑要求自動（要求）離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）。5. 死亡：指患者在住院期間死亡。9. 其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,三、醫(yī)療服務(wù)信息—31天內(nèi)再住院計劃,是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：(1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。(2)如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。,三、醫(yī)療服務(wù)信息—顱腦損傷患者昏迷時間,顱腦損傷患者昏迷時間：(1)指顱腦損傷的患者昏迷時間合

44、計（天、小時、分鐘）(2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,四、住院費(fèi)用（單位：元）,四、住院費(fèi)用,由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。,四、住院費(fèi)用--總費(fèi)用、自付金額,總費(fèi)用：患者在住院期間所有項(xiàng)目的費(fèi)用之和 自付金額：除全自費(fèi)以外方式付費(fèi)的患者的住院總費(fèi)用中，由患者支付的費(fèi)用金額。 已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

45、或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)填寫。,四、住院費(fèi)用—綜合醫(yī)療服務(wù)類,1、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等 。,四、住院費(fèi)用—診斷類,2、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服

46、務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢 查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。,四、住院費(fèi)用—治療類,3、治療類（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： 臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)

47、生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。 臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)： 臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。,四、住院費(fèi)用--康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類,4、康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療。5、

48、中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6、西藥類：包括有機(jī)、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所 產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。,四、住院費(fèi)用—中藥類,7、中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)： 患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥

49、費(fèi)： 患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。,四、住院費(fèi)用--血液和血液制品類,8、血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。 包括血站供應(yīng)價格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血

50、因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子費(fèi)用（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子費(fèi)用,四、住院費(fèi)用--耗材類、其他類,9、耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：檢查檢驗(yàn)所使用（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：治療所使用（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：進(jìn)行手術(shù)、介入操 作所使用10.其他類: 患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和,,第三部分

51、 幾點(diǎn)注意事項(xiàng),一、依 法,《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》 中華人民共和國衛(wèi)生部制定 中華人民共和國國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)（2012年12月）本報表制度根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（1）《中華人民共和國統(tǒng)計法》第七條規(guī)定：國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個體工商戶和個人等統(tǒng)計調(diào)查對象，必須依照本法和國家有關(guān)規(guī)定，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實(shí)或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、

52、拒報統(tǒng)計資料。（2）《中華人民共和國統(tǒng)計法》第九條規(guī)定：統(tǒng)計機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計人員對在統(tǒng)計工作中知悉的國家秘密、商業(yè)秘密和個人信息，應(yīng)當(dāng)予以保密。,二、依 規(guī)（國家、醫(yī)院）,制度： 病歷書寫制度、病案首頁填寫規(guī)定、統(tǒng)計工作制度….工作流程： 病案首頁信息采集流程,日報表工作流程….崗位職責(zé)： 編碼人員崗位職責(zé)、統(tǒng)計人員崗位職責(zé)…. 符合國家法律法規(guī)規(guī)章制度和醫(yī)院實(shí)際情況,住院病案首頁是住

53、院患者信息的高度濃縮，是醫(yī)療服務(wù)信息最基本的直接來源，是醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理醫(yī)院的重要手段，是正確決策、有效監(jiān)管的重要依據(jù)，是滿足醫(yī)教研和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、臨床路徑管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)方式改革等工作的需要。應(yīng)轉(zhuǎn)變工作理念，重視病案信息管理，加大對病案管理的投入，配備相應(yīng)的人員和設(shè)施，保障病案首頁填報質(zhì)量，加大對其信息的開發(fā)利用，體現(xiàn)病案的真正價值。,,病案信息管理面臨巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)；機(jī)遇總是留給