2016病案首頁填寫說明

1、,,,,,病案首頁填寫及質(zhì)控要求,,國家衛(wèi)計委于2016年5月31日印發(fā)了 《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》 《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標》 病案首頁的質(zhì)量控制有了獨立的評分標準,,,,,病案首頁的重要性,住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標 住院病案首頁填報完整率；主要診斷選擇正確率； 主要手術及操作選擇正確率；其他診斷填寫完整正確率； 診斷編

2、碼正確率；病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率； 醫(yī)療費用信息準確率；病案首頁數(shù)據(jù)上傳率。,,,,,病案首頁的重要性,病案首頁質(zhì)量評分標準A類指標—4分 10項B類指標—2分 14項C類指標—1分 10項D類指標—0.5分 42項,,,,,病案首頁的重要性,,,,,,,,,,,,,不可有空項，需全部填寫。 欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-” 措施：系統(tǒng)控制、

3、人為控制 住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。,,,,,病案首頁填寫基本要求,一、病案首頁的作用二、病案首頁項目填寫基本要求三、主要診斷的選擇四、主要手術與操作的選擇,一、病案首頁的作用,統(tǒng) 計 醫(yī) 療 工 作 質(zhì) 量 的 原 始 材 料,電 子 病 例 系 統(tǒng) 醫(yī) 院 信 息 系 統(tǒng) 的 基 礎 和 軸 心,對 住 院 患 者 身 份 識 別 、 病 案 資 料 檢 索、醫(yī) 療 管 理

4、、 質(zhì) 量 評 估 等 均 有 重 要 意 義,在 醫(yī) 改 中 地 位 越 來 越 重 要 。,病 案 首 頁 的 作 用,,,,,,沒有統(tǒng)一標準，就沒有高質(zhì)量數(shù)據(jù),,首 頁 數(shù) 據(jù) 信 息 的 生 成,,首頁數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)信息上報,患者基本信息,診斷,手術操作,統(tǒng)計管理信息,編碼,二、病案首頁項目填寫基本要求,（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通

5、知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。,（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。,（三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。,病案首頁項目填寫基本要求,（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。,（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項

6、目。,病案首頁項目填寫基本要求,二、部分項目填寫說明,“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。,醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其

7、他。應當根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。,,01,,,,,02,二、部分項目填寫說明,健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。,“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。,,03,,,,,04,病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)

8、多次住院應當使用同一病案號。,,05,二、部分項目填寫說明,,,,年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。,,06,從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”

9、；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。,,07,二、部分項目填寫說明,,,,出生地：指患者出生時所在地點。,,08,籍貫：指患者祖居地或原籍。,,09,身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。,,10,職業(yè)：按照國家標準《個人基本

10、信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。,,11,二、部分項目填寫說明,,,,婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應

11、當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。,,12,現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。,,13,工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。,,15,,14,戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。,聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照《家庭關系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其

12、他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。,,16,二、部分項目填寫說明,,,,入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。,,17,轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。,,18,二、部分項目填寫說明,,,,,19,實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入

13、院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。,門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,,20,二、部分項目填寫說明,,,,出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。,主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產(chǎn)科

14、的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,,21,二、部分項目填寫說明,,,,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。,,22,有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺

15、癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。,臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,二、部分項目填寫說明,,,,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院

16、時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。,,22,情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。,無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部

17、原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。,二、部分項目填寫說明,,,,,23,病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。,,24,藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。,死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原

18、因。非死亡患者應當在“□”內(nèi)填寫“-”。,,25,,26,血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。,二、部分項目填寫說明,,,,,27,簽名：1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)

19、師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,

20、二、部分項目填寫說明,,,,,28,手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。,手術級別：指按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字：1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險

21、、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。,二、部分項目填寫說明,,,,,29,,30,手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。,二、部分項目填寫說明,,,,,31,二、部分項目填寫說明,,,,切口愈合等級，按以下要求填

22、寫：,,31,0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。,愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,二、部分項目填寫說明,,,,,32,麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。,,33,二、部分項目填寫說明,,,,,34,離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑

23、離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服

24、務機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。,4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：,二、部分項目填寫說明,,,,,35,

25、是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居

26、民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。,二、部分項目填寫說明,,,,,36,,37,,38,三、主 要 診 斷 的 選 擇,首 頁 疾 病 診 斷 填 寫 順 序,1. 主 要 疾 病 在 前 ， 次 要 疾 病 在 后,2. 本 科 疾 病 在 前 ， 他 科 疾 病 在 后,3. 原 發(fā) 疾 病 在 前 ， 繼 發(fā) 疾 病 在 后,4. 急 性 病 在 前 ， 慢 性 疾 病 在 后,5. 復 雜 疾 病 ，

27、病 因 在 前 ， 癥 狀 在 后,6. 危 急 病 人 生 命 的 疾 病 在 前 ， 其 他 疾 病 在 后,7. 花 費 醫(yī) 療 時 間 多 的 在 前 ， 少 的 在 后,8. 后 遺 癥 在 前 ， 原 手 術 或 疾 病 史 在 后,主 要 診 斷 不 一 定 是 出 院 科 室 處 置 的 疾 病 。 要 遵 循 選 擇 主 要 情 況 的 規(guī) 則 ， 統(tǒng) 攬 住 院 期 內(nèi) 曾住 各 科 治 療 的 全 部

28、疾 病 ， 從 中 選 擇 主 要 情 況 ， 填 入 第 一 行 。 患 者 前 后 經(jīng) 住 的 每 科 至 少 有 一 種 疾 病 填 寫 在 出 院 診 斷 欄 內(nèi) 的 。 前 后 經(jīng) 住 科 室 處 置 同 一 種 疾 病 應 合 計 “ 治 療 天數(shù) ”,填 寫 轉(zhuǎn) 科 患 者 出 院 診 斷 的 注 意 事 項,,,,如 果 有 兩 種 以 上 疾 病 引 起 死 亡 ， 選 擇 填 寫 一 種 主 要 疾 病 。

29、不 要 把 死 亡 方 式 （ 如 呼 吸 循 環(huán) 衰 竭 、 心 力 衰 竭 、 腦 損 傷 等 ） 、 直 接 原 因 （ 如 尿 毒 癥 、 敗 血 癥 等 ） 及 臨 死 的 癥 狀 作 為 死 亡 原 因 。而 要 把 產(chǎn) 生 以 上 情 況 的 疾 病 作 為 死 亡 原 因 。 腫 瘤 患 者 死 亡 ， 一 般 應 將 腫 瘤 作 為 死 亡 原 因 。 不 能 ： 惡 液 質(zhì) ， 多 系 統(tǒng) 器 官 功 能 衰 竭

30、,死 亡 原 因 選 擇,,,,選 擇 目 的 ： 疾 病 資 料 的 單 一 原 因 分 析 （ 付 費 、 評 價 病 種 質(zhì) 量 、 科 研 隨 訪 ）,主 要 診 斷 選 擇 原 則,主 要 診 斷 選 擇 總 則,,外 科 的 主 要 診 斷 指 患 者 住 院 接 受 手 術 進 行 治 療 的 疾 病 產(chǎn) 科 的 主 要 診 斷 指 產(chǎn) 科 的 主 要 并 發(fā) 癥 或 伴 隨 疾 病,【案 例 評 析 】5 歲 男 童

31、 。 以 頭 痛 10 天 加 重 伴 嘔 吐 5 天 入 院 。 既 往 有 法 洛 氏 四 聯(lián) 癥 病 史。查 體 頸 項 強 直 。 克 氏 征 可 疑 陽 性 。 腦 脊 液 檢 查 為 無 菌 性 炎 性 改 變 ， 考 慮 為 病 毒 性 腦 膜 炎 。經(jīng) 脫 水 降 顱 壓、抗 病 毒 治 療，2 周 后 癥 狀 緩 解 治 愈 出 院。 本 例 具有 病 毒 性 腦 膜 炎 典 型 的 臨 床 表 觀 ， 診 斷 明 確

32、 ， 治 療 有 效。主 要 診 斷 選 本 次 住 院 理 由 。,復 雜 診 斷 的 主 要 診 斷 選 擇,如 果 病 因 診 斷 能 夠 包 括 一 般 臨 床 表 現(xiàn) ， 選 病 因 診 斷；,如 果 新 出 現(xiàn) 的 臨 床 癥 狀 不 是 病 因 的 常 規(guī) 表 現(xiàn) ， 而 是 后 果 ， 選 臨 床 表 現(xiàn) 為 主 要 診 斷但 不 選 擇 疾 病 的 終 末 情 況 （ 呼 吸 衰 竭 ）,【案 例 評 析 】中 年 男

33、 性 ， 以 反 復 發(fā) 熱 伴 畏 寒 ， 寒 戰(zhàn) 10 余 天 入 院，入 院 后 查 血 常 規(guī) 及 其 他 炎 癥 指 標 明 顯 升 高 ，血 培 養(yǎng) 為 肺 炎 克 雷 伯菌，住 院 治 療 期 間 出 現(xiàn) 膿 毒 性 休 克。診 斷 肺 炎 克 雷 伯 菌 敗 血 癥、膿 毒 性 休 克。后 依 據(jù) 血 培 養(yǎng) 藥 敏 結(jié) 果 抗 感 染 治 療，病 愈 出 院 。有 明 確 的 血 培 養(yǎng) 結(jié) 果 ，敗 血 癥 診 斷

34、明 確 ， 膿 毒 性 休 克 只 是 肺 炎 克 雷 伯菌 血 癥 的 臨 床 表 現(xiàn)， 故 以 底 因 診 斷 為 主 要 診 斷。,例 1 ： 慢 性 支 氣 管 炎 急 性 感 染 、 支 氣 管 哮 喘 、 肺 源 性 心 臟 病 例 2 ： 慢 性 支 氣 管 炎 、 支 氣 管 哮 喘 、 肺 源 性 心 臟 病 、 心 功 能 IV 級 例 3 ： 高 血 壓 動 脈 硬 化 性 心 臟 病 心 律 不 齊 例 4

35、 ： 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 性 心 臟 病 、急 性 膈 面 正 后 壁 心 肌 梗 死,舉 例 ： 膽 囊 切 除 術 一 一 一 膽 囊 結(jié) 石 伴 慢 性 膽 囊 炎 房 間 隔 缺 損 修 補 術 一 一 一 先 天 性 房 間 隔 缺 損,有 手 術 治 療 的 患 者 的 主 要 診 斷 要 與 主 要 手 術 治 療 的 疾 病 相 一 致,【病 歷 摘 要 】患 者 女 性， 22 歲 ，主 因 鼻

36、堵 3 年 ，以 慢 性 鼻 竇 炎 、 鼻 中 隔 偏 曲 收 入 院 ，入 院 后 行 鼻 內(nèi) 鏡 下 鼻 中 隔 矯 正 術 ，根 琚 主 要 診 斷 與 主 要 手 術 一 致 的 原 則 ， 選 擇 鼻 中 隔 偏 曲 為 主 要 診 斷 。,例 ： 急 性 胃 腸 炎 、 高 血 壓 性 心 臟 病,對 已 治 和 未 治 的 疾 病 ， 選 擇 已 治 的,例 1 ： 發(fā) 熱 待 查 例 2 ： 血 紅 蛋 白 尿 例

37、 3 ： CEA 增 高,病 人 由 于 某 些 癥 狀 、 體 征 和 某 些 異 常 發(fā) 現(xiàn) 而 住 院 的 ， 到出 院 仍 未 確 診 的 ， 可 以 癥 狀 、體 征 或 異 常 發(fā) 現(xiàn) 可 以 作 為 主 要 診 斷 。,例 如 ： 急 性 膽 囊 炎 待 排 （ 這 是 基 于 病 情 的 診 斷 性 檢 查 、 進 一 步 病 情 檢 查 或 觀 察 的 安 排 、 最 初 的 治 療 方 法 都 與 建 立 的

38、診 斷 的 診 治 極 為 近 似 。 ）,因 懷 疑 診 斷 住 院 ， 在 出 院 時 仍 未 確 診 ， 懷 疑 診 斷 要 按 肯 定 診 斷 填 寫 ， 且 可 作 為 主 要 診 斷 。,例 ： 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 伴 有 多 個 并 發(fā) 癥,當 多 個 診 斷 沒 有 一 個 更 為 突 出 ， 而 多 診 斷 又 可 分 類 到 被 稱 為 “ 多 發(fā) 一 一 一 ” 的 類 目 時 ， 選 擇 “ 多

39、發(fā) 一 一 一 ” 類 目 的 編 碼 為 主 要 編 碼 。,例 1 ： 腎 衰 竭 高 血 壓 腎 病 選 擇 ： 高 血 壓 腎 病 伴 腎 衰 竭 例 2 ： 慢 性 膽 囊 炎 膽 總 管 結(jié) 石 選 擇 ： 慢 性 膽 囊 炎 伴 有 膽 總 管 結(jié) 石 例 3 ： 流 感 合 并 肺 炎 例 4 ： 急 性 闌 尾 炎 伴 彌 漫 性 腹 膜 炎 例 5 ： 妊 娠

40、 劇 吐 伴 有 酸 中 毒,當 兩 個 疾 病 或 一 個 疾 病 伴 有 相 關 的 并 發(fā) 癥 有 合 并 編 碼 時 ， 要 選 擇合 并 編 碼 為 王 要 診 斷,I69.000 蛛 網(wǎng) 膜 下 出 血 后 遺 癥 I69.100 腦 出 血 后 遺 癥 I69.200 特 指 非 創(chuàng) 傷 性 顱 內(nèi) 出 血 后 遺 癥 I69.300 腦 梗 死 后 遺 癥 I69.400 腦 卒 中 后 遺 癥 I69.800

41、 特 指 腦 血 管 病 后 遺 癥 I69.801 腦 血 栓 后 遺 癥 I69.802 腦 血 管 病 后 遺 癥,后 遺 癥 的 類 目 ： 當 不 復 存 在 的 情 況 是 當 前 治 療 疾 病 的 原 因,,急 慢 性 情 況 ： 慢 性 疾 病 急 性 發(fā) 作 時 ， 若 有 合 并 編 碼 ， 選 擇 合 并 編 碼 。 如 無 合 并 編 碼 ， 選 擇 急 性 編 碼 。,例 如 ： 慢 性 闌 尾 炎

42、急 性 發(fā) 作 選 ： 急 性 闌 尾 炎 例 如 ： 慢 性 梗 阻 性 支 氣 管 炎 急 性 加 重 選 ： 慢 性 梗 阻 性 肺 病 伴 有 急 性 加 重(編 碼 J44 . 1),臨 床 診 斷 ： 肝 破 裂 、 股 骨 骨 折 、 胸 壁 挫 傷 全 身 多 處 擦 傷 主 要 診 斷 ： 肝 破 裂 次 要 診 斷 ： 股 骨 骨 折 、 胸 壁 挫

43、傷 、 全 身 多 處 擦 傷,多 處 損 傷 原 則 上 以 危 害 健 康 最 嚴 重 的 損 傷 作 為 主 要 診 斷 。否 則 以 綜 合 編 碼 為 主 要 編 碼 。 同 理 ： 多 部 位 燒 傷 。,注意：同 一 身 體 區(qū) 域 的 同 種 類 型 損 傷 同 一 身 體 區(qū) 域 的 不 同 類 型 損 傷 一 一 一 復 合 傷 不 同 身 體 區(qū) 域

44、 的 同 種 類 型 損 傷 一 多 發(fā) 傷,多 處 損 傷 原 則 上 以 危 害 健 康 最 嚴 重 的 損 傷 作 為 主 要 診 斷 。,例 如 ： 胸 部 穿 刺 傷 伴 有 血 氣 胸 選 ： 創(chuàng) 傷 性 血 氣 胸 S27.2,內(nèi) 部 損 傷 伴 有 淺 表 性 損 傷 或 開 放 性 傷 口 時 ， 以 內(nèi) 部 損 傷 為 主 要 編 碼 。,例 如 ： 顱 底 骨 折 伴 有 大 腦 挫 裂 傷

45、 選 ： 大 腦 挫 裂 傷 S06.3,顱 骨 和 面 骨 骨 折 伴 隨 有 顱 內(nèi) 損 傷 ， 以 顱 內(nèi) 損 傷 為 主 要 編 碼,例 如 ： 創(chuàng) 傷 性 硬 腦 膜 下 出 血 伴 有 頭 部 擠 壓 傷 選 ： 創(chuàng) 傷 性 硬 腦 膜 下 出 血 S06.4,顱 內(nèi) 出 血 伴 有 頭 部 其 他 損 傷 ， 以 顱 內(nèi) 出 血 為 主 要 編 碼,例 如 ： 尺 骨 干 骨 折 伴 有 開 放

46、性 損 傷 選 ： 尺 骨 干 開 放 性 骨 折 S52.21,骨 折 伴 有 同 一 部 位 的 開 放 性 傷 口 ， 以 骨 折 為 主 要 編 碼,,產(chǎn) 科 主 要 診 斷 ： 指 產(chǎn) 科 的 主 要 并 發(fā) 癥 或 伴 隨 疾 病 ； 首 先 選 定 主 要 診 斷 ， 其 余 診 斷 按 傳 統(tǒng) 習 慣 的 書 寫 次 序 （ 分 娩 方 法→分 娩 結(jié) 果 → 分 娩 并 發(fā) 癥 ） 填 寫 ；

47、不 得 遺 漏 新 生 兒 的 疾 病 與 死 亡 ； 正 常 分 娩 不 包 括 人 工 破 膜 、 過 期 妊 娠 、 高 齡 初 產(chǎn) 、 多 胎 分 娩 、 臍 帶 繞 頸 、 胎 盤 滯 留 等 。,產(chǎn) 科 疾 病 的 主 要 診 斷 選 擇 原 則,,按 時 間 順 序 進 行 書 寫 的 方 式 ： 妊 娠 時 間 一 妊 產(chǎn) 次 一 胎 方 位 一 分 娩 方 式 一 分 娩 結(jié) 局 然 后 按 時 間 先 后 順

48、序 書 寫 有 關 并 發(fā) 癥 或 伴 隨 疾 病 如 ： 孕 39 周 ， 孕 1 產(chǎn) 1, LOA 順 產(chǎn) ， 胎兒窘 迫 ， 臍 帶 扭 轉(zhuǎn) ， 足 月 活 女 嬰 。,舉 例 ： 傳 統(tǒng) 診 斷 方 式,,如 ： 孕 39 周 ， 孕 1 產(chǎn) 1 ， LOA 順 產(chǎn) ， 胎 兒 臍 帶 扭 轉(zhuǎn) ， 足 月 活 女 嬰 。 如 ： 主 要 診 斷 ： 順 產(chǎn) 可 能 的 ICD-10主 要 編 碼 為 ： 080 （

49、單 胎 順 產(chǎn) ）如 ： 主 要 診 斷 ： 胎 兒 窘 迫 其 他 診 斷 ： 臍 帶 扭 轉(zhuǎn) 此 時 主 要 編 碼 為 ： 036.302（ 胎 兒 宮 內(nèi) 窘 迫 ） 。,,,不正確的診斷,正確的診斷,,臨 床 診 斷 ： 39周妊娠剖宮產(chǎn)G1P1 LOA 前 置 胎 盤 產(chǎn)后出血 失 血 性 休 克

50、 彌 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血 主 要 診 斷 ：產(chǎn)后出血（ 前 置 胎 盤 伴 出 血 編碼）其 它 診 斷 ：前 置 胎 盤 失 血 性 休 克 彌 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血 39周妊娠 剖 宮 產(chǎn) G1P1 LOA,產(chǎn) 科 的 主 要 診 斷 舉 例 ：,產(chǎn) 科 的 診 斷 常 有 多 個 ， 要 選 擇 突

51、出 疾 病 分 類 統(tǒng) 計 報 表 所 列 序 號 的 疾 病 。 當 產(chǎn) 科 患 者 進 行 了 某 種 操 作 ， 如 ： 剖 宮 產(chǎn) 、 產(chǎn) 鉗 分 娩 。 如 果 指 出 了 操 作 原 因 ， 則 要 以 操 作 的 指 征 為 主 要 編 碼 。 只 有 當 未 提 及 操 作 的 原 因 是 ， 操 作 才 作 為 主 要 編 碼 。,溫 馨 提 示,惡 性 腫 瘤 的 主 要 診 斷 選 擇 原 則,原 發(fā) 腫 瘤 轉(zhuǎn)

52、 移 ， 系 第 一 次 就 診 ， 選 擇 原 發(fā) 腫 瘤為 主 要 診 斷 臨 床 診 斷 ： 肺 癌 骨 轉(zhuǎn) 移 主 要 診 斷 ： 肺 惡 性 腫 瘤 次 要 診 斷 ： 骨 繼 發(fā) 性 惡 性 腫 瘤 原 發(fā) 性 腫 瘤 伴 轉(zhuǎn) 移，系 再 次 就 診，接 診 治 腫 瘤 的 性 質(zhì) 和 部 位 選 擇 主 要 診 斷 臨 床 診 斷 ： 肺 癌 骨 轉(zhuǎn) 移 ， 針 對 骨 轉(zhuǎn) 移 治 療 主 要 診

53、斷 ： 骨 繼 發(fā) 性 惡 性 腫 瘤 次 要 診 斷 ： 肺 惡 性 腫 瘤,惡 性 腫 瘤 采 用 放 療 或 化 療 的 方 法 治 療 ， 如 果 是 首 次 就 診 ， 選 原 發(fā) 腫 瘤 或 繼 發(fā) 腫 瘤 作 為 主 要 診 斷 。 惡 性 腫 瘤 己 切 除 或 己 做 其 他 治 療 ， 再 次 就 診 進 行 化 療 或 放 療 ， 選 擇 化 療 或 放 療 作 為 主 要 診 斷 。 惡 性 腫

54、瘤 己 切 除 ， 因 患 嚴 重 并 發(fā) 癥 再 次 就 診 ， 則 選 擇 此 并 發(fā) 癥 為 主 要 診 斷 化 療 或 放 療 患 者 在 治 療 期 間 死 亡 ， 選 腫 瘤 為 主 要 診 斷 。,惡 性 腫 瘤 的 主 要 診 斷 選 擇 原 則 ：,當 對 惡 性 腫 瘤 進 行 外 科 手 術 切 除 （ 包 括 原 發(fā) 部 位 或 繼 發(fā) 部 位 ） ， 并 做 術 前 、 后 放 療 或 化 療 時 ， 以 惡

55、 性 腫 瘤 為 主 要 診 斷 。 明 確 為 腫 瘤 ， 未 提 及 原 發(fā) 腫 瘤 部 位 的 ， 按 繼 發(fā) 腫 瘤 作 為 主 要 診 斷 。 即 使 患 者 做 了 放 療 或 化 療 ， 但 是 住 院 的 目 的 是 為 了 確 定 腫 瘤 范 圍 、 惡 性 程 度 、 或 為 了 進 行 某 些 操 作 （ 如 ： 穿 刺 活 檢 等 ） ， 主 要 診 斷 仍 選 擇 原 發(fā) （ 或 繼 發(fā) ） 部 位 的 惡

56、 性 腫 瘤 。,惡 性 腫 瘤 的 主 要 診 斷 選 擇 原 則 ：,當 病 人 是 第 一 次 入 院 ， 選 擇 肺 惡 性 腫 瘤 作 為 主 要 診 斷 ， 而 上 腔 靜 脈 綜 合 征 作 為 次 要 診 斷 ； 病 理 診 斷 ： 肺 腺 癌 當 肺 腺 癌 在 第 一 次 住 院 時 已 做 了 治 療 ， 現(xiàn) 在 出 現(xiàn) 縱 隔 淋 巴 轉(zhuǎn) 移 而 再 次 入 院 治 療 時 ， 則 選 擇 縱 隔 繼 發(fā) 性

57、淋 巴 轉(zhuǎn) 移 瘤 作 為 主 要 診 斷 ， 而 上 腔 靜 脈 綜 合 征 、 肺 惡 性 腫 瘤 作 為 次 要 診 斷 ； 當 病 人 出 現(xiàn) 上 腔 靜 脈 綜 合 征 的 癥 狀 而 需 入 院 手 術 治 療 時 ， 則 選 擇 上 腔 靜 脈 綜 合 征 作 為 主 要 診 斷,舉 例 ： 肺 腺 癌 伴 縱 隔 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 、 上 腔 靜 脈 綜 合 征,例 如

58、 ： 股 骨 干 骨 折 術 后 a . 股 骨 干 骨 折 ； b . 取 內(nèi) 固 定 物 ； c . 肢 骨 內(nèi) 固 定 裝 置 機 械 性 并 發(fā) 癥 d . 手 術 后 恢 復 期 e . 術 后 的 常 規(guī) 復 查 例 如 ： 乳 腺 癌 術 后,術 后 再 入

59、 院 病 例 的 診 斷 ： 應 避 免 寫 為 "xxx 術 后 ” ， 要 寫 出 住 院 的 目 的 。 所 有 的 是 "xxx 術 后 ” 不 能 作 為 主 要 診 斷 ， 可 做 其 他 診 斷 。,慢 性 與 急 性 選 急 性 傳 染 病 和 非 傳 染 病 選 傳 染 病 損 傷 和 中 毒 與 其 他 疾 病 的 選 損 傷 和 中 毒,當 基 本 情 況 （ 健 康 危 害 、 醫(yī) 療 精

60、 力 、 住 院 時 間 ） 相 似 時 ：,例 1 ： 臨 床 診 斷 ： 急 性 尿 潴 留 前 列 腺 增 生 主 要 診 斷 ： 前 列 腺 增 生 次 要 診 斷 ： 急 性 尿 潴 留,某 一 疾 病 發(fā) 展 過 程 中 ， 一 系 列 診 斷 的 主 要 情 況 的 選 擇 ， 要 反 映 臨 床 診 治 的 疾 病 情 況 。,例 如 ： 可 卡 因 過 量 引 起 的 昏 迷 主

61、 要 診 斷 ： 可 卡 因 中 毒 （ T40.501 ） 其 它 診 斷 ： 昏 迷 （ R40.201 ） 可 卡 因 依 賴 綜 合 征 （ F14.201）,中 毒 ， 以 中 毒 診 斷 為 主 要 診 斷 ， 臨 床 表 現(xiàn) 為 其 它 診 斷 。如 果 有 藥 物 濫 用 或 藥 物 依 賴 的 診 斷 ， 應 寫 入 其 它 診 斷 。,例 如 ： 一 氧 化

62、 碳 中 毒 、 手腕 軟 組 織 損 傷 ， 選 ：一 氧 化 碳 中 毒,損 傷 和 中 毒 性 疾 病 ， 若 有 二 種 或 二 種 以 上 的 外 部 原 因 時 ， 選 擇 致 傷 或 中 毒 最 嚴 重 的 外 部 原 因 為 主 要 診 斷,例 如 ： 主 要 診 斷 ： 腦 血 管 意 外 其 他 診 斷 ： 糖 尿 病

63、 高 血 壓 腦 出 血 選 擇 ： 腦 出 血,首 選 能 更 清 楚 地 表 明 疾 病 性 質(zhì) 和 部 位 的 診 斷,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷,例 如 ： 主 要 診 斷 ： 白 內(nèi) 障 葡 萄 球 菌 性 腦 膜 炎

64、 腦 血 管 病 （ 涉 及 轉(zhuǎn) 科 ） 選 擇 ： 葡 萄 球 菌 性 腦 膜 炎,幾 個 獨 立 的 疾 病 診 斷 被 同 時 列 于 主 要 診 斷 欄 中 ， 而 病 案 記 錄 中 指 出 其 中 之 一 為 病 人 接 受 治 療 的 主 要 疾 病 ， 選 擇 這 個 疾 病 為 主 要 診 斷 。,例 如 ： 膽 囊 結(jié) 石 伴 慢 性

65、 膽 囊 炎 ， 準 備 行 腹 腔 鏡 下 膽 囊 切 除 術 ， 患 者 家 屬 決 定 暫 不 接 受 手 術 ， 出 院 時 仍 應 考 慮 膽 囊 結(jié) 石 伴 慢 性 膽 囊 炎 做 為 主 要 診 斷 ， 另 在 其 它 診 斷 寫 明 因 病 人 家 屬 決 定 而未 進 行 操 作 。 （ 如 果 醫(yī) 師 首 頁 未 填 ， 編 碼 員 應 翻 閱 病 歷 查 找未 做 手 術 原 因 ， 并 編 碼 Z53）,由 于

66、 發(fā) 生 意 外 情 況 （ 非 并 發(fā)癥 ） ， 即 使 原 計 劃 未 執(zhí) 行 ， 仍 選 擇 造 成 患 者 入 院 的 情 況 仍 然 做 為 主 要 診 斷,例 如 ： 主 要 診 斷 ： 血 尿 其 他 診 斷 ：下 肢 靜 脈 曲 張 膀 胱 移 行 性 乳 頭 狀瘤 選 擇 ：膀 胱 移 行

67、性 乳 頭 狀瘤,如 果 這 個 癥 狀 或 體 征 可 分 類 到 第 十 八 章 或 二 十 一 章 ， 而 且 是 接 受 治 療 的 其 他 診 斷 所 表 現(xiàn) 的 體 征 、 癥 狀 或 問 題 ， 那 么 要 選 擇 后 者 為 主 要 診 斷 。,例 如：診 斷 ： 充 血 性 心 臟 病 慢 性 足 部 潰 歷 慢 性 氣 道 阻 塞 糖 尿 病,少 數(shù) 情 況 下 ， 通 過 住 院 診 斷 、 病 情 檢

68、查 、 和 / 或 提 供 的 治 療 ， 確定 的 2 個 或 2 個 以 上 診 斷 同 樣 符 合 主 要 診 斷 標 準 ， 其 它 的 編 碼 指 南無 法 提 供 參 考 時 ， 任 何 一 個 均 可 做 為 主 要 診 斷 。,操 作 ： 潰 揚 清 瘡 術 潰 瘍 每 天 大 換 藥,醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷,例 如 ： 膽 囊 息 肉 ？ 膽 囊 肉 芽 腫 ？ 膽 囊 惡 性 腫 瘤 ？,極 少 情