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文檔簡(jiǎn)介
1、中 醫(yī) 住 院 病 案 首 頁(yè),部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 三臺(tái)縣中醫(yī)骨科醫(yī)院鄧先堂,,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱,并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,三、增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”,方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息。 四、增加了“入院途徑”。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目
2、修訂說(shuō)明,五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門(急)診診斷(中醫(yī)診斷)“疾病編碼”。七、增加了門(急)診診斷(西醫(yī)診斷)“疾病編碼”。八、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,九、增加了“實(shí)施臨床路徑”。十、增加了“使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑”。十一、增加了“使用中醫(yī)診療設(shè)備”。十二、增加了“使用中醫(yī)診療技術(shù)”。十三、增加了“辨證施護(hù)”。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,十四、調(diào)整“出
3、院診斷”表格,將出院診斷分為“中醫(yī)出院診斷”和“西醫(yī)出院診斷”兩列填寫;充分利用有限的版面,增加“其他診斷”的填寫空間;刪除了表格中“出院情況”欄目,修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目;“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,十五、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十六、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。十七、增加了“病理診斷”的填寫空間,增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際,適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)
4、目。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,十八、“藥物過(guò)敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)。十九、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。二十、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”,并提前至第一頁(yè)。二十一、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè),并對(duì)填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,二十二、將“主(副主)任醫(yī)師”修訂為“主任(副主任)醫(yī)師”,刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。二十三、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目,以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)
5、示范工程的需要。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,二十四、對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂,并在順序上進(jìn)行了調(diào)整,“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”;增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目;對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,二十五、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。二十六、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。二十七、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。,住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明,二十八、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”
6、、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。二十九、對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),便于統(tǒng)計(jì)分析。,填寫說(shuō)明,一、基本要求(一)凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目,未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的,仍按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知》(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號(hào))執(zhí)行。,,(二)簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。,,(三)凡欄目中有“□
7、”的,應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫內(nèi)容的,填寫“-”。如:聯(lián)系人沒(méi)有電話,在電話處填寫“-”。,,(四)疾病編碼:指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前中醫(yī)診斷按照《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657—1995)編碼執(zhí)行,西醫(yī)診斷按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。,,(五)病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行業(yè)管理部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。,二、部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明,(一)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療
8、所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫,代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。(醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱和組織機(jī)構(gòu)代碼已印制),,(二)醫(yī)療付費(fèi)方式分為:1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療;4.貧困救助;5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);6.全公費(fèi);7.全自費(fèi);8.其他社會(huì)保險(xiǎn);9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)
9、填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。(附在第二頁(yè)末),,(三)健康卡號(hào):在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼,尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫。,,(四)“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。,,(五)病案號(hào):指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上,同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。,,(六)年齡:指患者的實(shí)足年
10、齡,為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的,以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫;年齡不足1周歲的,按照實(shí)足年齡的月齡填寫,以分?jǐn)?shù)形式表示:分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡,分?jǐn)?shù)部分分母為30,分子為不足1個(gè)月的天數(shù),如“2 月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。,,(七)從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”;新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒
11、出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量,要求精確到10克;新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量,要求精確到10克。,,(八)出生地:指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。,,(九)籍貫:指患者祖居地或原籍。,,(十)身份證號(hào):除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外,住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。,,(十一)職業(yè):按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》(GB/T2261.4)要求填寫,共13種職業(yè):11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、
12、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退(離)休人員、90.其他。根據(jù)患者情況,填寫職業(yè)名稱,如:職員。,,(十二)婚姻:指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)??煞譃椋?.未婚;2.已婚;3.喪偶;4.離婚;9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。,,(十三)現(xiàn)住址:指患者來(lái)院前近期的常住地址。,,(十四)戶口地址:指患者戶籍登記所在地址
13、,按戶口所在地填寫。,,(十五)工作單位及地址:指患者在就診前的工作單位及地址。,,(十六)聯(lián)系人“關(guān)系”:指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系,參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T4761)填寫:1.配偶,2.子,3.女,4.孫子、孫女或外孫子、外孫女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫,如:孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員,統(tǒng)一使用“其他”,并可附加說(shuō)明,如:同事。,,(十七)入院途徑:
14、指患者收治入院治療的來(lái)源,經(jīng)由本院急診、門診診療后入院,或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院,或其他途徑入院。,,(十八)治療類別:指對(duì)該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。,,1.中醫(yī):是指針對(duì)病人的主病主證,主要以中藥(或民族藥)各種劑型、各種途徑進(jìn)行治療和/或以中醫(yī)(或民族醫(yī))非藥物療法進(jìn)行治療的方法。(注:選中醫(yī)治療時(shí),需明確是采用中醫(yī)(1.1)或民族醫(yī)(1.2),不能填寫阿拉伯?dāng)?shù)字1),,2.中西醫(yī):是指針對(duì)主要疾病和主要癥狀體征,結(jié)合
15、運(yùn)用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法,以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進(jìn)行的治療。,,(十九)轉(zhuǎn)科科別:如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科,用“→”轉(zhuǎn)接表示。,,(二十)實(shí)際住院天數(shù):入院日與出院日只計(jì)算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,計(jì)住院天數(shù)為3天。,,(二十一)門(急)診診斷:指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷。,,(二十二)臨床路徑:應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)患者
16、選擇的臨床路徑實(shí)際情況在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。,,(二十三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑:醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定的中藥處方制劑。包括本院注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。,,(二十四)中醫(yī)診療設(shè)備:中醫(yī)診療設(shè)備(含民族醫(yī)診療設(shè)備)是指在診療活動(dòng)中,在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品(包括所需軟件)。具體品種可以參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)
17、診療設(shè)備評(píng)估選型推薦品目。,,(二十五)中醫(yī)診療技術(shù):中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的,以簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的,能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的臨床實(shí)用技術(shù)。,,(二十六)辨證施護(hù):指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果,針對(duì)某種(類)疾病、癥狀(體征)在臨床護(hù)理中的突出問(wèn)題,采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。,,(二十七)出院診斷:指患者出院時(shí),臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷。,
18、,1.主病:指患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名。,,2.主證:指患者所患主病的主要證候。,,3.主要診斷:指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大,花費(fèi)醫(yī)療資源最多,住院時(shí)間最長(zhǎng)的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,,4.其他診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他西醫(yī)診斷,包括并發(fā)癥和合并癥。,,(二十八)入院病情:指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院
19、病情進(jìn)行比較,按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有,分為:1.有;2.臨床未確定;3.情況不明;4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況,在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。,,1.有:對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。,,2.臨床未確定:對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定,或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌
20、?”或“乳腺腫物”入院治療,因確少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,,3.情況不明:對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期,故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。,,4.無(wú):在住院期間新發(fā)生的,入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。,,(二十九)損傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原
21、因及引起中毒的物質(zhì),如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。,,(三十)病理診斷:指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷,包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào):填寫病理標(biāo)本編號(hào)。,,(三十一)藥物過(guò)敏:指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中,明確的藥物過(guò)敏史,并填寫引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物,如:青霉素。,,(三十二)死亡患者尸檢:指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn),以明確死亡原因。非死亡患
22、者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。,,(三十三)血型:指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳;6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料,本次住院也未進(jìn)行血型檢查,則按照“6.未查”填寫?!癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。,,(三十四)簽名。,,1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職
23、資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中,病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽,其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況,可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。,,2.責(zé)任護(hù)士:指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室,負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。,,3.編碼員:指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。,,4.質(zhì)控醫(yī)師:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。,,5.質(zhì)控護(hù)士:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。,,6.質(zhì)控日期:由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,,(三十五)手術(shù)及操作編碼:
24、目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。,,(三十六)手術(shù)級(jí)別:指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào))要求,建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級(jí),填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:,,1.一級(jí)手術(shù)(代碼為1):指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);,,2.二級(jí)手術(shù)(代碼為2):指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的
25、手術(shù);,,3.三級(jí)手術(shù)(代碼為3):指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);,,4.四級(jí)手術(shù)(代碼為4):指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。,,(三十七)手術(shù)及操作名稱:指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作,如介入操作)名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。,(三十八)切口愈合等級(jí),按以下要求填寫:,,,說(shuō)明:,1.0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù),如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。,
26、,2.愈合等級(jí)“其他”:指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間,切口未拆線或無(wú)需拆線,愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,,(三十九)麻醉方式:指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。,,(四十)離院方式:指患者本次住院出院的方式,填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。,離院方式主要包括:,1.醫(yī)囑離院(代碼為1):指患者本次治療結(jié)束后,按照醫(yī)囑要求出院,回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。,,2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)
27、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治,用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。,,3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù),用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。,,4.非醫(yī)囑離院(代碼為4):指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院,如:患者疾病需要住院治療,但患
28、者出于個(gè)人原因要求出院,此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定,屬于非醫(yī)囑離院。,,5.死亡(代碼為5)。指患者在住院期間死亡。,,6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。,,(四十一)是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃:指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃,則需要填寫目的,如:進(jìn)行二次手術(shù)。,,(四十二)顱腦損傷患者昏迷時(shí)間:指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì),按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì),間
29、斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。,,(四十三)住院費(fèi)用:總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和,凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的,住院病案首頁(yè)中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū),應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。,,住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型:,,1.綜合醫(yī)療服務(wù)類:各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。,,(1)一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi):包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診
30、費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。中醫(yī)辨證論治費(fèi)參照《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》新增和修訂項(xiàng)目(2007年)執(zhí)行。,,(2)一般治療操作費(fèi):包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。,,(3)護(hù)理費(fèi):患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。(4)其他費(fèi)用:病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。,,2.診斷類:用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用(1)病理診斷費(fèi):患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。(2)實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)
31、:患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。(3)影像學(xué)診斷費(fèi):患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振、B超、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。(4)臨床診斷項(xiàng)目費(fèi):臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。,,3.治療類:(1)非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi):臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素
32、進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用,如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。(2)手術(shù)治療費(fèi):臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。,,4.康復(fù)類:對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。,,5.中醫(yī)類(中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)):利用中醫(yī)或民族醫(yī)技術(shù)和方法進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。,,6.西藥類:包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。(1)西藥費(fèi):患者住院期間使用西藥
33、所產(chǎn)生的費(fèi)用。(2)抗菌藥物費(fèi)用:患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用,包含于“西藥費(fèi)”中。,,7.中藥類:包括中成藥和中草藥費(fèi)用。(1)中成藥費(fèi):患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi):患者住院期間使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑所產(chǎn)生的費(fèi)用,包含于“中成藥費(fèi)”中。(3)中草藥費(fèi):患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用,包括中藥飲片和中藥配方顆粒。,,8.血液和血液制品類:(1)血費(fèi):患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)
34、用,包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。(2)白蛋白類制品費(fèi):患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。(3)球蛋白類制品費(fèi):患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。(4)凝血因子類制品費(fèi):患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。(5)細(xì)胞因子類制品費(fèi):患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。,,9.耗材類:當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)
35、行分類?!霸\斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”;除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目(包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”)中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”;“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。,,(1)檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi):患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。(2)治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi):患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用
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